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急诊医学急诊医学一门新专业一门新专业？=全科、通科？全科、通科？急诊医学科急诊医学科1“历史悠久历史悠久”的的“新兴学科新兴学科”z 急诊室急诊室z 急诊科急诊科z 急诊医疗体系（急诊医疗体系（EMSS)2应社会需要而生应社会需要而生z对几次战争伤亡人数和原因的分析对几次战争伤亡人数和原因的分析y第一次世界大战第一次世界大战伤死率高达伤死率高达8 84 4y第二此世界大战第二此世界大战伤死率伤死率4 45 5y朝鲜战争朝鲜战争伤死率伤死率25y越南战争普鲁士对法战争越南战争普鲁士对法战争伤死率伤死率2以下以下z对交通意外急救结果的分析对交通意外急救结果的分析z对心源性猝死的重视对心源性猝死的重视3在探讨中发展在探讨中发展z美国美国 60年代年代侧重于创伤与中毒侧重于创伤与中毒z欧洲欧洲 70年代年代侧重于与创伤与疾病侧重于与创伤与疾病z中国中国 80年代年代侧重于疾病与创伤侧重于疾病与创伤4美国模式美国模式将病人接到医院来将病人接到医院来z有统一的呼救电话有统一的呼救电话911911z有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、消防队等消防队等z急救车为法定紧急车辆急救车为法定紧急车辆z有急救直升机有急救直升机z急救车或急救直升机上有不同层次的急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士急救医士z院前急救与院内院前急救与院内急救统一记录表格急救统一记录表格z急救车与派送中心以及基地医院有急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系直接通讯联系，急救医士可以直接接受前往医院的急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导医生的指导5美国模式美国模式院内急救院内急救z医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转的医生）医生）z很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人y“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病人在分诊区超过区超过4小时小时”z急诊科内不再分科急诊科内不再分科z急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同区的应诊时间不同的应诊时间不同z急诊科医生有安排病人的特权急诊科医生有安排病人的特权6美国模式美国模式急诊医学教育急诊医学教育z70年代，其他专业的医生从事急诊工作年代，其他专业的医生从事急诊工作z80年代，其他专业医生培训急诊医生年代，其他专业医生培训急诊医生z90年代后，急诊医生培训急诊医生年代后，急诊医生培训急诊医生z有成型的教材有成型的教材z全国至少有超过全国至少有超过20个急诊医学住院医生个急诊医学住院医生Programz政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新年从新认定）以及急救医士的从业资格考试认定）以及急救医士的从业资格考试z公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及培训及培训7欧洲模式欧洲模式将医院将医院 送到病人身边送到病人身边瑞典瑞典z自然情况自然情况y岛国，水域面积大岛国，水域面积大y寒冷季节长寒冷季节长y人口稀少，老龄化严重人口稀少，老龄化严重z医疗情况医疗情况y全民公费医疗全民公费医疗y医疗设施完善，人均病床数多医疗设施完善，人均病床数多y社会稳定，暴力少社会稳定，暴力少y疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题疾病和以外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题8急诊医学医疗体系急诊医学医疗体系z院前急救医派送中心院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心为核心z急救车和急救直升机属各个医院或政府机构急救车和急救直升机属各个医院或政府机构z急救车分为急救指挥车、病人转运车、急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救运输和急救运输车车z急救车属法定紧急车辆急救车属法定紧急车辆z有