腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考ppt.pptx

腹腔脏器损伤自体输血的应用与思腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考考输血技术得曙光输血技术得曙光 1990年年:奥地利病理学家奥地利病理学家Karl 发现了人类血型发现了人类血型!1930年年:Karl因此获得诺贝尔生理学奖因此获得诺贝尔生理学奖 二十世纪初二十世纪初:美国医生美国医生Lewisohn发现抗凝剂发现抗凝剂:输血疗法登临床大雅之堂！输血疗法登临床大雅之堂！输血技术得功绩输血技术得功绩:一百年来得最重要得临床技术之一一百年来得最重要得临床技术之一!输血使原来无法实施得手术成为可能输血使原来无法实施得手术成为可能!输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者输血应用于失血性休克挽救了无数创伤患者!现代外科得三大基础支柱现代外科得三大基础支柱:无菌术、麻醉术、输血术无菌术、麻醉术、输血术输血临床价值输血临床价值:再认识再认识 输血输血:就是现代医学重要得治疗措施！就是现代医学重要得治疗措施！输血输血:就是最早成功得组织移植就是最早成功得组织移植!输血输血:就是医学史上重要得里程碑！就是医学史上重要得里程碑！血液成分得新认识血液成分得新认识:复杂性与多样性复杂性与多样性!红细胞血型红细胞血型26个、抗原个、抗原400;粒细胞与淋巴细胞抗原更多粒细胞与淋巴细胞抗原更多PLT有多个特异血型与抗原系统有多个特异血型与抗原系统-血浆蛋白、酶与抗体血浆蛋白、酶与抗体-全血抗原表现型全血抗原表现型1017:除单卵双生外除单卵双生外,无相同表现型者！无相同表现型者！输血作为临床技术之一输血作为临床技术之一:风险风险!误区误区:输血比不输血好输血比不输血好;输新鲜血或全血更好输新鲜血或全血更好但自但自1980年年:艾滋病得艾滋病得传播迫使播迫使临床医床医务人人员与社会重新重与社会重新重视输血！血！1999年欧洲得多中心研究发现年欧洲得多中心研究发现:10g/dl即输血者死亡率高于即输血者死亡率高于7g/dl目前主要关注目前主要关注:感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发感染、病毒激活、脏器损伤、肿瘤复发对对RBC及氧供认识及氧供认识 RBC得基本功能得基本功能:向组织、器官输送氧以保障氧供向组织、器官输送氧以保障氧供 氧供量主要取决于氧供量主要取决于:CO与与Hb失血、手失血、手术、应激状激状态下下:CO可增加可增加1、52陪陪;78g/dl可可满足机体需要足机体需要只有心只有心脏病、高病、高龄、肺、肺实质功能障碍者功能障碍者:才有必要把才有必要把Hb维持在持在10g/dl合理输血重要性合理输血重要性:“认识认识”输血可以治病输血可以治病 输血也可以致病输血也可以致病 输血不当也可以危害生命输血不当也可以危害生命 输血可以挽救生命输血可以挽救生命 +我国用血我国用血:现状现状 绝对安全的血液绝对安全的血液只占只占40%？安全？安全？临床年用血增至临床年用血增至3500吨吨 短缺！短缺！不必要输血不必要输血30%输血不正确输血不正确50%浪费？浪费？纠纷！纠纷！血荒！血荒！反思！反思！“血源血源紧张”+输血医疗纠纷！输血医疗纠纷！输血管理输血管理:合理输血合理输血+自体输血自体输血 麻醉医师麻醉医师:术中用血的实施者和管理者术中用血的实施者和管理者(责任和矛盾的焦点责任和矛盾的焦点)重视围术期输血管理重视围术期输血管理:成分输血成分输血+自体输血自体输血 创伤创伤急救与输血并发症急救与输血并发症创伤与急救创伤与急救创伤发生率高、死亡率高创伤发生率高、死亡率高:500万人死于创伤万人死于创伤;总死亡率总死亡率1/10!