类风湿性关节炎的达标-中华民国风湿病医学会.ppt

類風濕性關節炎的類風濕性關節炎的“達標達標”治療治療中華民國風濕病醫學會中華民國風濕病醫學會T2TT2T SteeringSteering CommitteeCommittee 蔡嘉哲蔡嘉哲 羅淑芬羅淑芬 張德明張德明 蔡文展蔡文展 陳得源陳得源 Treat-to-Target(T2T)類風濕性關節炎的達標治療，其重點在於藉著 訂定治療的目標以及發展治療的策略，希望能 早期達到治療的目標，而且要繼續維持，以 避免骨骼破壞和失能。目前，許多國家都在推動類風濕性關節炎T2TT2T (Treat-to-Target)(Treat-to-Target)的概念，T2T也就是達標治療。2ConditionCharacteristicsTreatment TargetDiabetes Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death.7%HbA1cHypertension Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death.BP:140/90(135/80 for diabetes patients)(LDL)-cholesterol target of 70mg/dL to decrease incidence of cardiac events Rheumatoid Arthritis Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death.Remission Low disease activity Treat to Target治療目標治療目標糖尿病糖尿病 :HbA1c 10 關節(至少要有1個小關節)5分B.血清學(至少要有一項檢查結果)RF和ACPA檢查都是正常值0分 RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值，但數值低於正常值的3倍 2分 RF或ACPA兩項中有至少一項高於正常值，且數值高於正常值的3倍 3分C.急性發炎指標(至少要有一項檢查結果)CRP 和 ESR 正常0分 CRP 或 ESR 高於正常值1分D.症狀出現多久了 少於六週0分 多於六週 1分新舊診斷標準的差異新舊診斷標準的差異新的診斷標準強調早期診斷。不需要有 6個星期的等待。(提早診斷)不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。(提早診斷)更強調小關節的症狀。加入ACPA檢查做為參考依據。(某些病人的RF檢查數值不高)類風濕性關節炎的治療目標類風濕性關節炎的治療目標緩解（緩解（remission）關節沒有發炎症狀與徵候。低度疾病活動度低度疾病活動度(LDL=low disease activity)對長期疾病而言，如果很難達到緩解，可將治療目標設定為低度疾病活動度。類風濕性關節炎的疾病活動度緩解低度疾病活動度中度疾病活動度重度疾病活動度如何評量疾病活動度？臨床上可以使用綜合性的評量工具（如DAS-28、SDAI、CDAI等）來評估類風濕性關節炎疾病活動度。目前中央健康保險局要求在申請使用生物製劑時，必需檢附DAS-28指數。因此，大多數的醫師在門診時選擇的評估工具均為DAS-28。什麼是什麼是DAS-28?DAS-28?DAS-28 是根據對下列28個關節所做的評估:10個手指的掌指關節 10個手指的近端指間關節 兩側腕關節 兩側肘關節 兩側肩關節 兩側膝關節什麼是DAS-28?DAS-28?DAS-28評估下列四項指標TJC28:28個關節中有壓痛之關節數目個關節中有壓痛之關節數目SJC28:28 個關節中有腫脹之關節數目個關節中有腫脹之關節數目ESR:紅血球沉降速率紅血球沉降速率GH(general health):整體健康狀態評估整體健康狀態評估 (病人在病人在100 mm圖像模擬量尺上評估自己的整體健康狀態圖像模擬量尺上評估自己的整體健康狀態)什麼是DAS-28?DAS-28?上述四項項指標，分別經過 開根號（壓痛之關節數目）開根號（腫脹之關節數目）或取自然對數（ESR）GH直接以 mm值計算再乘以各自的權重積分(TJC:0.56,SJC:0.28,ESR:0.7,GH:0.014)再將四者相加，所得到的指數，即為DAS-28得分。DAS-28DAS-28計算公式 DAS28=0.56 (TJC28)+0.28 (SJC28)+0.70 Ln(ESR)+0.014(GH)DAS-28DAS-28如何定義疾病活動度？DAS-28分數所代表的類風濕性關節炎疾病活動度:5.1：高度疾病活動度3.2 5.1：中度疾病活動度 2.6 3.2：低度疾病活動度 2.6：緩解DAS-28DAS-28如何定義疾病活動度？