2018年老年人健康管理要点及要求.ppt

老年人健康管理要点及要求老年人健康管理要点及要求1主要内容主要内容老年人健康管理服务内容老年人健康管理服务内容01老年人健康管理考核要求老年人健康管理考核要求02老年人健康管理主要问题老年人健康管理主要问题032老年人健康管理服务内容老年人健康管理服务内容3服务对象服务对象辖区内辖区内6565岁及以上岁及以上常常住住居居民民:居居住住半半年年以以上上的的户户籍籍及及非非户籍居民户籍居民 465岁以上老年人比例岁以上老年人比例20002000年人口普查：年人口普查：全国全国-7.09%-7.09%；湖北省；湖北省-6.31%-6.31%20102010年人口普查：年人口普查：全国全国-8.87%-8.87%；湖北省；湖北省-9.09%-9.09%建议：每年制订管理计划应以最近的统计年建议：每年制订管理计划应以最近的统计年鉴为准。鉴为准。5服务内容服务内容 每每年年为为老老年年人人提提供供1 1次次健健康康管管理理服服务务，包括：包括：生活方式和健康状况评估生活方式和健康状况评估体格检查体格检查辅助检查辅助检查健康指导健康指导6一、生活方式和健康状况评估一、生活方式和健康状况评估通通过过问问诊诊及及老老年年人人健健康康状状态态自自评评了了解解其其基基本本健健康康状状况况、体体育育锻锻炼炼、饮饮食食、吸吸烟烟、饮饮酒酒、慢慢性性疾疾病病常常见见症症状状、既既往往所所患患疾疾病病、治治疗疗及及目前用药和目前用药和生活自理能力生活自理能力等情况。等情况。7老年人健老年人健康状态自康状态自我评估我评估*1 1满意满意 2 2基本满意基本满意 3 3说不清楚说不清楚 4 4不太满意不太满意 5 5不满意不满意老年人生老年人生活自理能活自理能力自我评力自我评估估*1 1 可自理（可自理（0 03 3分）分）2 2 轻度轻度依赖（依赖（4 48 8分）分）3 3 中度依赖（中度依赖（9 91818分分)4)4 不能自理（不能自理（1919分）分）老年人健康状态自我评估：老年人健康状态自我评估：询问老年人对自己健康状况的评估询问老年人对自己健康状况的评估老年人生活自理能力评估：老年人生活自理能力评估：6565岁及以上老年人需填写此项岁及以上老年人需填写此项 ，详，详见见老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 （见规范（见规范5454页）页）21生活自理能力评估生活自理能力评估在在2-42-4的需要在健的需要在健康评价中指出康评价中指出8老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表根据表中根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；分者为可自理；48分者为轻度依赖；分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；分者为中度依赖；19分者为不能自理。分者为不能自理。（见规范（见规范54页）页）要求有纸质表要求有纸质表单，并有老年单，并有老年人姓名和评估人姓名和评估日期。日期。9填表说明填表说明老老年年人人认认知知功功能能粗粗筛筛方方法法：告告诉诉被被检检查查者者“我我将将要要说说三三件件物物品品的的名名称称（如如铅铅笔笔、卡卡车车、书书），请请您您立立刻刻重重复复”。过过1 1分分钟钟后后请请其其再再次次重重复复。如如被被检检查查者者无无法法立立即即重重复复或或1 1分分钟钟后后无无法法完完整整回回忆忆三三件件物物品品名名称称为为粗粗筛筛阳阳性性，需需进进一一步步行行“简简易易智智力力状状态态检检查查量量表表”检查。检查。老老年年人人情情感感状状态态粗粗筛筛方方法法：询询问问被被检检查查者者“你你经经常常感感到到伤伤心心或或抑抑郁郁吗吗”或或“你你的的情情绪绪怎怎么么样样”。如如回回答答“是是”或或“我我想想不不是是十十分分好好”，为粗筛阳性，需进一步行，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表老年抑郁量表”检查。检查。10二、体格检查二、体格检查 包包括括体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压、身身高高、体体重重、腰腰围围、皮皮肤肤、浅浅表表淋淋巴巴结结、心心脏脏、肺肺部部、腹腹部部等等常常规规体体格格检检查查，并并对对口口腔腔、视视力力、听听力力和和运运动功能等进行粗测判断。动功能等进行粗测判断。不要忽视体格检查的重要性不要忽视体格检查的重要性 11视视力力：填填写写采采用用对对数数视视力力表表测测量量后后的的具具体体数数值值（五五分分记记录录），对对佩佩戴戴眼眼镜镜者者，可可戴戴其其平平时时所所用用眼眼镜镜测测量量矫矫正视力。正视力。