年轻人比例高年轻人比例高:50%得创伤患者为得创伤患者为1544岁岁!创伤急救创伤急救与出血与出血40%得创伤患者死于无法控制得出血得创伤患者死于无法控制得出血临床资料临床资料:出血出血45%、CNS42%、MODS7%、其她、其她4%、未知、未知2%输血输血:就是创伤急救得重要临床措施就是创伤急救得重要临床措施!创伤急救与输血并发症创伤急救与输血并发症输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少输入传染病、误输异性血、过敏反应逐渐减少!值得关注值得关注:输血增加外科重症感染与死亡风险输血增加外科重症感染与死亡风险!询证医学医学:小剂量库血小剂量库血:感染、脓毒症、感染、脓毒症、DVT、MOF;生存率生存率 创伤急救与创伤急救与输血并发症输血并发症:再认识再认识创伤病人病人输血与血与ARDS:减少减少RBC有助于减少有助于减少ARDS得得发生生 24h内内输血血RBC与与FFP就是并就是并发ARDS独立得危独立得危险因素因素!5URBC:ARDS危重病人已存危重病人已存ARDS:输入入2U时加重病情加重病情!急救输血与急救输血与ARDS麻醉与重症最为关心得临床问题就是麻醉与重症最为关心得临床问题就是:感染与肺损伤感染与肺损伤!Chaiwat 等等:输血导致得院内感染与肺损伤就是致死得重要原因输血导致得院内感染与肺损伤就是致死得重要原因最突出得肺损伤最突出得肺损伤:ARDS与与TRALI 急救输血与急救输血与输血相关性急性肺损伤输血相关性急性肺损伤:TRALI定义定义:输注血制品几小时内输注血制品几小时内,排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压排除循环超负荷时出现呼吸困难、低血压 低氧血症甚至低氧血症甚至ARDS得综合征得综合征1983年提出年提出,近年重视近年重视:多发生在麻醉急救期间与多发生在麻醉急救期间与ICU！死亡率为死亡率为6%10%(ARDS为为30%)大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静继续保持安静继续保持安静继续保持安静诊断诊断标准标准:无循环无循环超负荷超负荷:肺动脉肺动脉18mmHg或无左房压升高或无左房压升高 SaO290%,氧合指数氧合指数PaO2/FiO2300mmHg:呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀 X线显示双肺或某一侧肺浸润线显示双肺或某一侧肺浸润 输注血液制品输注血液制品6h内内:多在开始输血后得多在开始输血后得12h,少见少见0、5h之内之内 高危人群高危人群:创伤创伤、手术、感染与大量输过血液得患者、手术、感染与大量输过血液得患者 经产妇献血者经产妇献血者:HLA抗体检出率较高抗体检出率较高!机制机制:包括非免疫得细胞因子、血小板活化因子等因素包括非免疫得细胞因子、血小板活化因子等因素 免疫免疫因素因素:供者白细胞受体与受者白细胞供者白细胞受体与受者白细胞激活白细胞并集聚激活白细胞并集聚 在肺微血管在肺微血管生物活性因子生物活性因子内皮损伤与肺水肿内皮损伤与肺水肿 目前目前认为认为:就是一个就是一个“双重打击双重打击”得过程得过程:第一次第一次:创伤、手术、感染等创伤、手术、感染等(手术室或手术室或ICU)活化活化NEUTNEUT粘附到粘附到 肺内皮细胞肺内皮细胞第二次打击就是输入了含有某些成份得血制品第二次打击就是输入了含有某些成份得血制品 流行病学流行病学 每每1U血液制品血液制品:TRALI发生率可能发生率可能0、02%;每人发生率每人发生率0、16 多数病人在多数病人在96h内可以恢复内可以恢复 TRALI就是输血相关第二就是输血相关第二(英国英国)或第三或第三(美国美国)死亡原因死亡原因(6%8%)提示提示:输液适度疑似心衰肺水肿与可能为输液适度疑似心衰肺水肿与可能为TRALI!