冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病动脉粥样硬化：一种全身性疾患动脉粥样硬化：一种全身性疾患qq对对对对 18861886例例例例 6262岁岁岁岁 患患患患 者者者者的的的的研研研研究究究究发发发发现现现现，冠冠冠冠心心心心病病病病、周周周周围围围围血血血血管管管管病病病病变变变变及及及及动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化性性性性脑脑脑脑梗梗梗梗死死死死或或或或卒卒卒卒中中中中多同时存在。多同时存在。多同时存在。多同时存在。qq对对对对10001000余余余余例例例例冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影的的的的患患患患者者者者研研研研究究究究发发发发现现现现，冠冠冠冠心心心心病病病病患患患患者者者者中中中中约约约约2020合合合合并肾动脉狭窄。并肾动脉狭窄。并肾动脉狭窄。并肾动脉狭窄。8593CAD21ABI9PAD8冠心病的定义 冠心病 指冠状指冠状指冠状指冠状动脉粥样硬化使血管狭动脉粥样硬化使血管狭动脉粥样硬化使血管狭动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，导致心肌缺窄或阻塞，导致心肌缺窄或阻塞，导致心肌缺窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的血缺氧或坏死而引起的血缺氧或坏死而引起的血缺氧或坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉心脏病，它和冠状动脉心脏病，它和冠状动脉心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一功能性改变（痉挛）一功能性改变（痉挛）一功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心起，统称冠状动脉性心起，统称冠状动脉性心起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦脏病，简称冠心病，亦脏病，简称冠心病，亦脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。称缺血性心脏病。1、无症状型冠心病：（隐匿型冠心病）无症状型冠心病：（隐匿型冠心病）2、心绞痛型冠心病：心绞痛型冠心病：3、心肌梗死型冠心病：心肌梗死型冠心病：4、缺缺血血性性心心肌肌病病型型冠冠心心病病：（缺缺血血性性心心肌肌病）病）5、猝死型冠心病猝死型冠心病冠心病的分型冠心病的分型 无症状性心肌缺血 患者无症状，但静息、运动或负荷试患者无症状，但静息、运动或负荷试验心电图有验心电图有STST段压低，段压低，T T波低平或倒置波低平或倒置等等心肌缺血的客观证据心肌缺血的客观证据，或有心肌灌注，或有心肌灌注不足的核素心肌显像表现。不足的核素心肌显像表现。心绞痛 有发作性胸骨后疼痛，有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起为一过性心肌供血不足引起 。心肌梗死心肌梗死 症状严重，由冠状动脉症状严重，由冠状动脉闭塞闭塞导导致心肌急性缺血性坏死所致。致心肌急性缺血性坏死所致。缺血性心肌病缺血性心肌病 表现为表现为心脏增大、心力衰竭和心心脏增大、心力衰竭和心律失常律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与扩张性心肌纤维化而引起。临床表现与扩张性心肌病类似。肌病类似。猝猝 死死 因原发性心脏骤停而猝然死亡，多因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生为缺血心肌局部发生电生理紊乱电生理紊乱，引起，引起严重的室性心律失常严重的室性心律失常所致。所致。急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS):由于冠状由于冠状动脉粥样硬化病变，其动脉粥样硬化病变，其病变斑块趋于不病变斑块趋于不稳定稳定，破裂、表面破损或出现裂纹，继，破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所引起的病理生理综合全或完全性阻塞所引起的病理生理综合症。包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗症。包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死。死、心源性猝死。