美国肝病研究协会AASLD慢乙肝指南.ppt

美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指南海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心海南中医药研究所附属琼岛医院肝病中心优化慢乙肝治疗策略的展望优化慢乙肝治疗策略的展望用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解用更好的治疗手段以获得停药后疾病持续缓解,乙肝病毒乙肝病毒e抗原抗原(HBeAg)血清转换血清转换乙肝病毒乙肝病毒(HBV)DNA检测不到检测不到乙肝病毒表面抗原乙肝病毒表面抗原(HBsAg)血清转换血清转换 缩短治疗时间，减少不良反应缩短治疗时间，减少不良反应 降低核苷类似物耐药风险降低核苷类似物耐药风险采用标准方法定量检测病毒抗原采用标准方法定量检测病毒抗原更个体化的治疗乙肝更个体化的治疗乙肝研究出更合理，更有效的联合治疗方案研究出更合理，更有效的联合治疗方案各指南的热门话题各指南的热门话题AASLD,APASL 及及EASL指南热点话题指南热点话题哪些患者需要治疗哪些患者需要治疗?选择何种药物治疗选择何种药物治疗?何时能够停止治疗何时能够停止治疗?哪些患者应该治疗哪些患者应该治疗v哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是何时开始治疗：哪些患者应该治疗，这并不是主要问题，重要的是何时开始治疗：立刻治疗还是继续监测？立刻治疗还是继续监测？等到有治疗指征时治疗？等到有治疗指征时治疗？v所有所有HBV携带者都是潜在需要治疗的患者携带者都是潜在需要治疗的患者v现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗-HBV复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变-可以提供更多、更好的治疗方案可以提供更多、更好的治疗方案何时开始治疗何时开始治疗利 益风 险患者年龄及费用选择不良反应药物耐药-确切疗效-长期持续应答如果不治疗可能出现的严重后果如果治疗可能出现的长期获益AASLD慢乙肝患者治疗指南慢乙肝患者治疗指南HBeAgHBV DNA(IU/mL)ALT(ULN)建议建议+20,00040岁，岁，ALT持续高于正常持续高于正常-2 ULN，或有，或有HCC家族史考虑肝活检；如果家族史考虑肝活检；如果有中有中/重度炎症活动重度炎症活动/纤维化应考虑治疗纤维化应考虑治疗+20,0002观察观察3-6月，如无自发月，如无自发HBeAg血清转换需血清转换需要治疗；如果出现黄疸或失代偿立即治疗要治疗；如果出现黄疸或失代偿立即治疗-20,0002治疗治疗-2,000-20,0001-2考虑肝活检；如果有中考虑肝活检；如果有中/重度炎症活动重度炎症活动/纤纤维化应考虑治疗维化应考虑治疗-20002000治疗LdTTDFLAMADVHBsAg转阴转阴1年后年后1-3%少见，少见，1年后年后0-1%耐药突变耐药突变无无1年后年后0-25%：LAMLdTTDF/ETV不良反应不良反应常见常见少见，少见，ADV-肾毒性：肾毒性：5年后年后3%费用费用/年（美元）年（美元）180002500-9000选择何种药物治疗？选择何种药物治疗？何时停止治疗？何时停止治疗？Pegylated干扰素干扰素有限疗程：有限疗程：12月（月（HBeAg HBeAg ）核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 HBeAg HBeAg血清转换血清转换 6月月巩固治疗巩固治疗 HBeAg 治疗终点不清，治疗终点不清，HBsAg转转阴后阴后代偿性肝硬化代偿性肝硬化 终身；终身；HBsAg转阴后，转阴后，HBeAg血清转换后血清转换后 巩固治疗巩固治疗失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 终身终身亚太肝病研究协会（APASL）慢乙肝指南I级级至少至少1个设计良好的随机对照试验个设计良好的随机对照试验II级级 设计良好的队列或病例对照研究设计良好的队列或病例对照研究III级级 