近近20来创伤急救的最大进展之一来创伤急救的最大进展之一:不输或少输不输或少输;输自己的血输自己的血!输血管理临床再认识输血管理临床再认识:自体输血自体输血安全性高安全性高:无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应无肝炎、梅毒、艾滋病等传染病、无免疫性反应!方便迅速方便迅速:无检测血型、配血、预约、领取！无检测血型、配血、预约、领取！经济有效经济有效:血源少或配血困难血源少或配血困难!节约节约库血！库血！内脏内脏出血与自体输血出血与自体输血 2000年年4月月7日得世界卫生日日得世界卫生日(World Health Day)主题主题:“血液安全血液安全,从我做起从我做起!”围术期输血首选围术期输血首选:自体输血！自体输血！现代医学得热点现代医学得热点:自体输血占自体输血占部分国家择期手术得部分国家择期手术得40%70%自体输血适应证得启示自体输血适应证得启示:内脏出血血液回收内脏出血血液回收!择期手术择期手术:心胸心胸:大血管、心脏手术大血管、心脏手术 脑外科脑外科:动脉瘤、血管畸形动脉瘤、血管畸形 骨科骨科:股骨干骨折、椎管手术股骨干骨折、椎管手术急诊手术急诊手术:内脏出血、创伤大出血！内脏出血、创伤大出血！术后术后6h内引流血液回输内引流血液回输:骨科、心胸外科骨科、心胸外科!内脏大出血内脏大出血-危急重症危急重症:血液回收是及时、有效血液回收是及时、有效!内脏大出血内脏大出血:血液回收占大部分发达国家急救时血液回收占大部分发达国家急救时60%90%自体输血禁忌证自体输血禁忌证:启示启示血液血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染已受胃肠道内容物、消化液或尿液污染 血液血液可能受肿瘤细胞污染可能受肿瘤细胞污染:良性良性?肝肾肝肾功能不全功能不全脓毒血症或菌血症脓毒血症或菌血症胸腹腔开放性损伤超过胸腹腔开放性损伤超过4h或血液在体腔中存留过久或血液在体腔中存留过久(3d)内脏出血血液回收内脏出血血液回收:安全性安全性?内脏出血围术期特征、临床问题内脏出血围术期特征、临床问题!内脏出血特征内脏出血特征 出血量大、出血快出血量大、出血快:CO百分比百分比:肝肝25%、胃肠、胃肠20%、肾、肾20%、脾脏、脾脏4、5%非妊娠期子宫血供占非妊娠期子宫血供占CO2%;妊娠晚期占妊娠晚期占CO30%-子宫、卵巢出血子宫、卵巢出血?!多为急诊多为急诊:与择期手术有准备得差异与择期手术有准备得差异-无准备无准备!密闭腔内密闭腔内:相对无污染相对无污染,就是自体输血得适应证就是自体输血得适应证!污染问题污染问题:胃肠与胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者胃肠与胆道损伤、子宫穹窿部已穿刺者?各种污染得安全性各种污染得安全性!?积血积血:内脏出血与手术期间血液成分得质量内脏出血与手术期间血液成分得质量?内脏出血围术期临床问题内脏出血围术期临床问题 问题之一问题之一:病情危急病情危急:异体输血及时配血、领血异体输血及时配血、领血-？问题之二问题之二:输血量大输血量大:异体输血各血液成分满足抢救吗？异体输血各血液成分满足抢救吗？问题之三问题之三:血液回收血液回收:自体输血如何防治凝血异常？自体输血如何防治凝血异常？血荒时段血荒时段:内内脏出血围术期抢救得现实脏出血围术期抢救得现实!