急性冠脉综合急性冠脉综合征征病理生理学病理生理学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI(UA/NQMI)脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓(QQwMIwMI)动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓形成形成形成形成外膜外膜lipid core脂核脂核血栓血栓血栓形成，并且伸入管腔和血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部斑块内部ACS的分类的分类Acute Coronary Syndrome(ACS)Non STSTUAPNSTEMISTEMINQMIQWMI急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UA冠心病冠心病-心绞痛心绞痛qq定定义义：绝绝绝绝对对对对或或或或相相相相对对对对冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足所所所所引引引引起起起起的发作性心前区疼痛或不适。的发作性心前区疼痛或不适。的发作性心前区疼痛或不适。的发作性心前区疼痛或不适。qq发病机制发病机制冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 心率心率心率心率 室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力 感觉神经感觉神经感觉神经感觉神经决定心肌耗氧量的主要因素决定心肌耗氧量的主要因素 n n心率心率心率心率 n n心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 n n室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力 室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力为收缩压与心室容积的函数，而为收缩压与心室容积的函数，而为收缩压与心室容积的函数，而为收缩压与心室容积的函数，而运动、情绪激动时，心室容积通常变化较小，运动、情绪激动时，心室容积通常变化较小，运动、情绪激动时，心室容积通常变化较小，运动、情绪激动时，心室容积通常变化较小，因此因此因此因此“心率心率心率心率 收缩压收缩压收缩压收缩压”作为简便而实用的估计心作为简便而实用的估计心作为简便而实用的估计心作为简便而实用的估计心肌氧耗量的临床指标。肌氧耗量的临床指标。肌氧耗量的临床指标。肌氧耗量的临床指标。发发 病病 机机 制制 产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺氧产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺氧产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺氧产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如酸性物情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如酸性物情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如酸性物情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如酸性物质、多肽类物质、刺激心脏内自主神经的传入纤质、多肽类物质、刺激心脏内自主神经的传入纤质、多肽类物质、刺激心脏内自主神经的传入纤质、多肽类物质、刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经维末梢，经维末梢，经维末梢，经15151515胸交感神经节和相应的脊髓段胸交感神经节和相应的脊髓段胸交感神经节和相应的脊髓段胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及左臂的前内侧与小指、无名指，域，即胸骨后及左臂的前内侧与小指、无名指，域，即胸骨后及左臂的前内侧与小指、无名指，域，即胸骨后及左臂的前内侧与小指、无名指，而多不在心脏部位。而多不在心脏部位。而多不在心脏部位。而多不在心脏部位。发发 病病 机机 制制心绞痛心绞痛 临床表现临床表现q症状症状症状症状部位部位部位部位：无清楚范围；多位于胸骨：无清楚范围；多位于胸骨：无清楚范围；多位于胸骨：无清楚范围；多位于胸骨后中上后中上后中上后中上1/31/3处，但极少表现在脐处，但极少表现在脐处，但极少表现在脐处，但极少表现在脐平面以下。平面以下。平面以下。平面以下。性质性质性质性质：压榨性疼痛，不适感，憋：压榨性疼痛，不适感，憋：压榨性疼痛，不适感，憋：压榨性疼痛，不适感，憋闷，无痛性。闷，无痛性。闷，无痛性。闷，无痛性。时限时限时限时限：多在：多在：多在：多在3 35 5分钟，较少有超分钟，较少有超分钟，较少有超分钟，较少有超过过过过1515分钟者。分钟者。分钟者。分钟者。放射放射放射放射：任何部位，但多为左肩背：任何部位，但多为左肩背：任何部位，但多为左肩背：任何部位，但多为左肩背部及左上肢部及左上肢部及左上肢部及左上肢强度强度强度强度：可轻可重，但较少出汗。