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现场救护护z直升机是一种常规的急救运输工具直升机是一种常规的急救运输工具z平均反应时间为平均反应时间为58分钟，到达医院的时间分钟，到达医院的时间20分钟分钟z急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系9急诊科急诊科z所有医院有急诊室所有医院有急诊室z很少有医院有很少有医院有“急诊科急诊科”z急诊抢救工作由麻醉科医生来完成急诊抢救工作由麻醉科医生来完成z需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医需要专科医生时，由急诊护士负责呼叫相应的当班医生生z医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等医院平均住院日短。后续有恢复医院、康复医院等z急诊留滞病人少急诊留滞病人少z通常没有通常没有EICU和大型的观察病房和大型的观察病房10急诊医学在中国急诊医学在中国1980年年10月我国卫生部颁发月我国卫生部颁发“加强城市急救工作加强城市急救工作”文件；文件；1983年又颁发了年又颁发了“城市医院急诊室城市医院急诊室(科科)建立方案建立方案”明确提出城市综合性医院要成立急救科；明确提出城市综合性医院要成立急救科；1986年年11月通过了月通过了“中华人民共和国急救医疗法中华人民共和国急救医疗法”(草案第二稿草案第二稿);11急诊医学在中国急诊医学在中国 1983年年z第一个急诊科第一个急诊科z急诊医学会成立急诊医学会成立z第一届全国急诊医学研讨会第一届全国急诊医学研讨会12急诊医学在中国急诊医学在中国z 1987年年5月成立了全国急诊学会。同年月成立了全国急诊学会。同年11月和月和 1989年年4月在北京召开了城市急救和急诊与灾害月在北京召开了城市急救和急诊与灾害 医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提医学国际会议，至此，我国急诊急救医学被提 高到一个新的水平。高到一个新的水平。1320年后的急诊医学十字路口z 专业领域不明专业领域不明,科研方向不清科研方向不清z 学科地位受到怀疑学科地位受到怀疑z 医院管理者不重视医院管理者不重视 z 专业技术队伍不稳定专业技术队伍不稳定 z 硬件结构脆弱硬件结构脆弱14在SARS事件中急诊的作用z 始终站在第一线始终站在第一线职责要求职责要求z 承担最大风险承担最大风险职业特点职业特点z 不计报酬，任劳任怨不计报酬，任劳任怨-学科特点学科特点 15急诊向何处去急诊向何处去？16急诊进一步发展的条件急诊进一步发展的条件z与时俱进z政策调整z硬件建设z业务培训z关系协调17问题的提起问题的提起z近年急诊需求增长近年急诊需求增长z医院收入急诊是大头医院收入急诊是大头z各医院急诊普遍发展各医院急诊普遍发展z投诉纠纷也大头投诉纠纷也大头y医疗、服务质量医疗、服务质量z都在考虑急诊都在考虑急诊y卫生部卫生部y院长们院长们y急诊医师急诊医师z设备是其它科换下来设备是其它科换下来z院内听不到急诊声音院内听不到急诊声音z教学靠其它科教学靠其它科z奖金比平均低奖金比平均低z院内非议不少院内非议不少z没人愿干没人愿干z谁都能干谁都能干z急诊医院？急诊室？急诊医院？急诊室？18工作？专业？工作？专业？z一份不得不有人干的工作？一份不得不有人干的工作？y各科年轻医师在这里锻炼各科年轻医师在这里锻炼y需要一批雷锋，不为名、不为利需要一批雷锋，不为名、不为利y工作职责：找人、求人工作职责：找人、求人z一个专业性不强的专业？一个专业性不强的专业？y卫生部说它是专业卫生部说它是专业y院长想不出它为什么是院长想不出它为什么是z全科医师？全科医师？z一门与内外妇并列的临床专业一门与内外妇并列的临床专业？19老师那辈没有老师那辈没有z以前是急诊室，没有专业也挺好以前是急诊室，没有专业也挺好z疾病是个全过程，不能把急诊割出去疾病是个全过程，不能把急诊割出去z急诊医师万金油，水平低急诊医师万金油，水平低z急诊是磨练小大夫的地方，看病不最急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要主要20讨论内容讨论内容z医疗需求的变化医疗需求的变化z临床医学的变化临床医学的变化z医学专业应具备的条件医学专业应具备的条件z急诊医学的专业特点急诊医学的专业特点z临床举例临床举例急诊医学专业急诊医学专业急救急诊的管理与实施急救急诊的管理与实施21近年急诊需求增加近年急诊需求增加z富起来了富起来了y小康：贫困人口从小康：贫困人口从7676年年90%90%到到20002000年年3%3%y对生活质量要求高了，有病不抗着了对生活质量要求高了，有病不抗着