经方应用的思路与方法.ppt

20152015年高坪区中医药人员技术培训讲师团师资培训讲稿年高坪区中医药人员技术培训讲师团师资培训讲稿年高坪区中医药人员技术培训讲师团师资培训讲稿年高坪区中医药人员技术培训讲师团师资培训讲稿经方应用的思路与方法经方应用的思路与方法n n高坪区中医医院高坪区中医医院 刘佐林刘佐林n n电话：电话：18781703688187817036881.深入研读原著 原文集中的体现了张仲景独特的辨证思维方法。从中领悟：辨证、立法、选方。深入钻研原著，就要吃透原著精神，知悉何者为主症，何者为次症、或然症、变症，理解仲景的立方用意和运用标准，从而熟练的掌握经方应用的基本规律。钻研原著应把握的要点：钻研原著应把握的要点：抓主症：主症，即症候特征，它是疾病本质的抓主症：主症，即症候特征，它是疾病本质的外在表现，是这一病症所独具的、能够反映其外在表现，是这一病症所独具的、能够反映其本质的、区别于其他病症的独有表现。为临床本质的、区别于其他病症的独有表现。为临床运用经方的重要依据之一。运用经方的重要依据之一。抓主症用经方获效范例：抓主症用经方获效范例：例：杜某，男，例：杜某，男，3232岁。岁。5 5天前露宿户外而起病，时值盛夏却天前露宿户外而起病，时值盛夏却着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减。前医曾用香薷饮治之，着长衣任日光暴晒，仍恶寒不减。前医曾用香薷饮治之，然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出然无效。视其舌淡红苔薄白，脉浮而有力，问之未曾出汗，遂意麻黄汤治之。一剂后，脱去大衣，二剂后诸症汗，遂意麻黄汤治之。一剂后，脱去大衣，二剂后诸症悉失。悉失。例：王某，男，例：王某，男，3030岁。失眠遗精，服安定、谷维素、岁。失眠遗精，服安定、谷维素、维生素类等及六味地黄丸均无效，症见形体消瘦，维生素类等及六味地黄丸均无效，症见形体消瘦，头晕目眩，寐则梦遗，动辄气喘汗出，食欲减退，头晕目眩，寐则梦遗，动辄气喘汗出，食欲减退，脉数大无力，舌淡苔薄白。症属失精，处方：桂脉数大无力，舌淡苔薄白。症属失精，处方：桂枝枝9 9克克 白芍白芍9 9克克 生姜生姜6 6克克 大枣大枣1010枚枚 甘草甘草6 6克克 龙龙骨骨3030克克 牡蛎牡蛎3030克克 炒枣仁炒枣仁3030克克 金樱子金樱子3030克克 莲莲子须各子须各1515克，水煎服。服六剂，睡眠好，梦遗止，克，水煎服。服六剂，睡眠好，梦遗止，为巩固疗效，嘱患者早服六味地黄丸两粒，晚服为巩固疗效，嘱患者早服六味地黄丸两粒，晚服人参归脾丸两粒，坚持一月，调理治愈。人参归脾丸两粒，坚持一月，调理治愈。抓主症用经方为运用经方的简捷方法，抓主症用经方为运用经方的简捷方法，伤寒论伤寒论、金匮要略金匮要略二书对各方所治病症的症候，大多二书对各方所治病症的症候，大多有明确的叙述，临床上只要能熟记原文，抓住其有明确的叙述，临床上只要能熟记原文，抓住其中能够反映病机的关键症候，据症选方施用，每中能够反映病机的关键症候，据症选方施用，每能获得显效。能获得显效。（2 2）把握病机：病机包含了病因、病位、病性、病势四个）把握病机：病机包含了病因、病位、病性、病势四个要素，揭示了病证的实质。要素，揭示了病证的实质。伤寒论伤寒论、金匮要略金匮要略都是明述方证，暗寓病机于都是明述方证，暗寓病机于其中。其中。同一病机，临床可能会有不同的表现。同一病机，临床可能会有不同的表现。