内脏创伤出血抢救性使用库血量内脏创伤出血抢救性使用库血量:12002400ml(4003200ml)急症内脏创伤手术抢救后急症内脏创伤手术抢救后:暂停暂停A或或O血型择期血型择期手术手术20158月月20日日(昨天昨天):我院前天夜班肝脾破裂、我院前天夜班肝脾破裂、宫外孕、外外孕、外伤急症急症 暂停胸外科、泌外、骨科暂停胸外科、泌外、骨科4台台A型择期手术型择期手术内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考内脏出血：围术期自体输血的应用及临床思考!择期手术患者择期手术患者与家属质疑与家属质疑:家属已献血者更就是质询或投诉占用了资源家属已献血者更就是质询或投诉占用了资源医院、主管部门不满医院、主管部门不满:影响影响“正常工作正常工作”及及“医院收入医院收入”麻醉不满麻醉不满:部分择期手术在无血液保障下麻醉部分择期手术在无血液保障下麻醉!我院血荒我院血荒:年趋势时间点年趋势时间点:节假日节假日-学生与年轻献血者减少学生与年轻献血者减少 日日时间点时间点:重危手术占比高时重危手术占比高时、急症创伤大出血时急症创伤大出血时急诊脾或肝急诊脾或肝破裂破裂闭合闭合性脾脏破裂得血液性脾脏破裂得血液:72h,不建议不建议使用使用自体输血自体输血!剖腹产大出血剖腹产大出血:自体血液回收技术应用得报道日益增多自体血液回收技术应用得报道日益增多!术中需注意术中需注意:将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血将羊水等用普通吸引器吸走后再回收失血 并用大量清洗液进行洗涤并用大量清洗液进行洗涤(1500ml/罐罐:3倍倍)+白细胞滤器！白细胞滤器！临床临床观察观察:无无SIRS、ARDS、羊水栓塞发生、羊水栓塞发生!内脏出血内脏出血:自体输血应用之思考自体输血应用之思考腹腔、盆腔出血腹腔、盆腔出血:出血时间与血液回收出血时间与血液回收损损伤后血液流出至回收时间伤后血液流出至回收时间:原则上限于原则上限于4-6h 血液离开循环血液离开循环6h后后:血细胞赖以生存得氧与营养物质缺乏血细胞赖以生存得氧与营养物质缺乏 与其她组织接触与其她组织接触4h后后:可发生血细胞及血红蛋白得变化可发生血细胞及血红蛋白得变化 腹腔内积血腹腔内积血2h:可见得凝血块可见得凝血块+更多得看不见得微团聚物更多得看不见得微团聚物+创伤组织创伤组织!腹腔内得自体血腹腔内得自体血23h:腹腔去纤维蛋白作用腹腔去纤维蛋白作用+凝血因子消耗凝血因子消耗:不凝不凝腹腔腹腔、盆腔内积血、盆腔内积血2h:洗涤式自体输血洗涤式自体输血+适当减少抗凝剂适当减少抗凝剂回收血液后回收血液后:回输方式得选择回输方式得选择按回收血处理得方式按回收血处理得方式:非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血非洗涤回收式自体输血:回输未处理自体血回输未处理自体血 优点优点:回输血液中含有功能性回输血液中含有功能性RBC、PLT、凝血因子凝血因子、血浆、血浆 RBC存活、存活、2,3DPG浓度正常浓度正常 系统简单、容易建立系统简单、容易建立 缺点缺点:溶血溶血;抗凝抗凝;凝血紊乱凝血紊乱;微栓微栓 回输未处理自体血得适应证回输未处理自体血得适应证:抢救性输血抢救性输血 原则上原则上:限于纯粹得血液流出限于纯粹得血液流出性性心脏或大血管心脏或大血管、脾脾、子宫外妊娠、子宫外妊娠破裂破裂大出血危急病例大出血危急病例:出血速度出血速度洗涤速度洗涤速度;大量出大量出血血洗涤后血浆大量丢失洗涤后血浆大量丢失回输未处理自体血争议回输未处理自体血争议危险性大危险性大:应用未处理得自体血应用未处理得自体血,伤口血污染伤口血污染血液中血液中炎症反应与免疫发应介质炎症反应与免疫发应介质:ARDS、SIRS与与MOF主主要来源要来源文献文献报道报道:即使回输血即使回输血97%得抗凝剂以上被清除得抗凝剂以上被清除:无需中与无需中与 