了y寿命长了，带病生存多了寿命长了，带病生存多了y交通便了，原来到不了的到了交通便了，原来到不了的到了z就医观念变了就医观念变了y老年人：多种病、急发、加重、晚期老年人：多种病、急发、加重、晚期y中年人：快节奏工作，不急不来中年人：快节奏工作，不急不来y小儿：都是宝贝，有点事就是急的小儿：都是宝贝，有点事就是急的z医保政策引导医保政策引导y自费病人不急不看，农村自费病人不急不看，农村87%87%自费自费y低水平医保，城低水平医保，城32.14%/32.14%/农农63.13%(63.13%(北青北青报报12.28)12.28)y急诊可报销急诊可报销z协和急诊协和急诊：20032003比比20002000急诊量增急诊量增40%40%22社会需要急诊医学社会需要急诊医学z老龄化与带病生存的中国社会人群z前十位死因与医院急诊y心脑血管病31.7%肿瘤 19.8%yCOPD呼衰 14.9%意外伤害 7.1%y自杀 4.4%肺炎 3.5%yTB 2.8%其他感染 2.5%y肝硬化 2%围产期 2%z早期、有力的干预可能提高救治成功率z专业干预可能提高救治成功率23急性救治的时间性急性救治的时间性各种急重病人的救治都有黄金时间问题各种急重病人的救治都有黄金时间问题yAMI融栓融栓“时间窗时间窗”y严重感染与感染休克的救治存在黄金时间严重感染与感染休克的救治存在黄金时间xHayes在在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大到急诊立即开始，同样积极，后果差大 在在ICU内开始干预内开始干预 急诊开始干预急诊开始干预 死亡率死亡率 71%42.3%都是都是Collaborative Study，遵循遵循EBM “黄金时间黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝常在医院内、在医师的不经意间流逝y“黄金时间黄金时间”没抓住，常有严重后果没抓住，常有严重后果y理论基础是理论基础是T 50 和氧输送和氧输送24急诊对医院重要性增加急诊对医院重要性增加z住院病人的重要来源，而且会越来越重要住院病人的重要来源，而且会越来越重要z成本低，效益大户成本低，效益大户z社会看医院的主要窗口之一社会看医院的主要窗口之一y社会要求社会要求高高/纠纷高发纠纷高发z医院医疗质量是一根环环相扣的链医院医疗质量是一根环环相扣的链y各专业和科室都只只是一环，急诊也是各专业和科室都只只是一环，急诊也是y链的强度取决于其中最薄弱的一环链的强度取决于其中最薄弱的一环y只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的25临床医学发展趋势临床医学发展趋势z知识积累、分科更细知识积累、分科更细y主要以脏器为基础主要以脏器为基础y专科大夫专科大夫/专病大夫专病大夫y对疾病了解深了对疾病了解深了y张孝骞没有了土壤张孝骞没有了土壤z分科细也有问题分科细也有问题y专业间界面多了、大夫知专业间界面多了、大夫知识窄了识窄了y可能导致医疗质量下降可能导致医疗质量下降26发展引出新专业发展引出新专业z继续“纵”向z发展“横”向x普通内科x危重医学x急诊医学x通科z装备、技术丰富装备、技术丰富z这些是老师那代没有的ICU/CCM急诊医学普内普外27急诊专业急诊专业？z知识积累、技术进步展示出疾病急性发生、加重、恶化及危重期有不同平时的规律，传统分科已不能涵盖疾病全过程，因此有了必要性z技术快速进步使急诊医学从传统专业中分出有了可能性z以前分科不细，手段不多，老师全面28WHAT IS A MEDICAL SPECIALITY?Medical profession which practices within the scope of a particular field of medicine，it traditionally utilizes a unique core of knowledge，specific diagnostic and evaluative methods,manage modalities and decision-making process.From:American Medical Association29医学专业的特征医学专业的特征z确定的医学专业领域和稳定病源确定的医学专业领域和稳定病源z有独特专业知识基础有独特专业知识基础z有自身特点的临床思维有自身特点的临床思维z有自身特点的诊疗措施有自身特点的诊疗措施z有自身特点的管理结构模式有自身特点的管理结构模式30明确的专业领域和病源明确的专业领域和病源zAcutely ill or injured persons who appear either on site pre-hospitally