如如金匮要略金匮要略用肾气丸治疗的病症有五种：用肾气丸治疗的病症有五种：l l中风历节病中风历节病篇治篇治“脚气上入，少腹不仁脚气上入，少腹不仁”；l l 血痹虚劳病血痹虚劳病篇治篇治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；l l痰饮病痰饮病篇治篇治“短气有微饮短气有微饮”；l l消渴小便不利淋病消渴小便不利淋病篇治篇治“男子消渴，小便反多，以饮男子消渴，小便反多，以饮一斗一斗”；l l妇人杂病妇人杂病篇治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不篇治妇人烦热不得卧，但饮食如故之转胞不得溺者。得溺者。张仲景组方、用方的特点：紧扣病机。把握了病机，就可扩大经方的应用范围，这正是异病同治的根基。此外，部分伤寒论、金匮要略的原文甚为简略，无法根据主症选方：l l“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”。l l“脉沉者，泽漆汤主之”。根据病机辨证选用经方实例：l l苏某，男，25岁。患呃逆已半年，屡服橘皮竹茹汤、旋覆代赭汤、丁香柿蒂汤等近百剂而无一效。其形体消瘦，咽燥而渴，呃声响亮、声短而频，舌光乏津，脉象虚数。为什么？n n某女孩，14岁，每晚遗尿，其母想尽各种办法令其起床，小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每晚少则23次）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔白润。如何治疗？综上可见，仔细研读原文，正确理解原文精神，是用好经方的重要基础。2 2、明了治法、洞悉方义、明了治法、洞悉方义 每一首经方，均体现可一定的治病理法，临床运每一首经方，均体现可一定的治病理法，临床运用时，根据病情分析病机，按照病机确定治法后，用时，根据病情分析病机，按照病机确定治法后，即可从治法出发选择适宜之经方。这种运用经方即可从治法出发选择适宜之经方。这种运用经方的方法是从经方的主治功效出发，不限定于症候的方法是从经方的主治功效出发，不限定于症候或病机与原书所述完全相同。或病机与原书所述完全相同。从经方的治疗机理着手，可以拓宽思路，从而从经方的治疗机理着手，可以拓宽思路，从而发现符合该治法的各类病症。发现符合该治法的各类病症。l l芍药甘草汤：治疗小儿夜啼；加乌梅还可治疗小芍药甘草汤：治疗小儿夜啼；加乌梅还可治疗小儿蛔虫腹痛；加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋）；儿蛔虫腹痛；加木瓜治腓肠肌痉挛（小腿转筋）；加活血通络、祛风止痛药物治坐骨神经痛；治疗加活血通络、祛风止痛药物治坐骨神经痛；治疗喉痹。喉痹。l l白头翁汤：治疗肝火上炎之眼赤肿痛（急性结膜炎）。l l薏苡附子败酱散：治疗对妇女寒湿带下、慢性盆腔炎。3.3.化裁得当，用活用好经方化裁得当，用活用好经方（1 1）病情较单纯者（或方证明显相投者），守方使）病情较单纯者（或方证明显相投者），守方使用；用；(2)(2)病情有出入者，可随症化裁：病情有出入者，可随症化裁：仲景示例：仲景示例：治疗太阳病兼项背强几几治疗太阳病兼项背强几几桂枝加葛根汤。桂枝加葛根汤。治疗太阳病误下，邪陷胸中，表证未解治疗太阳病误下，邪陷胸中，表证未解-桂枝去桂枝去芍药汤。芍药汤。治疗无形之邪热郁于胸膈治疗无形之邪热郁于胸膈-栀子豉汤。栀子豉汤。