听听力力：在在被被检检查查者者耳耳旁旁轻轻声声耳耳语语“你你叫叫什什么么姓姓名名”（注注意意检检查查时时检检查查者者的的脸脸应应在在被被检检查查者者视视线线之之外外），判断被检查者听力状况。判断被检查者听力状况。运运动动功功能能：请请被被检检查查者者完完成成以以下下动动作作：“两两手手触触枕枕后后部部”、“捡捡起起这这支支笔笔”、“从从椅椅子子上上站站起起，走走几几步步，转身，坐下。转身，坐下。”判断被检查者运动功能。判断被检查者运动功能。只要不是完全顺利完只要不是完全顺利完成建议都选成建议都选2 2填表说明填表说明12查体查体 如如有有异异常常请请在在横横线线上上具具体体说说明明，如如可可触触及及的的淋淋巴巴结结部部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。注意红色横注意红色横线，新规范线，新规范PDF版漏掉版漏掉了。了。填表说明填表说明13三、辅助检查三、辅助检查包包括括血血常常规规、尿尿常常规规、肝肝功功能能（血血清清谷谷草草转转氨氨酶酶、血血清清谷谷丙丙转转氨氨酶酶和和总总胆胆红红素素）、肾肾功功能能（血血清清肌肌酐酐和和血血尿尿素素）、空空腹腹血血糖糖、血血脂脂（总总胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯酯、低低密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇、高高密密度度脂脂蛋蛋白白胆胆固固醇醇）、心心电电图图和和腹腹部部B B超超（肝肝胆胰脾）胆胰脾）检测。检测。14老年人健康管理的免费体检项目老年人健康管理的免费体检项目血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/LB 超*腹部B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 其 他*15尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“”，阳性根据检查结果填写“”、“”、“”或“”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。填表说明填表说明16健康体检的组织健康体检的组织-前期准备前期准备方式选择乡镇/社区团队携带体检设备下村集中做体检，所有的体检项目现场完成。乡镇/社区团队下村，只携带易搬运的小型体检设备，需大型生化仪器检测的把血样带回检测。通知老年人到乡镇/社区参加体检：城区；平原县时间选择如果是集中体检，建议选择在5-6月或9-10月，气温适中。17健康体检的组织健康体检的组织体检实施体检实施登记审核登记审核身高体重身高体重血压脉搏血压脉搏五官科五官科内外科内外科心电图心电图收表处收表处B B超超采血采血留尿留尿18检测结果与体检表一一对应，并检测结果与体检表一一对应，并粘贴报告单。粘贴报告单。血常规；尿常规；生化检查（肝、肾功能、血脂、空腹血常规；尿常规；生化检查（肝、肾功能、血脂、空腹血糖）；心电图（姓名、体检日期、结果和医生签名）；血糖）；心电图（姓名、体检日期、结果和医生签名）；B B超（手写或打印，诊断结果并医生签名）超（手写或打印，诊断结果并医生签名）反馈体检结果反馈体检结果给居民，并进行指导。给居民，并进行指导。有反馈结果记录单有反馈结果记录单/表。表。整理体检表，整理体检表，录入电子档案录入电子档案并分析相关结果。并分析相关结果。保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。保证电子档案体检结果与化验单结果一致性。健康体检的组织健康体检的组织总结评估总结评估19现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。20健康评价健康评价健康评价：包括对疾病的评价和检查发现的异常结果。新发疾病。从上次建档或体检到本次体检中，发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，均应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意。出现新的并发症或原有并发症加重等，记录应与同时进行随访所填写的随访表内容一致。21健康评价健康评价生活能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理”情感筛查有异常结果体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖、中心型/腹型肥胖以及查体异常等。辅助检查发现有临床意义的异常结果。可填写具体检查项目“偏高、偏低、异常”。异常结果需告知本人，请临床医生解释结果。22健康指导健康指导健康指导既往在管的慢性病患者继续纳入管理。新发现的确诊的慢性病患者需纳入管理。