or in the Emergency area in a hospital z所有因急性发病、急性恶化或急性创伤所有因急性发病、急性恶化或急性创伤需要医务帮助的人需要医务帮助的人y院前，含灾害、战争院前，含灾害、战争y院内，含急诊及其他区域内院内，含急诊及其他区域内31EM专业范围专业范围z腹部及胃肠疾病腹部及胃肠疾病z心血管疾病心血管疾病z皮肤疾患皮肤疾患z免疫、变态反应性疾病免疫、变态反应性疾病z血液系统疾病血液系统疾病z内分泌、代谢营养性疾病内分泌、代谢营养性疾病z头颈部疾患头颈部疾患z婴幼儿及儿童期疾病婴幼儿及儿童期疾病 人体各部的急性病变人体各部的急性病变z肌肉骨骼系统疾患肌肉骨骼系统疾患z心理疾患心理疾患z胸部及呼吸系疾患胸部及呼吸系疾患z泌尿生殖系疾患泌尿生殖系疾患z急诊科管理急诊科管理z社会社会EMS管理管理z各种急诊必要操作技术各种急诊必要操作技术自：自：American College of Emergency Physician32院前急救院前急救z院前急救系统院前急救系统EMSS：Emergency Medical Service Systemy急救指挥中心急救指挥中心y救护站救护站y社会特点，非纯粹医学社会特点，非纯粹医学z从医学角度：治疗尽量前移从医学角度：治疗尽量前移yBLS、ALS、ACLS、ATLSy“Mobile ICU”yTele-communication33灾害医学灾害医学z灾害医学灾害医学y应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学z灾害在增加灾害在增加y飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火灾、战争、沉船、水灾船、水灾z社会的责任、医学的责任，近期较快发展社会的责任、医学的责任，近期较快发展34急诊医学在社会中位置急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面:薄弱、复杂、重要、机遇院前急救和灾害应院前急救和灾害应对主要在社会上活对主要在社会上活动，是社会生活的动，是社会生活的一部分，主要由政一部分，主要由政府承担发展责任。府承担发展责任。院内急诊是医院临院内急诊是医院临床医学一部分，主床医学一部分，主要由医院承担发展要由医院承担发展责任。责任。界面另一方也有责任界面另一方也有责任35独特的专业基础独特的专业基础z疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础y各脏器功能间关联更密切，并有规律各脏器功能间关联更密切，并有规律y注重整体、注重整体、急重病或症状一般都累及全身急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，也注重局部，疾病常自局部起疾病常自局部起，局部放在全身中局部放在全身中y更注重病理生理功能而不是病理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖z从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABCABCy治疗入手的常不是原发病36不严格按脏器而注重功能状态不严格按脏器而注重功能状态z有效有效ECF量量z组织灌注组织灌注z酸碱酸碱z电解质电解质z心功能心功能:左左/右右z无效无效ECFz脑皮层状态脑皮层状态 GCSz脑干功能脑干功能z疼痛强度疼痛强度z焦虑强度焦虑强度z肌力状态肌力状态z血液功能血液功能:Hb 凝血凝血z呼吸道通畅度、排痰能力呼吸道通畅度、排痰能力z气体交换状态气体交换状态zWOB及呼吸状态及呼吸状态z胃肠：消化、运动、血运胃肠：消化、运动、血运z肝功能肝功能z肾功能肾功能z分解代谢强度分解代谢强度z感染强度感染强度z营养状态与摄入营养状态与摄入z免疫免疫z内分泌：皮质功能、其它内分泌：皮质功能、其它z.每种功能按状态分级37功能分级功能分级z每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现每个脏器、每种功能都有功能储备，储备有表现zA:Asymptomatic A:Asymptomatic 无症状无症状zB:Beginning of symptomatic B:Beginning of symptomatic 应激时有症状应激时有症状zC:Compensated C:Compensated 平时已有症状平时已有症状zD:De-compensated D:De-compensated 失代偿、失代偿、衰竭衰竭zE E：End-stage End-stage 