：可轻可重，但较少出汗。：可轻可重，但较少出汗。：可轻可重，但较少出汗。诱发和缓解因素诱发和缓解因素诱发和缓解因素诱发和缓解因素：诱发因素不一；：诱发因素不一；：诱发因素不一；：诱发因素不一；硝酸盐类药物多在硝酸盐类药物多在硝酸盐类药物多在硝酸盐类药物多在3 3分钟内缓解。分钟内缓解。分钟内缓解。分钟内缓解。心绞痛心绞痛 临床表现临床表现体征体征多无异常体征多无异常体征可有交感神经兴奋的表现可有交感神经兴奋的表现可有一过性左心功能不全的表现可有一过性左心功能不全的表现心绞痛心绞痛 临床表现临床表现根据发病机制和临床表现根据发病机制和临床表现根据发病机制和临床表现根据发病机制和临床表现劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛劳力性心绞痛 心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛恶化型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛 冠脉供血冠脉供血冠脉供血冠脉供血变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全急性冠状动脉功能不全梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛梗死后心绞痛临临 床床 分分 型型稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛n n病程病程病程病程1 1 1 1个月个月个月个月n n诱发心绞痛的劳动强度相对固定，并可重复。诱发心绞痛的劳动强度相对固定，并可重复。诱发心绞痛的劳动强度相对固定，并可重复。诱发心绞痛的劳动强度相对固定，并可重复。n n胸痛发作在劳力当时，被迫休息可缓解，含胸痛发作在劳力当时，被迫休息可缓解，含胸痛发作在劳力当时，被迫休息可缓解，含胸痛发作在劳力当时，被迫休息可缓解，含化硝酸甘油后，在相同时间内发生疗效。化硝酸甘油后，在相同时间内发生疗效。化硝酸甘油后，在相同时间内发生疗效。化硝酸甘油后，在相同时间内发生疗效。n n心电图运动试验多呈阳性结果心电图运动试验多呈阳性结果心电图运动试验多呈阳性结果心电图运动试验多呈阳性结果 初发劳累型心绞痛初发劳累型心绞痛n n病程病程病程病程1 1个月，或既往有过稳定型心绞痛的个月，或既往有过稳定型心绞痛的个月，或既往有过稳定型心绞痛的个月，或既往有过稳定型心绞痛的病史但已数月不发作，此次病程病史但已数月不发作，此次病程病史但已数月不发作，此次病程病史但已数月不发作，此次病程1 1个月。个月。个月。个月。n n临床表现差异大。临床表现差异大。临床表现差异大。临床表现差异大。恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 n n心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度在短心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度在短心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度在短心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度在短期内突然加重，呈期内突然加重，呈期内突然加重，呈期内突然加重，呈进行性恶化进行性恶化进行性恶化进行性恶化。n n活动耐量明显降低活动耐量明显降低活动耐量明显降低活动耐量明显降低 。n n休息或含化硝酸甘油对缓解疼痛作用差。休息或含化硝酸甘油对缓解疼痛作用差。休息或含化硝酸甘油对缓解疼痛作用差。休息或含化硝酸甘油对缓解疼痛作用差。自发性心绞痛自发性心绞痛 胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显胸痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，而与关系，而与冠状动脉血流量减少冠状动脉血流量减少有关。有关。疼痛程度较重，时限长，不易为硝酸甘疼痛程度较重，时限长，不易为硝酸甘油所缓解。油所缓解。自发性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛 是一种是一种是一种是一种重症劳力重症劳力重症劳力重症劳力型心绞痛，是冠状型心绞痛，是冠状型心绞痛，是冠状型心绞痛，是冠状动脉粥样硬化狭窄晚期的一种表现。动脉粥样硬化狭窄晚期的一种表现。动脉粥样硬化狭窄晚期的一种表现。动脉粥样硬化狭窄晚期的一种表现。