pp若兼中气不足而短气者，则加炙甘草。若兼中气不足而短气者，则加炙甘草。组成栀子甘草豉汤若加生姜，则又成为栀子生姜豉汤；桂苓五味甘草汤的基础上：pp加干姜：组成苓甘五味姜辛汤细辛pp加半夏：组成苓甘五味姜辛夏汤pp加杏仁：组成苓甘五味姜辛半杏汤经方化裁应用取效举例：经方化裁应用取效举例：n n杜某，男，杜某，男，5050岁，农民，咳嗽气喘，心下痞坚，岁，农民，咳嗽气喘，心下痞坚，病已数月，某医院诊断为病已数月，某医院诊断为“风湿性心脏病风湿性心脏病”，西药治，西药治疗疗1414天未效。现症全身浮肿，面色黧黑，喘息不天未效。现症全身浮肿，面色黧黑，喘息不得卧，咯痰粘稠，口渴不欲饮，小便短赤，大便得卧，咯痰粘稠，口渴不欲饮，小便短赤，大便秘结，舌质淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而秘结，舌质淡红边有齿痕，苔白而厚，脉浮弦而数，此属内宿痰饮兼有郁热之症，治宜利水清热，数，此属内宿痰饮兼有郁热之症，治宜利水清热，益气散结，方拟木防已汤加味。处方：木防已、益气散结，方拟木防已汤加味。处方：木防已、桂枝、党参、莱菔子、枳壳、半夏各桂枝、党参、莱菔子、枳壳、半夏各1010克，石膏克，石膏(杵、先煎杵、先煎)、瓜蒌各、瓜蒌各3030克，一日一剂，连服两天克，一日一剂，连服两天 复诊：咳嗽减轻，浮肿消退，但大便仍燥结。照上方，另加茯苓10g,芒硝（另冲）18g,二剂。三诊：大便通畅，浮肿消退，咳喘已平，舌淡红苔少，边有齿痕，脉细数。原方加元参、麦冬各12g,二剂。四诊：上症基本好转，唯疲乏乏力，动则气短而喘，心中动悸，食欲不振，舌淡少苔，脉细数，此乃气阴两伤，治宜益气养阴，调治七天而愈。（3 3）病情复杂者，合方使用：）病情复杂者，合方使用：对于病情错综复杂之证，宜多方兼顾。可合法数法对于病情错综复杂之证，宜多方兼顾。可合法数法为一法，并数方为一方，以多角度、多层次地多为一法，并数方为一方，以多角度、多层次地多向调节，方能收到较好疗效。这样既扩大经方运向调节，方能收到较好疗效。这样既扩大经方运用的范围，也提高了经方的疗效。用的范围，也提高了经方的疗效。uu仲景示例：仲景示例：柴胡桂枝汤柴胡桂枝汤桂枝麻黄各半汤桂枝麻黄各半汤桂枝二越婢一汤桂枝二越婢一汤厚朴七物汤厚朴七物汤茵陈五苓散茵陈五苓散经方与经方合用 为适应错综复杂的病情变化，提高治疗效果，临床可将二个或二个以上经方联合应用，仲师在伤寒论中已给我们作出了榜样和例证。如：柴胡桂枝汤桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤临床医家合用经方治疗常见病举例临床医家合用经方治疗常见病举例用苓桂术甘汤治疗梅尼埃病用苓桂术甘汤治疗梅尼埃病多合泽泻汤、小多合泽泻汤、小半夏汤；半夏汤；用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎急性发作用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎急性发作多多合麻黄汤；合麻黄汤；用苓桂术甘汤治肺心病心衰或胸腔积液用苓桂术甘汤治肺心病心衰或胸腔积液常与常与葶苈大枣泻肺汤同用；葶苈大枣泻肺汤同用；以五苓散、真武汤、四逆加人参汤、防已黄芪汤、以五苓散、真武汤、四逆加人参汤、防已黄芪汤、已椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等方灵组合已椒苈黄丸、桂甘龙牡汤等方灵组合治疗慢治疗慢性心力衰竭。