体检首次发现血压高/血糖高，应建议复查，因尚未确诊，不应纳入管理。体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或建议转诊。23危险因素控制危险因素控制危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心型/腹型肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议。BMI24，应指导“减体重”，其“目标”是根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重，也不是减少的公斤数。吸烟者需指导“戒烟”凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”凡是不是每天锻炼者（特殊情况除外），应指导“锻炼”不良饮酒应指导“健康饮酒”预防接种指导视具体情况中心型/腹型肥胖应在“其他”项内，指导“减腰围”24四、健康指导四、健康指导 告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。25服务要求服务要求（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。如：相关检验设备（血细胞分析仪、生化分析仪、心电图、B超等）（二）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。26服务要求服务要求（三）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案。具体内容详见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导27老年人健康管理考核要求老年人健康管理考核要求28工作指标工作指标-新规范新规范改“考核指标”为“工作指标”删除健康体检表完整率指标，不再单设，融入到老年人健康管理率指标中。老年人健康管理率年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。292016年度国考指标要求老年人健康管理率：65%，低于40%不得分。老年人健康体检表完整率：70%2017年度指标要求有待进一步明确30313233老年人健康管理主要问题老年人健康管理主要问题34考核中发现的主要问题考核中发现的主要问题体体格格检检查查不不规规范范。如如身身高高体体重重腰腰围围未未查查；老老年年人人的的视视力、口腔、运动功能不符合实际情况。力、口腔、运动功能不符合实际情况。生生活活方方式式问问询询不不清清。吸吸烟烟、饮饮酒酒、锻锻炼炼填填写写结结果果不不符符合实际情况。合实际情况。辅辅助助检检查查未未做做全全或或不不规规范范。未未做做尿尿常常规规；该该空空腹腹未未空空腹腹、手手工工做做的的生生化化检检查查，导导致致体体检检结结果果无无法法评评价价；心心电电图图、B超超结结果果不不规规范范；空空腹腹血血糖糖必必须须与与肝肝肾肾功功能能、血血脂脂等等生生化化检检查查结结果果一一同同做做（结结果果应应在在一一张张化化验验单单上上）。35体体检检表表不不规规范范的的问问题题。表表单单不不符符合合国国家家服服务务规规范范要要求求；“现现存存主主要要健健康康问问题题、健健康康评评价价、健健康康指指导导、危险因素控制危险因素控制”填写不规范。填写不规范。体体检检结结果果未未及及时时反反馈馈。建建议议要要有有反反馈馈情情况况记记录录表表（居民签字或按手印）。（居民签字或按手印）。考核中发现的主要问题考核中发现的主要问题36老年人健康管理工作中的问题老年人健康管理工作中的问题政策宣传不到位政策宣传不到位 反反映映在在电电话话随随访访时时居居民民没没听听说说过过基基本本公公共共卫卫生生服服务务，或或者者只只知知道道给给自自己己做做了了体体检检，说说不不清清楚楚体体检项目。检项目。管理资料不完整管理资料不完整 包包括括辖辖区区老老年年人人口口的的基基础础资资料料（住住址址和和联联系系方方式式），已已完完成成体体检检的的老老年年人人汇汇总总表表，体体检检结结果果记记录表，体检结果反馈情况记录表等。录表，体检结果反馈情况记录表等。37健康管理服务不到位健康管理服务不到位 由由于于宣宣传传不不到到位位，有有些些老老年年人人未未参参加加体体检检；档档案案中中健健康康体体检检表表填填写写不不完完整整、不不规规范范；辅辅助助检检查查项项目目不全、不规范，存档资料不规范。不全、不规范，存档资料不规范。老年人健康管理的一些特殊项目未完成老年人健康管理的一些特殊项目未完成 老老年年人人健健康康状状态态自自我我评评估估、老老年年人人生生活活自自理理能能力力评估评估38组织得力组织得力准备充分准备充分项目齐全项目齐全管理规范管理规范小小 结结39THANKS40