如何定義疾病活動度？活動度活動度 緩解緩解 低低 中中 高高DAS28 5.1 5.1：高度疾病活動度3.2 5.1：中度疾病活動度 2.6 3.2：低度疾病活動度 2.6：緩解DAS-28練習計算實例 DAS28=0.56x(14)(壓痛關節數目)+0.28x(10)(腫脹關節數目)+0.70 xLn(55)(ESR)+0.014x(85)(GH)=6.992.63.25.1緩解緩解低度低度中度中度高度高度關節疾病活動度關節疾病活動度DAS28分數分數 Tender joint count(TJC):壓痛關節數 Swollen joint count(SJC):腫脹關節數 ESR:紅血球沉降速率 Patient General Health(GH):整體健康狀態評估練習練習:王先生,五十歲男性,RA病史多年,目前右側有5個關節腫脹,6個關節疼痛;左側有5個關節腫脹,8個關節疼痛;最近的ESR值為55;自體健康狀態評估為85分,請計算目前王先生的DAS28為?治療目標治療目標糖尿病糖尿病:7%HbA1c 高血壓高血壓:血壓140/90(糖尿病病人135/80),低密度膽固醇(LDL):70mg/dL 以降低發生心臟疾病類風濕關節炎類風濕關節炎:疾病緩解(Remission)低度疾病活動度(low disease activities)類風濕性關節炎的達標治療（類風濕性關節炎的達標治療（T2TT2T）有具體的建議嗎）有具體的建議嗎？這些建議的根據是什麼？這些建議的根據是什麼？T2TT2T對類風濕性關節炎治療的結果有幫助嗎？對類風濕性關節炎治療的結果有幫助嗎？類風濕性關節炎的達標治療（T2T）是由20多位國際專家 組成特別小組，根據系統性復閱醫學文獻以及專家的意見，先對治療類風濕性關節炎的達標治療擬出建議。這些建議最後經過來自世界各地超過60位的專家討論、修改、以及投票後，擬定了T2TT2T的的4 4項準則及項準則及1010項建議項建議。T2T的建議是希望風濕科醫師、其他健康照護專業人員、以及病人能夠瞭解，類風濕性關節炎治療的進步，已經 可以達到理想的治療目標，以及如何成功達標的治療策略。T2TT2TChairman J.Smolen(Austria)Steering committee D.Aletaha(Austria),B.Haraoui(Canada),E.Keystone(Canada),B.Combe(France),M.Dougados(France),G.Burmester(Germany),J.Kalden(Germany),D.Boumpas(Greece),M.Cutolo(Italy),C.Montecucco(Italy),T.Kvien(Norway),J.Gomez-Reino(Spain),E.Martin-Mola(Spain),J.W.J.Bijlsma(The Netherlands),F.Breedveld(The Netherlands),M.de Wit(The Netherlands),D.Van der Heijde(The Netherlands),P.Emery(UK),I.MacInnes(UK),A.Gibofsky(USA)Research Fellow M.Schoels(Austria)T2T 4項準則項準則A.治療類風濕關節炎必須依據病人與風濕免疫科醫師共同的決定B.治療類風濕關節炎主要目標是要透過控制症狀,預防關節破壞,使生活功能正常化以及社交的參與，達到最長期健康的生活品質C.消除發炎是達到目標最重要的方式D.藉著評估關節疾病活動度以及調整治療方法，以達最佳類風濕性關節炎的治療效果JS Smolen et al.Ann Rheum Dis,Jan 2010.T2T 10項建議項建議1.治療類風濕性關節炎的主要目標，應該要達到臨床緩解的狀態。治療類風濕性關節炎的主要目標，應該要達到臨床緩解的狀態。2.臨床緩解的定義為：沒有發炎性疾病活動性的臨床症狀與症候。臨床緩解的定義為：沒有發炎性疾病活動性的臨床症狀與症候。3.雖然緩解應該是一個清楚的目標，但是根據現有的證據顯示，低雖然緩解應該是一個清楚的目標，但是根據現有的證據顯示，低度疾病活動性或許也是另一個可以接受的治療目標，特別是對於度疾病活動性或許也是另一個可以接受的治療目標，特別是對於已經確定的、長期的疾病。已經確定的、長期的疾病。4.在達到理想的治療目標之前，應該在達到理想的治療目標之前，應該(可考慮可考慮)至少每至少每3個月調整治療個月調整治療藥物。藥物。5.疾病活動性應該定期評量並紀錄。針對高度及中度疾病活動性的疾病活動性應該定期評量並紀錄。針對高度及中度疾病活動性的病患，可能需要每個月一次。針對持續維持在低度疾病活動性或病患，可能需要每個月一次。針對持續維持在低度疾病活動性或持續維持緩解的病患，則可減低頻率持續維持緩解的病患，則可減低頻率(例如每例如每3至至6個月一次個月一次)。