病理基础：病理基础：病理基础：病理基础：冠状动脉有极为严重的阻塞性病变冠状动脉有极为严重的阻塞性病变冠状动脉有极为严重的阻塞性病变冠状动脉有极为严重的阻塞性病变左心室舒张功能不全左心室舒张功能不全左心室舒张功能不全左心室舒张功能不全 自发性心绞痛自发性心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛 n n多发生在休息状态下，发作时心电图显示相关导多发生在休息状态下，发作时心电图显示相关导多发生在休息状态下，发作时心电图显示相关导多发生在休息状态下，发作时心电图显示相关导联有联有联有联有暂时性暂时性暂时性暂时性STST段抬高段抬高段抬高段抬高，与之对应的导联则，与之对应的导联则，与之对应的导联则，与之对应的导联则STST段段段段压低。压低。压低。压低。n n机理：为冠脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌机理：为冠脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌机理：为冠脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌机理：为冠脉痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死。梗死。梗死。梗死。自发性心绞痛自发性心绞痛 中间综合征中间综合征 疼痛在休息或睡眠时发作，疼痛在休息或睡眠时发作，历时较长，历时较长，达达1 1小时或以上，但无心肌梗小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为死的客观证据，常为心肌梗死的前奏心肌梗死的前奏。自发性心绞痛自发性心绞痛 梗死后心绞痛 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后一个月内一个月内一个月内一个月内又出又出又出又出现心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生现心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生现心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生现心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，处于严重心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，处于严重心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，处于严重心肌梗死，但心肌尚未完全坏死，处于严重缺血状态下发生疼痛，随时有再发生梗死的缺血状态下发生疼痛，随时有再发生梗死的缺血状态下发生疼痛，随时有再发生梗死的缺血状态下发生疼痛，随时有再发生梗死的可能。可能。可能。可能。混合型心绞痛混合型心绞痛 劳累型心绞痛劳累型心绞痛+自发型心绞痛自发型心绞痛 除稳定劳力型心绞痛以外的各型心绞除稳定劳力型心绞痛以外的各型心绞痛均属于不稳定性心绞痛。痛均属于不稳定性心绞痛。心绞痛心绞痛 临床表现临床表现心绞痛严重程度的分级心绞痛严重程度的分级级：仅于重体力活动下出现心绞痛症状级：仅于重体力活动下出现心绞痛症状级：轻、中体力活动下出现心绞痛症状级：轻、中体力活动下出现心绞痛症状级：自理性活动，如穿衣、进食、排便级：自理性活动，如穿衣、进食、排便等即可诱发心绞痛症状等即可诱发心绞痛症状级：休息状态下即可发生心绞痛级：休息状态下即可发生心绞痛心绞痛心绞痛 临床表现临床表现不稳定心绞痛的危险分层不稳定心绞痛的危险分层低危低危中危中危高危高危临床特征临床特征初发或劳力恶初发或劳力恶化型化型休息及梗死后休息及梗死后心绞痛心绞痛休息心绞痛休息心绞痛发生时间发生时间就诊就诊2个月内个月内就诊就诊1个月内个月内就诊就诊48小时小时内内发作持续时间发作持续时间 20分钟分钟 20分钟分钟20分钟分钟ST压低程度压低程度0.1 mV 0.1 mV 0.1 mV心电图心电图(Electrocardiography)EinthovenEinthoven将将记录记录的图形分别命名为的图形分别命名为P P、QRSQRS、T T波，并一直波，并一直沿用到今天，至今沿用到今天，至今已经已经103103年。年。历史溯源历史溯源历史溯源历史溯源心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查q心电图检查心电图检查常规体表常规体表12导联心电图导联心电图心绞痛发作时可有心绞痛发作时可有ST-T改变改变强调对比及动态改变强调对比及动态改变动态心电图动态心电图心电图负荷试验心电图负荷试验活动平板试验活动平板试验踏车试验踏车试验药物负荷试验药物负荷试验 静息时心电图静息时心电图 约半数患者心电图正常，也可有陈旧性约半数患者心电图正常，也可有陈旧性约半数患者心电图正常，也可有陈旧性约半数患者心电图正常，也可有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性心肌梗死的改变或非特异性心肌梗死的改变或非特异性心肌梗死的改变或非特异性STSTSTST段和段和段和段和T T T T波异常，波异常，波异常，波异常，有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房有时出现房室或束支传导阻滞或室性、房性期前收缩等心律失常。