未经清洗未经清洗:大量输入肝素血时大量输入肝素血时-用等量鱼精蛋白中与用等量鱼精蛋白中与 应用应用ACD抗凝时抗凝时:需用钙离子中与需用钙离子中与-抗凝剂抗凝剂100-150ml/1克钙克钙 血液回收时血液回收时:清洗量应清洗量应500ml,确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除 出血量出血量3000ml:需要拮抗肝素吗需要拮抗肝素吗?大量回输自体血后大量回输自体血后:仍有仍有2%3%抗凝剂抗凝剂可影响凝血机制可影响凝血机制!临床观察临床观察:大出血自体输血时缺乏大出血自体输血时缺乏PLT、纤维蛋白原与凝血因子就是主、纤维蛋白原与凝血因子就是主因因循证医学循证医学:?严谨得做法严谨得做法:动态检测动态检测ACT决定就是否应用鱼精蛋决定就是否应用鱼精蛋内脏出血自体输血得思考内脏出血自体输血得思考:大量输注之凝血异常大量输注之凝血异常回收血液得血液学特性回收血液得血液学特性:回收血液得质量回收血液得质量:血液暴露在组织因子、空气、储血回路得合成材料中血液暴露在组织因子、空气、储血回路得合成材料中 这些因素能激活体液因子与细胞因子系统这些因素能激活体液因子与细胞因子系统 RBC:血液回收过程中血液回收过程中HCT0、300、55;仍有仍有1/3得得RBC丢失丢失RBC丢失与破坏丢失与破坏:负压吸引与离心负压吸引与离心 游离血红蛋白游离血红蛋白:手术创伤、补体系统激活与负压吸引等可引起溶血手术创伤、补体系统激活与负压吸引等可引起溶血血红蛋白尿血红蛋白尿:洗涤与离心后游离血红蛋白仍有洗涤与离心后游离血红蛋白仍有10%存留自体血中存留自体血中 白细胞白细胞:加工后回输血液中得白细胞压积通常低于病人得原测值加工后回输血液中得白细胞压积通常低于病人得原测值白白细胞减少胞减少:补体系体系统激活白激活白细胞凝集、胞凝集、过滤截留、截留、负压吸引！吸引！PLT:回输得血液中回输得血液中PLT含量一般较低含量一般较低(为病人原测值得为病人原测值得1/10)PLT减少减少:瀑布凝血途径得激活、抽吸、过滤与凝固瀑布凝血途径得激活、抽吸、过滤与凝固 凝血参数凝血参数:回输血中得第回输血中得第、凝血因子显著降低凝血因子显著降低纤维蛋白原浓度也降至纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右左右 内脏内脏损伤特征损伤特征:出血量大出血量大洗涤血量大与回输血量大洗涤血量大与回输血量大!洗涤血量洗涤血量3000ml大出血病例大出血病例:常见低蛋白血症与凝血障碍常见低蛋白血症与凝血障碍输输注注2个个U洗涤洗涤RBC:补充补充1U血浆或白蛋白血浆或白蛋白,避免组织水肿避免组织水肿PLT5109/L时时:每输每输5U洗涤洗涤RBC,宜加宜加1UPLT+监测监测凝血指标凝血指标 出血量大出血量大出血量大出血量大:经多次回收与回输得病例经多次回收与回输得病例经多次回收与回输得病例经多次回收与回输得病例血液中蛋白含量明显血液中蛋白含量明显血液中蛋白含量明显血液中蛋白含量明显内脏内脏出血大量自体输血后出血出血大量自体输血后出血:回输回输RBC后得成分输血后得成分输血!询证医学询证医学:成分丢失就是大量自体输血后凝血功能异常得主要原因！成分丢失就是大量自体输血后凝血功能异常得主要原因！