病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验IV级级 受敬重的权威人士根据临床经验，描述性研受敬重的权威人士根据临床经验，描述性研究或专家委员会报告给出的意见究或专家委员会报告给出的意见建议的证据等级建议的证据等级那些患者应该治疗那些患者应该治疗&何时开始何时开始建议建议 4 ALT2x ULN且且HBV-DNA 2.0 x104 IU/ml(1x105拷贝拷贝/ml)HBeAg(+)患者患者或或 2x103 IU/ml(1x104拷贝拷贝/ml的的HBeAg()患者患者应考虑应考虑治疗治疗(I)患者患者 ALT 进行进行性升高或性升高或ALT5x ULN可能是病情进展并可能是病情进展并恶化，随后恶化，随后:重型肝炎重型肝炎 或或 肝肝功能功能失代偿失代偿:尽可能早开始治疗尽可能早开始治疗 (II)自发自发 HBeAg 血清转换血清转换/清除清除:观察观察3-6 月月(II)何种药物开始治疗何种药物开始治疗建议建议 5患者可用患者可用a a干扰素干扰素,聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素,恩替卡韦恩替卡韦,阿阿德福韦酯德福韦酯,替比夫定替比夫定或拉米夫定治疗或拉米夫定治疗 (I)(I)胸腺肽胸腺肽-a a 也可应用也可应用 (I)(I).对于可能出现或已有肝功能失代对于可能出现或已有肝功能失代偿的患者推荐用拉米夫定偿的患者推荐用拉米夫定(II).(II).恩替卡韦恩替卡韦及替比夫及替比夫定在这种情况下同样可以用定在这种情况下同样可以用 (III)(III)*考虑疗程考虑疗程,成本成本,起起效速度效速度 及不良反应及不良反应 a干扰素干扰素:对对 HBeAg(+)患者治疗患者治疗 4-6个月而对个月而对HBeAg(-)患者至少治疗患者至少治疗1年年(I)聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素:对对 HBeAg(+)患者至少治疗患者至少治疗6个月个月(II)而对而对 HBeAg(-)患者至少治疗患者至少治疗 12个月个月(I)胸腺肽胸腺肽 a1:6 个月个月(I)*治疗治疗后观察后观察6-12个个月月 治疗终点治疗终点&何时停止治疗何时停止治疗建议建议 8治疗终点治疗终点&何时停止治疗何时停止治疗对对HBeAg(+)患者患者,当当HBeAg 血清转换后，同时相隔血清转换后，同时相隔至少至少6个月的个月的2次次HBV DNA检测不到时可停止治疗检测不到时可停止治疗(II)对对HBeAg(-)患者患者,如果如果相隔相隔6个月个月3次次HBV-DNA检测检测不到时可考虑停止治疗不到时可考虑停止治疗(II)建议建议 9欧洲肝病研究协会（欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙）慢乙肝指南肝指南哪些患者应该治疗哪些患者应该治疗HBeAg+和和 HBeAg-患者治疗指征相同患者治疗指征相同治疗指征依赖于治疗指征依赖于HBV DNAALT肝组织活检肝组织活检特殊人群特殊人群免疫耐受患者免疫耐受患者无需治疗无需治疗轻度慢乙肝患者轻度慢乙肝患者无需治疗无需治疗代偿性肝硬化患者且代偿性肝硬化患者且HBV DNA检测不检测不到到治疗治疗失代偿性肝硬化患者失代偿性肝硬化患者迫切需要治疗迫切需要治疗如何治疗如何治疗HBeAg或HBeAgPEG IFNHBV DNA7logALT3UNAs恩替卡韦或替诺福韦或替比夫定在12周时HBV DNA1log如果在24w或48wHBV DNA仍然+换NAs治疗终点治疗终点1.HBsAg血清转换血清转换2.HBeAg血清转换血清转换3.NAs：HBV DNA检测不到，预防耐检测不到，预防耐药药4.IFN:HBV DNA1log10IU/ml)有有18名，其中名，其中 8例例3年后年后s抗原消失抗原消失 （2）缓慢下降占）缓慢下降占47%，其中，其中1例例3年后消失年后消失 （3）波动下降占）波动下降占35%3年后有年后有91/162病人病人e抗原消失（占抗原消失（占56%）中，同时伴有）中，同时伴有s抗原消失占抗原消失占9%（其中包（其中包括血清转换）括血清转换）K.Wursthorn，et.al,KINETICS of HBsAg decline in HBeAg+,Copenhagen EASL,2009