终末期终末期z每级功能都可标定临床每级功能都可标定临床MARKERSMARKERS38循环组成循环组成z循环功能的分解循环功能的分解y八要素八要素x血容量、心功能、阻力动脉、微循环血容量、心功能、阻力动脉、微循环 微小静脉、微小静脉、a-v短路、大静脉、系统通畅性短路、大静脉、系统通畅性y每项要素的功能状态又按每项要素的功能状态又按ABCDE分级分级z心功能分级心功能分级y纽约心脏病学会的纽约心脏病学会的I-IV传统分级传统分级39肝肾功能分级肝肾功能分级-储备储备z肝肝yB：食欲、食欲、肝酶、体力肝酶、体力yC：Bil升高、升高、PT+A长长yD：肝性脑病、腹水肝性脑病、腹水yE：肝功能全面停止，肝功能全面停止，胆汁分泌、蛋白合成、胆汁分泌、蛋白合成、免疫滤过免疫滤过z肾肾yB：蛋白尿、蛋白尿、BP、GFRyC：Cr、BUN、水肿水肿yD：尿毒症、酸中毒、尿毒症、酸中毒、高钾高钾yE：尿闭、心衰尿闭、心衰From：Rosen&Barkin:Emergency Medicine Concepts&Clinical Practice40肝脑综合征程度分级肝脑综合征程度分级 神志神志 体征体征B 轻度错乱、迟钝轻度错乱、迟钝 无、无、轻度失用、写字混乱轻度失用、写字混乱 语言含混、欣快语言含混、欣快C 时间错乱时间错乱、嗜睡嗜睡 关节张力高关节张力高、反射亢进反射亢进 扑击样振颤、共济失调扑击样振颤、共济失调D 昏睡，但能叫醒昏睡，但能叫醒 扑击样振颤、病理反射扑击样振颤、病理反射E 昏迷，叫不醒昏迷，叫不醒 无反射，去大脑无反射，去大脑 自：自：Current Diagnosis&Treatment41急诊医学临床思维急诊医学临床思维有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方传统专科传统专科急诊科急诊科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming42先开枪后瞄准先开枪后瞄准？z荒唐？荒唐？yConcorde，巴黎失事，立即全停巴黎失事，立即全停y911后美国打本后美国打本.拉登。拉登。yBaxter透析器透析器2001/10/8-10/13，克罗地亚，血透，克罗地亚，血透中或后不明原因死亡；中或后不明原因死亡；A与与AF型透析器全世界停用，型透析器全世界停用，中国中国1.5万支，已用万支，已用7000多无不良反应，全部召回多无不良反应，全部召回z与先瞄准后开枪相辅相成与先瞄准后开枪相辅相成z临床医学临床医学-不确定性，尤其病情紧急危重时不确定性，尤其病情紧急危重时需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准需要先瞄准后开枪，也需要先开枪后瞄准43急诊思维急诊思维z传统专科传统专科y病人是否有器质性疾病病人是否有器质性疾病y尤其是本专业系统范围内器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病y强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间y治疗：强调针对病因治疗：强调针对病因z急诊专科急诊专科y病人是否存在危及生命的紧急情况病人是否存在危及生命的紧急情况y大致诊断大致诊断x利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法症状、病史、体征、快速检验、快速影象症状、病史、体征、快速检验、快速影象x判断判断（1）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度）什么最可能（最致命的、最痛苦）、严重度 （2）干预的必要性和最佳方法）干预的必要性和最佳方法y加重因素加重因素-诱因诱因44急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施的诊断治疗措施45急诊病人的时间急诊病人的时间病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断46快速发展的急诊技术与观念快速发展的急诊技术与观念z快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。护仪、循环测定仪。z快速干预：气管穿刺置管、快速干预：气管穿刺置管、MV、融栓、血融栓、血管内介入、管内介入、CRRT、低温。低温。z观念：观念：y所有可能的技术尽量小型化所有可能的技术尽量小型化yBLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。