性期前收缩等心律失常。性期前收缩等心律失常。性期前收缩等心律失常。心绞痛发作时心电图心绞痛发作时心电图 绝大多数绝大多数绝大多数绝大多数（90%90%90%90%）出现暂时性的）出现暂时性的）出现暂时性的）出现暂时性的STSTSTST段移位。段移位。段移位。段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的膜下心肌缺血的膜下心肌缺血的膜下心肌缺血的 STSTSTST段压低段压低段压低段压低（0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv）发作发作发作发作缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后恢复。缓解后恢复。心电图负荷试验心电图负荷试验 Master二阶梯试验踏车试验活动平板运动试验 活动平板运动试验活动平板运动试验 禁忌证n n心肌梗死急性期n n不稳定性心绞痛n n明显心力衰竭n n严重心律失常或急性疾病动态心电图动态心电图运动心电图运动心电图心心 电电 图图冠状动脉造影冠状动脉造影 是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影是经皮穿刺股动脉、桡动脉，将冠状动脉造影导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，导管送到主动脉根部，插入左、右冠状动脉开口，向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉向冠状动脉内注入少量造影剂，以观察冠状动脉腔内解剖情况的一种造影方法，是目前诊断冠状腔内解剖情况的一种造影方法，是目前诊断冠状腔内解剖情况的一种造影方法，是目前诊断冠状腔内解剖情况的一种造影方法，是目前诊断冠状动脉疾病的动脉疾病的动脉疾病的动脉疾病的“金标准金标准金标准金标准”。另外，通过冠状动脉造。另外，通过冠状动脉造。另外，通过冠状动脉造。另外，通过冠状动脉造影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状影，为冠心病的进一步治疗，如介入治疗、冠状动脉旁路移植手术提供依据。动脉旁路移植手术提供依据。动脉旁路移植手术提供依据。动脉旁路移植手术提供依据。冠脉造影的穿刺途径冠脉造影的穿刺途径n n 股动脉穿刺（最常用）股动脉穿刺（最常用）n n 桡动脉穿刺（逐渐增多）桡动脉穿刺（逐渐增多）心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影q冠状动脉的基本解剖及供血范围冠状动脉的基本解剖及供血范围Main LCA:左主干左主干LAD：前降支前降支LCx：回旋支回旋支RCA：右冠状动脉右冠状动脉SN：窦房结支窦房结支CB：圆锥支圆锥支AM：锐缘支锐缘支OM：钝缘支钝缘支PD：后降支后降支PL：左室后支左室后支左冠脉造影的操作过程左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作右冠脉造影的操作心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影 适应证适应证n n 药物治疗中心绞痛仍较重者。药物治疗中心绞痛仍较重者。n n 胸痛似心绞痛而不能确诊者。胸痛似心绞痛而不能确诊者。n n 中老年患者心脏增大、心力衰竭、心中老年患者心脏增大、心力衰竭、心 律律失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊失常、疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。者。心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查稳稳定定型型心心绞绞痛痛的的冠冠状状动动脉脉造造影影和和血血管管内内超超声声改改变变。图图A A示示右右冠冠状状动动脉脉中中段段向向心心性性狭狭窄窄（95%95%），IVUSIVUS示示斑斑块块表表面面有有明明显显的的致致密密纤纤维维帽帽（图图C C）。图图B B示示左左冠冠状状动动脉脉前前降降支支中中段段病病变变，IVUSIVUS示示明明显钙化。显钙化。心绞痛心绞痛 实验室检查实验室检查核医学检查核医学检查 评价心肌缺血、室壁运动及心功能评价心肌缺血、室壁运动及心功能q放射性核素心放射性核素心 肌灌注显像肌灌注显像负荷心肌灌注显像负荷心肌灌注显像静息心肌灌注显像静息心肌灌注显像q放射性核素心放射性核素心 室造影检查室造影检查诊断依据诊断依据 典型发作特点典型发作特点休息或含硝酸甘油后缓解休息或含硝酸甘油后缓解存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、存在冠心病的易患因素：年龄、肥胖、高血压、高血脂、吸烟、糖尿病。高血压、高血脂、吸烟、糖尿病。冠状动脉造影。冠状动脉造影。