JS Smolen et al.Ann Rheum Dis,Jan 2010.T2T 10項建議項建議6.在日常的臨床診療上，需要使用已確認信度的綜合疾病活動在日常的臨床診療上，需要使用已確認信度的綜合疾病活動性評量工具（其中包括關節評估），來導引治療的決定。性評量工具（其中包括關節評估），來導引治療的決定。7.在做臨床決定時，除了評量綜合疾病活動性指標外，也應將在做臨床決定時，除了評量綜合疾病活動性指標外，也應將結構變化以及功能障礙列入考慮。結構變化以及功能障礙列入考慮。8.在疾病後續的病程裡，應該一直維持理想的治療目標。在疾病後續的病程裡，應該一直維持理想的治療目標。9.選用綜合疾病活動性評量工具以及設定治療的目標值，應同選用綜合疾病活動性評量工具以及設定治療的目標值，應同時將併存疾病、病患因素以及藥物相關風險納入考量。時將併存疾病、病患因素以及藥物相關風險納入考量。10.病患應該被適當地告知治療目標，以及在風濕科醫師督導下，病患應該被適當地告知治療目標，以及在風濕科醫師督導下，計畫如何去達成治療目標的策略。計畫如何去達成治療目標的策略。JS Smolen et al.Ann Rheum Dis,Jan 2010.建議一：治療類風濕性關節炎的主要目標，應該要達到臨床緩解的狀態 緩解是所有類風濕性關節炎病人夢寐以求的重要目標。在相當比例的病人，特別是早期類風濕性關節炎的病人，緩解是可以達到的。建議二：臨床緩解的定義為：沒有發炎性疾病活動性的臨床症狀與症候臨床上還殘存著發炎活性是不能接受的。關節腫脹和C-反應蛋白(CRP)與關節破壞的進行有關，但單獨的關節壓痛或疼痛則與之無關。建議三：雖然緩解應該是一個清楚的目標，但是根據現有的證據顯示，低度疾病活動性或許也是另一個可以接受的治療目標，特別是對於已經確定的、長期的疾病。在長期的疾病，低度疾病活動度(LDA)可能是能夠達到的最好狀態。低度疾病活動度(LDA)應該是至少要達到的目標(在緩解之外，可以接受的替代目標)。建議四：在達到理想的治療目標之前，應該(可考慮)至少每3個月調整治療藥物。如果在開始治療後三個月內無法達到低度疾病活動度，應該調整治療：調整目前使用藥物的劑量可能需要考慮改變藥物。建議五：疾病活動性應該定期評量並紀錄。針對高度及中度疾病活動性的病患，可能需要每個月一次。針對持續維持在低度疾病活動性或持續維持緩解的病患，則可減低頻率(例如每3至6個月一次)。在重度及中度疾病活動度經常評估疾病狀態且根據評估結果調整治療。如果已經達到緩解，且持續維持在緩解狀態評估的頻率可以減少。建議六：在日常的臨床診療上，需要使用已確認信度的綜合疾病活動性評量工具（其中包括關節評估），來導引治療的決定。綜合指數可以捕捉不同病人、甚至同一病人在不同時間，其關節炎的不同表現。這些評量工具都應該包含關節的評估，例如DAS，DAS-28，SDAI，CDAI或其他（臨床醫師可以自行選擇評量工具）建議七：在做臨床決定時，除了評量綜合疾病活動性指標外，也應將結構變化以及功能障礙列入考慮。在類風濕性關節炎，功能障礙和關節破壞都受到疾病活動度的影響。關節X光應該每年檢查(最後也可能包括關節核磁共振或超音波檢查)。儘管已經達到設定的治療目標（例如低度疾病活動度），但如果關節破壞繼續進行，則可能需要加強治療。建議八：在疾病後續的病程裡，應該一直維持理想的治療目標。持續維持緩解狀態是非常重要的。對於減少傳統疾病緩解藥物或生物製劑（減少劑量或增加間隔）必需非常小心，遑論決定停藥時更要謹慎。建議九：選用綜合疾病活動度評量工具以及設定治療的目標值，應同時將併存疾病、病患因素以及藥物相關風險納入考量。DAS,DAS-28,SDAI,CDAI所包含的個別測量項目，可能受到合併症或病人其他因素的影響。在有合併症的患者(如慢性感染，腎或肝功能障礙，慢性充血性心臟衰竭，纖維肌痛症等)，或併用其他藥物的患者，治療目標或許需要稍微調降。建議十：病患應該被適當地告知治療目標，以及在風濕科醫師督導下，計畫如何去達成治療目標的策略。最重要的應該與病患討論：選定治療目標的原因治療方法治療計畫風濕科醫師的角色：與病人一起訂定目標導引治療策略的選擇隨著時間追蹤病人要如何實現類風濕性關節炎的達標治療呢？結語 類風濕性關節炎過去診斷與治療方式不多，且病人往往尋求另類療法，而延誤治療時機。然而目前因醫療科技的進步，類風濕性關節炎的治療已經 有很大的突破，使用生物製劑標靶治療為類風濕性關節炎的 病人帶來了福音，病人的預後越來越好，緩解已經是一個 可以達成的目標，而且最好維持持續的緩解。我們期待類風濕性關節炎病人都能夠在黃金關鍵期及早診斷，及早治療，而且治療達標，持續達標治療達標，持續達標。不但病人能夠生活得更健康快樂，也為社會創造最好的生產力，達到病人、醫生與政府三贏，共同迎接光明的未來。TREAT TO TARGET