y均衡观念均衡观念47诊断手段举例诊断手段举例z血流动力学血流动力学y阻抗法阻抗法CO仪仪yNICOy床边监护仪床边监护仪y氧饱和度计氧饱和度计z电解质、血气电解质、血气z出凝血快速测定出凝血快速测定z急诊超声急诊超声y超声在急诊的服务超声在急诊的服务y急诊医师的超急诊医师的超声声48急诊管理特点急诊管理特点z病人特点病人特点y病人自主决定与选择是否看急诊病人自主决定与选择是否看急诊y病谱广、病情轻重程度差别大病谱广、病情轻重程度差别大y2424小时服务、全年无休小时服务、全年无休y纠纷风险大纠纷风险大z急诊任务特点急诊任务特点y救命救急救命救急/评估分流评估分流z工作人员特点工作人员特点y年轻医师、老护士年轻医师、老护士y急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）急诊专科医师与轮转医师结合（教学医院）z边缘学科，协调共事边缘学科，协调共事49结论结论z急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门完全意义上的新兴医学专业z医学进步要求对传统分科进行补充z边缘学科y临床医学整体的不同分工y互相补充、衔接，各有侧重，但不能互相替代y提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培训50急诊实例急诊实例1：73 Mz剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊zER:BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6y肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音y肢体：脉搏好、无浮肿y心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿y高血压史，不规则治疗z大致诊断：y急性心肌缺血，心功不全（左心）y严重高血压51思维思维z心内y心肌缺血和高血压谁原发谁继发？y推去超声，造影？CKMBz急诊y心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害y高血压是否已引起的各靶脏损害？yCKMB、EKG动态y立即治疗！思维 措施52急诊实例急诊实例2z65 F 夜间跌到后意识障碍，3小时后到急诊 既往高血压、DM史，均在治疗和控制中zER：BP 190/110，心律不规则 室率105，RR 32，T 37.7y意识：昏迷，GCS 6y肺:双肺呼吸音低，上呼吸道痰鸣音，轻度鼾声y心：收缩期III级粗糙杂音，无颈V怒张，EKG 房颤y肾：Na 138,K 3.2,Cr 2.2,BUN 50mg%,发病后尿失禁1次y肢体：右侧肢体无运动，左侧不自主运动z大致诊断：脑卒中53思维思维z卒中性质：出血？血栓？栓塞？z定位？z措施y神经系统检查yCTyLPy脱水限液z呼吸？呼吸道？氧合？z组织灌注？体温？z卒中性质与大致部位z措施y导气管、氧气y血气、尿管、监测BP、HR、SpO2、ETCO2、GCS、出凝血yCT，除非怀疑感染不LPy脱水、限液，讲程度头颅头颅CTCT：左外囊部出血，出血量约左外囊部出血，出血量约35ml35ml看两专科异同和关系看两专科异同和关系54急诊实例急诊实例3 56 Mz进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2 2天天 农民，既往无特殊病史记录农民，既往无特殊病史记录z110/65 HR 115110/65 HR 115规则规则 RR 22 T 38 RR 22 T 38 导尿导尿500 500 色深色深y意识：昏迷意识：昏迷，GCS 8GCS 8y肢体：双侧均有运动，皮肤干燥肢体：双侧均有运动，皮肤干燥y心、肺无特殊心、肺无特殊，EKGEKG、CXRCXR无明显异常无明显异常yNa 163Na 163，K 5.6K 5.6，ClCl 102 102，Cr3.2Cr3.2，BUN 77BUN 77，血糖血糖677mg%677mg%yHbHb 15.5g%15.5g%，WBC 14000WBC 14000，PltPlt 27 27万万yBilBil 2.1mg%2.1mg%，Amy 85Amy 85，血酮体微量，尿酮体（血酮体微量，尿酮体（-）z大致诊断：高渗非酮昏迷大致诊断：高渗非酮昏迷55专业基础与治疗措施专业基础与治疗措施z内分泌内分泌y高糖高渗，兼高糖高渗，兼ECFECF不足不足y措施措施xRIRI皮下皮下x输液：高糖不能用输液：高糖不能用糖水，高钠不能用糖水，高钠不能用盐水，胃管滴白水盐水，胃管滴白水x监测血糖、渗透压监测血糖、渗透压z急诊急诊y当务之急是严重脱水当务之急是严重脱水：ICFICF、ECFECF，缺体液缺体液8-10L8-10Ly病因有三：病因有三：DMDM，肾不全，诱因肾不全，诱因（感染？）