诊断依据诊断依据除外其他原因所致的心绞痛除外其他原因所致的心绞痛除外其他原因所致的心绞痛除外其他原因所致的心绞痛风心病、主动风心病、主动风心病、主动风心病、主动脉瓣狭窄、关闭不全；冠状动脉炎、严重贫脉瓣狭窄、关闭不全；冠状动脉炎、严重贫脉瓣狭窄、关闭不全；冠状动脉炎、严重贫脉瓣狭窄、关闭不全；冠状动脉炎、严重贫血、肥厚梗阻型心肌病等。血、肥厚梗阻型心肌病等。血、肥厚梗阻型心肌病等。血、肥厚梗阻型心肌病等。发作时或发作后不久心电图检查呈阳性发作时或发作后不久心电图检查呈阳性发作时或发作后不久心电图检查呈阳性发作时或发作后不久心电图检查呈阳性症状不典型、心电图阴性可考虑作心电图负症状不典型、心电图阴性可考虑作心电图负症状不典型、心电图阴性可考虑作心电图负症状不典型、心电图阴性可考虑作心电图负荷试验、心电图动态监测。荷试验、心电图动态监测。荷试验、心电图动态监测。荷试验、心电图动态监测。心绞痛心绞痛 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断急性心肌梗死急性心肌梗死非冠心病所致的心绞痛非冠心病所致的心绞痛X综合症综合症食道、胃及胆道疾患食道、胃及胆道疾患其它原因所致的胸痛其它原因所致的胸痛心脏神经官能症心脏神经官能症非冠心病所致的心绞痛非冠心病所致的心绞痛二尖瓣脱垂综合症二尖瓣脱垂综合症主动脉瓣疾患主动脉瓣疾患肥厚性心肌病肥厚性心肌病各种原因所致的左和各种原因所致的左和/或右或右心室肥厚心室肥厚其它原因所致的胸痛其它原因所致的胸痛急性心包炎急性心包炎急性胸膜炎急性胸膜炎急性肺栓塞急性肺栓塞肋间神经痛、带状疱疹肋间神经痛、带状疱疹治治 疗疗 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 外科手术治疗外科手术治疗 心绞痛心绞痛 治疗原则治疗原则 冠心病心绞痛的冠心病心绞痛的治疗原则治疗原则防止心肌梗死的防止心肌梗死的发生发生降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量改善心肌供血改善心肌供血心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施防止心肌梗死的发生防止心肌梗死的发生终止心绞痛发作终止心绞痛发作休息休息消除诱发心绞痛的因素消除诱发心绞痛的因素舌下含化或喷雾硝酸盐类药物舌下含化或喷雾硝酸盐类药物抗血小板治疗抗血小板治疗阿司匹林：阿司匹林：75300mg，1/日日氯吡格雷及噻氯吡啶氯吡格雷及噻氯吡啶血小板血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂稳定斑块：他汀类药物稳定斑块：他汀类药物心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量硝酸盐类药物硝酸盐类药物 基础用药基础用药二硝酸异山梨醇酯（消心痛）二硝酸异山梨醇酯（消心痛）5-硝酸单山梨醇酯（鲁南欣康，丽珠硝酸单山梨醇酯（鲁南欣康，丽珠欣乐，异乐定，等）欣乐，异乐定，等）硝酸甘油的长效制剂硝酸甘油的长效制剂心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施硝酸盐类药物硝酸盐类药物 的作用机制的作用机制扩张容量血管，减轻前负荷扩张容量血管，减轻前负荷扩扩张张冠冠状状动动脉脉，包包括括心心外外膜膜冠冠脉及冠脉的阻力血管脉及冠脉的阻力血管解除冠状动脉痉挛解除冠状动脉痉挛心内膜下血流重分布心内膜下血流重分布增加侧支循环血流增加侧支循环血流扩张体循环动脉，减轻后负荷扩张体循环动脉，减轻后负荷心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 受体阻滞剂受体阻滞剂 基础用药，基础用药，变异型心绞痛慎用变异型心绞痛慎用第一代药物：普萘洛尔，阿替洛尔等第一代药物：普萘洛尔，阿替洛尔等第二代药物：美托洛尔等第二代药物：美托洛尔等第三代药物：卡维地洛，比索洛尔等第三代药物：卡维地洛，比索洛尔等用药注意点用药注意点不可突然停药，尤其较大剂量时不可突然停药，尤其较大剂量时支气管哮喘、糖尿病、严重心功能不全患者用药时慎重支气管哮喘、糖尿病、严重心功能不全患者用药时慎重心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量钙通道阻断剂钙通道阻断剂 有痉挛因素参与的心绞痛发作有痉挛因素参与的心绞痛发作维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓二氢吡啶类药物二氢吡啶类药物硝苯啶（心痛定，拜心同）硝苯啶（心痛定，拜心同）尼群地平，波依定（尼群地平，波依定（Felodipine），），等等络活喜（络活喜（Amlodipine）用药注意点：逐渐停药，以防诱发冠状动脉痉挛用药注意点：逐渐停药，以防诱发冠状动脉痉挛心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 药物的选用原则药物的选用原则应根据心绞痛的类型和机制选用药物应根据心绞痛的类型和机制选用药物应考虑到不同药物的禁忌症和慎用情况应考虑到不同药物的禁忌症和慎用情况应首选大规模临床试验证实有效的药物应首选大规模临床试验证实有效的药物结合全身其它情况结合全身其它情况联合用药联合用药硝酸甘油硝酸甘油 硝酸甘油硝酸甘油 0.30.30.30.30.6mg0.6mg0.6mg0.6mg，舌下含用舌下含用舌下含用舌下含用，迅速被唾，迅速被唾，迅速被唾，迅速被唾液溶解而吸收，液溶解而吸收，液溶解而吸收，液溶解而吸收，1-21-21-21-2分钟即开始起效，约半小时分钟即开始起效，约半小时分钟即开始起效，约半小时分钟即开始起效，约半小时后作用消失。