临床研究临床研究:及时实施成分补充就是自体输血后凝血功能得有效治疗及时实施成分补充就是自体输血后凝血功能得有效治疗 PLTPLT50109/L伴出血伴出血 用法用法:1U成人增加成人增加PLT7、510109/L 输注输注:以患者可以耐受得最快速度输入以患者可以耐受得最快速度输入 冷沉淀冷沉淀 性质性质:1U由由400ml新鲜全血得血浆制备新鲜全血得血浆制备(80IU,FIB约约250mg)用法用法:补充补充FIB一般成人每次一般成人每次8U 输注输注:以患者可以耐受得最快速度输入以患者可以耐受得最快速度输入1U冷沉淀含冷沉淀含FIB250mg,20U冷沉淀可恢复严重冷沉淀可恢复严重FIB缺乏者至必要水平缺乏者至必要水平 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 性质性质:每袋除每袋除PLT外含有全部凝血因子外含有全部凝血因子(6h内得新鲜全血相似内得新鲜全血相似)200ml含血浆蛋白含血浆蛋白70g/L,FIB24g/L,凝血因子凝血因子0、71、0IU/ml 适应证适应证:DIC、大量输血致稀释性凝血病、大量输血致稀释性凝血病、先天凝血因子缺乏先天凝血因子缺乏 用法用法:首剂为首剂为10ml/kg,维持剂量为维持剂量为5ml/(200ml成人凝血因子增加成人凝血因子增加2%)人体维持正常得凝血功能只需要人体维持正常得凝血功能只需要30%得凝血因子得凝血因子:1015ml/kgFFP输注输注:心衰、老年患者控制输注速度心衰、老年患者控制输注速度防止循环超负荷防止循环超负荷血液血液成分输注成分输注“顺序顺序”:对对正常止血凝血机制得认识正常止血凝血机制得认识:两个阶段两个阶段初步止血初步止血:血管反应性收缩、血管反应性收缩、PLT白色血栓白色血栓(粘附、聚集、收缩粘附、聚集、收缩)随后凝血随后凝血:一系列凝血因子一系列凝血因子酶解激活酶解激活以凝血酶形成以凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成止血凝血止血凝血:PLT启动启动一系列凝血因子相继激活一系列凝血因子相继激活FIB形成形成 从从“暂不输注得血液成分得保存要点暂不输注得血液成分得保存要点”启示启示血液成分从贮血设备取出后应尽快输注血液成分从贮血设备取出后应尽快输注:在室温下在室温下30 min内内:温度上升到温度上升到10 以上以上,超过血液保存温度超过血液保存温度!PLT若因故未能及时输用若因故未能及时输用:PLT质量与功能受到影响质量与功能受到影响!防止防止PLT聚集聚集:应放置在应放置在PLT震荡仪中震荡仪中,或常温下或常温下,每每10 min轻摇血袋轻摇血袋 严禁在严禁在4 冰箱暂存冰箱暂存!暂不输注得暂不输注得冷沉淀冷沉淀:因子最不稳定因子最不稳定,很容易丧失活性很容易丧失活性不宜室温下放置过久不宜室温下放置过久,一般一般6 h;若若4 冰箱保存可能再沉淀冰箱保存可能再沉淀更不宜再冰冻！更不宜再冰冻！融化后未能及时输用得融化后未能及时输用得FFP:蛋白变性与凝血因子丧失活性蛋白变性与凝血因子丧失活性不可在不可在10 放置超过放置超过2 h,也不可再冰冻也不可再冰冻!可在可在4 暂时保存暂时保存,但不超过但不超过24 h 优先输注最不易保存与最不稳定得血液成优先输注最不易保存与最不稳定得血液成分分!需要需要多种不同成分血液多种不同成分血液:输注时输注时“先后顺序先后顺序”按尽量缩短血液成分存放手术间得原则按尽量缩短血液成分存放手术间得原则:备血、出库与输血备血、出库与输血 若出血若出血+渗血渗血:凝血障碍同时输注多种血液成分得顺序凝血障碍同时输注多种血液成分得顺序:应首先输入血小板与冷沉淀应首先输入血小板与冷沉淀其次为新鲜冰冻血浆其次为新鲜冰冻血浆;最后就是库存时间长得最后就是库存时间长得RBC临床观察表明临床观察表明:按按PLT冷沉淀冷沉淀FFPRBC顺序输血就是合理模式顺序输血就是合理模式人体相关耐受能力启示人体相关耐受能力启示:低血容量低血容量携氧能力下降携氧能力下降凝血能力下降凝血能力下降