（感染？）y措施措施x大量快速大量快速NSNS、RLRL、KClKCl？xRIRI负荷负荷0.3u/kg0.3u/kg后小量泵入后小量泵入+液液体稀释，降糖速度体稀释，降糖速度10%/hr10%/hrx呼吸道与氧合维持呼吸道与氧合维持x维持尿量维持尿量x找诱因找诱因,感染灶感染灶?不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性56急诊实例急诊实例4 37 Mz2前从过街天桥摔下zER：BP 100/60，HR 125，RR 35，T 35神清，耳鼻口有不凝血流出，右股骨开放骨折呼吸浅快，CXR 右6、7肋骨折，右侧血气胸血气：pH7.56 PaCO2 27 PaO2 72Hb 13g%,WBC 10000,Plt 17万Na 134 K 4.4 Cl 99 Cr 1.2 BUN 18伤后导尿150ml头颅CT 颅底骨折,颅内无可见血肿腹平片(-),FAST:脾周液区大致诊断：复合伤57思维思维z神外z胸外z骨科z基外y要求先明确诊断，反复腹穿、超声直至死亡z急诊yABC、张力气胸、FAST、iv、O2y有关科室到y什么危害最大y诊查x不考虑腹穿x抓病程演进、休克进展y协调先后y先开火后瞄准y出血性休克液体疗法有特点先瞄准可能导致死亡58急诊实例急诊实例5 5 2001-8-202001-8-20M 40，烦躁、呕吐烦躁、呕吐诉头痛诉头痛8hr来院急诊来院急诊ER：意识清，右侧意识清，右侧 肢体活动少肢体活动少 呼吸循环正常范围呼吸循环正常范围CT(入院入院1hr)示左颞示左颞 顶部出血顶部出血,但中线但中线 无偏移无偏移,脑室无压缩脑室无压缩既往酒精性肝硬变既往酒精性肝硬变 PT+A正常正常1.5倍倍留观：止血吸氧留观：止血吸氧 留观中癫痫样惊厥留观中癫痫样惊厥59惊厥时转入惊厥时转入急诊抢救室急诊抢救室稳定后重复稳定后重复CT (入院入院7hr)出血量明显出血量明显 增加增加 意识丧失意识丧失 但无其它脑疝但无其它脑疝表现表现60思维思维z神经内科y临床及CT定性、定位y留观对症治疗x止血、吸氧x惊厥用镇静、抗惊厥z神经外科y脑血管造影，除外脑内动静脉畸形后考虑手术z急诊科y加镇静、镇痛y导气管/惊厥加IPPBy监测循环、呼吸y重视出凝血机制y血肿在6小时内进行性增大，意识进行性丧失，保守治疗无效，情况严重，应立即手术干预病人病人DSADSA证实非证实非a-va-v畸形，但于术前死于脑疝畸形，但于术前死于脑疝61急诊实例急诊实例6zF 32 难产 外院剖腹产过程中心肺骤停 CPR成功后转我院急诊zER：深昏迷，无自主呼吸，BP 130/76，HR 95，UO 4500ml/D(无mannitol及其它利尿剂,全日液体2500ml)，尿比重1.005,U osm 200,血Na 189，K 3.1，Cl 125，血糖210mg%62中枢性中枢性DI?z内分泌内分泌y不能诊断，需不能诊断，需测测ADHy试验治疗：长试验治疗：长效尿崩停效尿崩停4u滴滴鼻鼻z急诊科急诊科y大致诊断大致诊断DIy治疗立即按重症治疗立即按重症DI处理处理xDDAVP(DDAVP(去氨加压素去氨加压素)4ug iv 2/D)4ug iv 2/Dx或或Vasopressin(Vasopressin(血血管管加加压压素素)2.5u/hr iv2.5u/hr ivx或或长长效效尿尿崩崩停停(血血管管加加压压素素油油剂剂)，深部肌注，深部肌注1ml1ml（6060单位单位）y内分泌再查内分泌再查专业角度再次产生差异，差异互相补充专业角度再次产生差异，差异互相补充63回顾急诊医学特点回顾急诊医学特点z不注重确切原发病机理和诊断z不注重非紧急的原发病专项治疗z注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急z快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦z是临床医学整体中一环，与各科共同工作64院内急诊质量院内急诊质量 急诊医学与院内其它传统专业间既关联急诊医学与院内其它传统专业间既关联、衔接衔接，又相区别的特点决定了急诊质量1、取决是否有一支高质量急诊专业队伍、取决是否有一支高质量急诊专业队伍2、取决于院内各传统专业与急诊医学间界面、取决于院内各传统专业与急诊医学间界面是否协调是否协调3、硬件与环境建设、硬件与环境建设65医院急诊区的各科协作医院急诊区的各科协作z急诊科统管，一定规模专业队伍急诊科统管，一定规模专业队伍z急诊任务急诊任务y重点是救命救急重点是救命救急x急诊处理不超过急诊处理不超过6 