对约后作用消失。对约后作用消失。对约后作用消失。对约92%92%92%92%的患者有效，其中的患者有效，其中的患者有效，其中的患者有效，其中76%76%76%76%在在在在3 3 3 3分钟内见效。分钟内见效。分钟内见效。分钟内见效。延迟见效或完全无效时提示患者并延迟见效或完全无效时提示患者并延迟见效或完全无效时提示患者并延迟见效或完全无效时提示患者并非冠心病或为严重的冠心病，非冠心病或为严重的冠心病，非冠心病或为严重的冠心病，非冠心病或为严重的冠心病，但应除外药物失效但应除外药物失效但应除外药物失效但应除外药物失效或未溶解。或未溶解。或未溶解。或未溶解。治疗治疗治疗第一代抗血小板制剂：第一代抗血小板制剂：阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林(ASA)(ASA)(ASA)(ASA)抑制环氧化酶抑制环氧化酶抑制环氧化酶抑制环氧化酶-1-1-1-1，同时阻断血栓素，同时阻断血栓素，同时阻断血栓素，同时阻断血栓素A2A2A2A2的形成。一旦症状发生，应尽早给予阿司匹林治疗。的形成。一旦症状发生，应尽早给予阿司匹林治疗。的形成。一旦症状发生，应尽早给予阿司匹林治疗。的形成。一旦症状发生，应尽早给予阿司匹林治疗。常规用法：初始负荷量为常规用法：初始负荷量为常规用法：初始负荷量为常规用法：初始负荷量为150150150150300300300300毫克毫克毫克毫克/天天天天 终身维持量为终身维持量为终身维持量为终身维持量为 75757575150150150150毫克毫克毫克毫克/天天天天抗血小板药物血小板聚集血小板血小板内皮细胞内皮细胞粘附在内皮下粘附在内皮下间隙的血小板间隙的血小板血小板血栓血小板血栓血流中的正常血小板血小板粘附于受损内膜并激活血小板粘附和激活血小板粘附和激活内皮下间隙内皮下间隙Adapted from:Ferguson JJ.The Physiology of Normal Platelet Function.In:Ferguson JJ,Chronos N,Harrington RA(Eds).Antiplatelet Therapy in Clinical Practice.London:MartinDunitz;2000:pp.1535.血小板活化的途径血小板活化的途径与与抗血小板药物抗血小板药物 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板血小板5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素PAF凝血酶凝血酶ADPTxA2胶原胶原纤维蛋白原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抵克力得抵克力得氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林腺苷腺苷ADPAMP前列环素前列环素潘生丁潘生丁摄取摄取血小板激活通道血小板激活通道血小板聚集血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原TxATxA2 2纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点ADP凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶血小板血小板抗血小板药物（2 2 2 2）第二代抗血小板制剂：）第二代抗血小板制剂：）第二代抗血小板制剂：）第二代抗血小板制剂：n n二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（二磷酸腺苷（ADPADPADPADP）抑制剂；抑制剂；抑制剂；抑制剂；n n噻噻噻噻氯氯氯氯匹匹匹匹啶啶啶啶（ticloidineticloidineticloidineticloidine）和和和和它它它它的的的的衍衍衍衍生生生生物物物物氯氯氯氯吡吡吡吡格格格格 雷雷雷雷(clopidogrelclopidogrelclopidogrelclopidogrel)都都都都 是是是是 adenosine adenosine adenosine adenosine drphosphatedrphosphatedrphosphatedrphosphate（ADPADPADPADP）受受受受体体体体拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂，抑抑抑抑制制制制血血血血小小小小板聚集。