性心力衰竭。若以回阳益气为要、以四逆加人参汤为主方；若以回阳益气为要、以四逆加人参汤为主方；（2）经方与时方合用：n n刘渡舟教授介绍：pp湿温病三仁汤与栀子豉汤合用pp湿热伤肺咳嗽麻杏苡甘汤合甘露消毒丹pp食滞伤胃，中焦湿浊不化用大黄黄连泻心汤合平胃散4、恰当遣使药量，确保经方疗效、恰当遣使药量，确保经方疗效 欲使经方获效，药量是一个不可忽略的因素。相同欲使经方获效，药量是一个不可忽略的因素。相同的药味因其剂量不同可以组成功效不同的方剂。的药味因其剂量不同可以组成功效不同的方剂。小承气汤小承气汤大黄四两、厚朴二两、枳实大者三枚大黄四两、厚朴二两、枳实大者三枚 重用大黄重用大黄泻热通便为主；泻热通便为主；轻用厚朴轻用厚朴消滞除满为次消滞除满为次厚朴三物汤厚朴三物汤厚朴八两、大黄四两、枳实五枚厚朴八两、大黄四两、枳实五枚 重用厚朴重用厚朴行气除满为主行气除满为主 大黄为次大黄为次泻热通便为此泻热通便为此厚朴大黄汤厚朴八两、大黄四两、枳实五枚 以厚朴、大黄为主，功在下气除满，荡热通腑。是否照搬仲景原方剂量，就可以保证剂量恰当了？实践证明并非完全如此。因此古今度量衡不同，更何况还有病人病情、体质、年龄之异以及季节气候、地域等之差，所用经方的药量就会有相应的变化。欲使所用经方剂量恰当，应注意以下三点：欲使所用经方剂量恰当，应注意以下三点：掌握仲景遣药用量的原则和规律性随病情轻重而定；随年龄及体质而定；按药物在方剂中的地位、作用而定；视药物质地而定：动药量小，静药量大；随剂型不同而定；视制方大小而定。明了古今衡量之异制古今剂量折算容量折算1升=10合 1斗=10升 1L=198.1ml200ml重量折算1两约折合今之13.815.6克，一斤为220250克。要注意把握方中各药之间的剂量比例 即各药之间的比例，仍宜按照原方之比遣使：如：桂枝汤中桂枝与芍药的剂量比3:3 越婢汤中麻黄与石膏的剂量比6:8 小柴胡汤中柴胡与黄芩的比例8:35、依遵古训，注意煎服及调护 运用经方，除抓主症，解析病机，辨明治法外，还要注意煎服之法和饮食调理，否则会功归一篑。例：胡某，男，例：胡某，男，4545岁。醉酒后心下痞塞，按之不痛，口干，岁。醉酒后心下痞塞，按之不痛，口干，恶心，视其舌苔薄黄，脉浮数有力。此为热痞，当用大黄恶心，视其舌苔薄黄，脉浮数有力。此为热痞，当用大黄黄连泻心汤。予原方两剂，然服后诸症依旧。辨证无误，黄连泻心汤。予原方两剂，然服后诸症依旧。辨证无误，选方亦无不妥，不效之因何在？选方亦无不妥，不效之因何在？运用经方，必须依遵古训，注意调护和煎服方法。运用经方，必须依遵古训，注意调护和煎服方法。（1 1）煎药器皿选择；）煎药器皿选择；（2 2）注意煎药时间；）注意煎药时间；（3 3）注意煎药先后次序；）注意煎药先后次序；（4 4）煎药溶剂值得研究；）煎药溶剂值得研究；（5 5）服药方法因人制宜；）服药方法因人制宜；（6 6）不可忽略药后反应及调护（饮食宜忌）；）不可忽略药后反应及调护（饮食宜忌）；五脏病各有所得则愈、防已黄芪汤的药后反应及五脏病各有所得则愈、防已黄芪汤的药后反应及护理、用百合洗方后护理、用百合洗方后“食煮饼，勿以盐豉食煮饼，勿以盐豉”、大建中、大建中汤后注汤后注“当一日食糜、温覆之当一日食糜、温覆之”。结结 语语 欲用好经方：pp必熟读其书，深悟其理pp掌握其法，灵活运用 医宗金鉴曰：“医者，书不熟则理不明，理不明则识不清，临症游移，漫无定见，药证不合，难以奏效。”故对疾病必须正确辨证，精心分析，务使理明识清，法详而药与证对，方能速效。谢 谢！