6小时小时x观察不超过观察不超过2424小时，小时，y其次是评估分流其次是评估分流y有些医院急诊科有些医院急诊科有有“急诊病房急诊病房”,不得不不得不z传统专科总住院医较多急诊介入传统专科总住院医较多急诊介入z快捷专科服务快捷专科服务BackupBackup（green channelgreen channel）AMIAMI组组,脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等脑卒中、创伤组、胃镜、放射介入等66院内院内EMSSz医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导医院统一领导下的急诊医疗协调委员会指导z以急诊科为中心的院内急救体系以急诊科为中心的院内急救体系z急诊区急诊区y急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍急诊医学科专业医师为主导的急诊服务队伍y各其它专业总住院医师为主的专科支持各其它专业总住院医师为主的专科支持y专科诊断和治疗措施的绿色通道专科诊断和治疗措施的绿色通道y收住院制度和滞留病人管理制度收住院制度和滞留病人管理制度z非急诊区内急救：急诊主导的多科非急诊区内急救：急诊主导的多科Team应召应召67急诊与各科摩擦急诊与各科摩擦？z产生不同急诊模式的重要原因产生不同急诊模式的重要原因y办急诊室、专科急诊、回到老模式办急诊室、专科急诊、回到老模式y办急诊医院，自成体系、都自己来办急诊医院，自成体系、都自己来z医院管理的责任，事中协调、事后总结医院管理的责任，事中协调、事后总结z学科主任认识的重要性学科主任认识的重要性y急诊科急诊科y其它科其它科z组织保障：院级协调委员会组织保障：院级协调委员会68急诊教学急诊教学z基本理论：基本理论：CPR、氧输送、呼衰中枢、力学、气体交换、肺循环、肺代谢）氧输送、呼衰中枢、力学、气体交换、肺循环、肺代谢）、循环要素、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）、微循环、循环要素、血流动力学、休克原理及分类、心衰原理及分类）、微循环理论、心律紊乱原理、出凝血机制、肾功原理及肾衰机理、中毒总论、肝理论、心律紊乱原理、出凝血机制、肾功原理及肾衰机理、中毒总论、肝功原理及肝衰机制、内环境机制、宿主与致病菌相互作用理论、免疫机制、功原理及肝衰机制、内环境机制、宿主与致病菌相互作用理论、免疫机制、抗生素原理、意识和意识障碍原理、疼痛理论等抗生素原理、意识和意识障碍原理、疼痛理论等z基本知识：社会基本知识：社会-生物医学模式、循证医学与临床流行病学知识、受体、生物医学模式、循证医学与临床流行病学知识、受体、介质、抗原抗体、免疫反应、介质、抗原抗体、免疫反应、ARDS、DIC、MODS、SIRS、CARS、MARS、细菌移位、阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、急诊常用药作用细菌移位、阻塞性通气障碍、限制性通气障碍、急诊常用药作用原理及临床应用、烧伤处理原则、传染病法及传染病申报手续、隔离、急原理及临床应用、烧伤处理原则、传染病法及传染病申报手续、隔离、急诊医学概念与体系、临床医学与医院结构、急诊医学与医院关系、涉及临诊医学概念与体系、临床医学与医院结构、急诊医学与医院关系、涉及临床医学的法律常识床医学的法律常识z基本技能：利用网络能力、利用文献能力、急诊分诊能力、规范的基本技能：利用网络能力、利用文献能力、急诊分诊能力、规范的CPR(BLS,ALS,ACLS,ATLS)、APACH II、监护能力、气管插管、呼吸机、监护能力、气管插管、呼吸机、麻醉机、麻醉机、IPPB、气管内吸痰、雾化吸入、环甲膜穿刺、解读气管内吸痰、雾化吸入、环甲膜穿刺、解读EKG、电除电除颤、转复、经皮起博、中心静脉置管、外周静脉切开、测颤、转复、经皮起博、中心静脉置管、外周静脉切开、测CVP，会，会LOADING、用泵、了解各种急诊抢救常用药的应用方法及剂量、作血气、用泵、了解各种急诊抢救常用药的应用方法及剂量、作血气、血糖、洗胃、用洗胃机、用三腔二囊管等等血糖、洗胃、用洗胃机、用三腔二囊管等等z变请人讲为主要急诊医师自己讲急诊、科内成常规、结合需要、渐成体系变请人讲为主要急诊医师自己讲急诊、科内成常规、结合需要、渐成体系69急诊科研急诊科研z研究各种疾病急性发生或加重期的病生改研究各种疾病急性发生或加重期的病生改变及其演变规律变及其演变规律z研究引用各种现有的或发展新的救治手段：研究引用各种现有的或发展新的救治手段：如麻醉、心理评估、放射介入、如麻醉、心理评估、放射介入、RRT、MV、融栓融栓.z研究急诊局部和全院整体有机结合的规律研究急诊局部和全院整体有机结合的规律和艺术和艺术z循证医学循证