板聚集。板聚集。板聚集。治疗抗血小板药物第三代抗血小板制剂：第三代抗血小板制剂：主要是针对血小板主要是针对血小板主要是针对血小板主要是针对血小板GPbGPbGPbGPba a a a 受体的拮受体的拮受体的拮受体的拮抗剂。为血小板聚集起最终共同途径的作用，抗剂。为血小板聚集起最终共同途径的作用，抗剂。为血小板聚集起最终共同途径的作用，抗剂。为血小板聚集起最终共同途径的作用，对其进行开发和研究是近年来抗血小板治疗对其进行开发和研究是近年来抗血小板治疗对其进行开发和研究是近年来抗血小板治疗对其进行开发和研究是近年来抗血小板治疗的进展核心。的进展核心。的进展核心。的进展核心。治疗治疗 “他汀革命”n n稳定和逆转斑块；稳定和逆转斑块；n n保护内皮；保护内皮；n n减少炎症反应；减少炎症反应；n n预防血栓形成预防血栓形成。治疗降脂治疗降脂治疗介入治疗介入治疗(PCI)用心导管技术用心导管技术用心导管技术用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管管管管腔腔腔腔,从而改善心肌的血流灌注的方法从而改善心肌的血流灌注的方法从而改善心肌的血流灌注的方法从而改善心肌的血流灌注的方法.它属血管它属血管它属血管它属血管再通术的范畴再通术的范畴再通术的范畴再通术的范畴,是心肌血流重建术中创伤性最小是心肌血流重建术中创伤性最小是心肌血流重建术中创伤性最小是心肌血流重建术中创伤性最小的一种的一种的一种的一种.n n冠状动脉腔内成形术冠状动脉腔内成形术冠状动脉腔内成形术冠状动脉腔内成形术n n冠状动脉内支架置入术等冠状动脉内支架置入术等冠状动脉内支架置入术等冠状动脉内支架置入术等治疗PTCA 的创史人的创史人n n德国医生德国医生德国医生德国医生Andreas Andreas GrntzigGrntzig,于于于于1977197719771977年年年年9 9 9 9月月月月15151515日在瑞士苏黎士，经日在瑞士苏黎士，经日在瑞士苏黎士，经日在瑞士苏黎士，经股动脉穿刺，采用自制股动脉穿刺，采用自制股动脉穿刺，采用自制股动脉穿刺，采用自制的球囊导管成功扩张了的球囊导管成功扩张了的球囊导管成功扩张了的球囊导管成功扩张了一例冠状动脉狭窄病变一例冠状动脉狭窄病变一例冠状动脉狭窄病变一例冠状动脉狭窄病变由此，经皮腔内冠状由此，经皮腔内冠状由此，经皮腔内冠状由此，经皮腔内冠状动脉球囊成形术得到发动脉球囊成形术得到发动脉球囊成形术得到发动脉球囊成形术得到发展，展，展，展，现代介入心脏病学现代介入心脏病学现代介入心脏病学现代介入心脏病学由此开始！由此开始！由此开始！由此开始！PCI心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施斑块轻微撕裂使管腔扩大斑块轻微撕裂使管腔扩大斑块压缩、重排斑块压缩、重排P T C A的机制的机制心绞痛心绞痛 治疗措施治疗措施心绞痛的血管内支架治疗心绞痛的血管内支架治疗Intra-coronary StentPre Stent Stent Post Stent 支支 架架 种类种类n n 第一代动脉支架：金属支架第一代动脉支架：金属支架n n 第二代动脉支架：镀膜支架第二代动脉支架：镀膜支架n n 第三代动脉支架：可溶性支架？第三代动脉支架：可溶性支架？支支 架架 结结 构构n n 网眼状支架网眼状支架n n 管状支架管状支架n n 缠绕型或环状支架缠绕型或环状支架n n 特殊类型支架：特殊类型支架：带膜支架带膜支架带膜支架带膜支架 药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架药物涂层支架 放射性支架等放射性支架等放射性支架等放射性支架等 支支 架架 应应 用的现实问题用的现实问题经费问题经费问题医生医生:我很肯定您的身体我很肯定您的身体完全可以接受这种支架完全可以接受这种支架,但我担心当您收到帐单但我担心当您收到帐单后在精神上接受不了。后在精神上接受不了。病人病人:新的三座大山压迫的我喘不过气！外科手术治疗外科手术治疗 主动脉主动脉主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术：冠状动脉旁路移植术：冠状动脉旁路移植术：冠状动脉旁路移植术：取患者自身的大隐静脉，或游离内乳动脉取患者自身的大隐静脉，或游离内乳动脉取患者自身的大隐静脉，或游离内乳动脉取患者自身的大隐静脉，或游离内乳动脉作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉根部；作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉根部；作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉根部；作为旁路移植材料，一端吻合在主动脉根部；另一端吻合在病变的冠状动脉段的远端，引供另一端吻合在病变的冠状动脉段的远端，引供另一端吻合在病变的冠状动脉段的远端，引供另一端吻合在病变的冠状动脉段的