肩难产及软产道损伤缝合.pptx

肩难产及软产道损伤缝合n胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,常规得助产方法不能娩出胎儿双肩常规得助产方法不能娩出胎儿双肩,称为肩称为肩 难产难产肩难产肩难产 定定 义义n因报导不统一因报导不统一,为使诊断标准化为使诊断标准化,根据根据ACOG等等2000年建议标准确定为年建议标准确定为:n胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于60秒钟秒钟,或需使用任何辅助手法协助胎肩或需使用任何辅助手法协助胎肩娩出时娩出时,即为肩难产即为肩难产。肩难产肩难产 诊断标准诊断标准n肩难产发生率肩难产发生率-因胎儿体重而异因胎儿体重而异:n体重体重2500g-4000g,发生率发生率0、3%1%n体重体重4000g-4500g,发生率发生率5%7%n其中其中50%得肩难产得肩难产,发生于正常体重儿发生于正常体重儿 肩难产肩难产 发生率发生率高危因素高危因素产前得因素产前得因素肩难产史肩难产史 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病过期妊娠、巨大儿过期妊娠、巨大儿体重增加过多体重增加过多孕前及孕期超重孕前及孕期超重 母亲个子矮母亲个子矮骨盆解剖异常骨盆解剖异常骨盆倾斜度过大、耻骨弓角骨盆倾斜度过大、耻骨弓角 度过低、骨盆出口相对狭窄度过低、骨盆出口相对狭窄 助产手法不当助产手法不当 第一产程活跃期进展缓慢第一产程活跃期进展缓慢第二产程延长伴第二产程延长伴“胎头原地胎头原地拨露拨露”继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 使用胎头吸引器或产钳助产使用胎头吸引器或产钳助产 产时得警告因素产时得警告因素并发症并发症 母亲母亲 新生儿新生儿 软组织损伤软组织损伤 臂丛神经瘫痪臂丛神经瘫痪 肛门扩约肌损伤肛门扩约肌损伤 锁骨、肱骨骨折锁骨、肱骨骨折 产后出血产后出血 颅内出血、吸人性肺炎颅内出血、吸人性肺炎 子宫破裂子宫破裂 胎儿宫内缺氧、酸中毒胎儿宫内缺氧、酸中毒 耻骨联合分离耻骨联合分离 缺氧性脑损伤缺氧性脑损伤 n了解病史了解病史:n孕期体重增加大于孕期体重增加大于40kg,可能产生巨大儿可能产生巨大儿n腹部检查腹部检查:宫高大于宫高大于35cm或宫高或宫高+腹围大于腹围大于140cm可能生产巨大儿。可能生产巨大儿。n先露高浮不入盆衔接不良先露高浮不入盆衔接不良n以上排除双胎和羊水过多以上排除双胎和羊水过多肩难产肩难产 预预 测测n胎儿双顶径大于等于胎儿双顶径大于等于9、7cmn胸径大于双顶径胸径大于双顶径1、5cmn骨盆骨盆:扁平、倾斜度大、耻骨弓低扁平、倾斜度大、耻骨弓低n过期妊娠过期妊娠,胎头骨质较硬胎头骨质较硬n化验化验:有糖尿病有糖尿病n以上情况下产程延长以上情况下产程延长,胎头下降停滞者胎头下降停滞者肩难产肩难产 预预 测测n胎头在会阴部暴露而又回缩胎头在会阴部暴露而又回缩(“乌龟征乌龟征”)较大胎头娩出后较大胎头娩出后,胎颈回缩胎颈回缩,使胎儿颏部紧压会阴使胎儿颏部紧压会阴n 轻轻牵拉不能娩出时轻轻牵拉不能娩出时,可能发生了肩难产。可能发生了肩难产。肩难产肩难产 识识 别别 n注意注意:避免在儿头或儿颈上施力过多避免在儿头或儿颈上施力过多 不能在宫底加压。不能在宫底加压。n吸氧吸氧肩难产肩难产 处处 理理 大家有疑问的，可以询问和交流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点可以互相讨论下，但要小声点HELPERR口诀口诀(会压腿旋转臂会压腿旋转臂-趴趴)nH=Help(通知增援通知增援)nE=Evaluat判断就是否需要会阴切开判断就是否需要会阴切开nL=Legs(McRoberts 操作操作)抬高双腿抬高双腿,让让 产产妇大腿屈曲并压向其腹部妇大腿屈曲并压向其腹部 nP=Pressure 耻骨上加压耻骨上加压nE=Enter 进入阴道内操作进入阴道内操作nR=Remove 取出后臂取出后臂 nR=Roll(转为四肢着床位转为四肢着床位)肩难产肩难产开始开始HELPERR 处理处理 n启动院内针对肩难产急救系统启动院内针对肩难产急救系统n合适得通知方式合适得通知方式n增加护士增加护士n增加援助人员增加援助人员 新生儿复苏人员新生儿复苏人员 产科及外科人员产科及外科人员 麻醉人员麻醉人员肩难产肩难产H=HELP 通知支援通知支援n肩难产时要考虑会阴切开。肩难产就是骨性肩难产时要考虑会阴切开。肩难产就是骨性嵌顿嵌顿,单靠会阴切开不能松解肩膀。切开得目单靠会阴切开不能松解肩膀。切开得目得就是为了增加空间得就是为了增加空间,以供操作者得手进入阴以供操作者得手进入阴道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例道进行阴道内操作。由于大多数肩难产病例使用使用McRobert氏操作及耻骨上加压之后氏操作及耻骨上加压之后,可可获松脱获松脱,许多患者可免于切开。然而当胎头紧许多患者可免于切开。然而当胎头紧压会阴时压会阴时,会阴切开十分困难会阴切开十分困难,如果肩难产可如果肩难产可能性很大能性很大,接生前考虑先行会阴切开。接生前考虑先行会阴切开。肩难产肩难产 E=Evaluat估计就是否要会阴切估计就是否要会阴切开开nMcRobert操作由于简单而有效操作由于简单而有效,被作为肩难产得理想被作为肩难产得理想首选处理。此操作就是让产妇大腿屈曲并压向其腹部首选处理。此操作就是让产妇大腿屈曲并压向其腹部,相当于蹲位姿势相当于蹲位姿势,骨盆入口径因此增大。产房里得护骨盆入口径因此增大。产房里得护士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时士及家属可帮助该项操作。当预计到肩难产时,先为先为家属作示范有好处。家属作示范有好处。该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直该操作使产妇腰骶部脊柱前凸拉直,这就使原阻塞产这就使原阻塞产道得骶岬变平。她还使胎儿脊柱弯曲道得骶岬变平。她还使胎儿脊柱弯曲,通常能将后肩通常能将后肩越过骶岬越过骶岬,进一步降到骶骨窝内进一步降到骶骨窝内,这时耻骨联合可以旋这时耻骨联合可以旋到嵌顿得胎肩上方。此外到嵌顿得胎肩上方。此外,这个位置上母亲用力得方这个位置上母亲用力得方向与骨盆入口平面垂直。当操作有效时向与骨盆入口平面垂直。当操作有效时,正常得牵拉正常得牵拉可以娩出胎儿。在此体位分娩应大约使用可以娩出胎儿。在此体位分娩应大约使用30至至60秒。秒。认为超过认为超过40%得肩难产单用得肩难产单用McRobert操作可解决操作可解决,加加上耻骨上加压和会阴切开后上耻骨上加压和会阴切开后,大于大于50%得肩难产可以得肩难产可以娩出。娩出。肩难产肩难产 L=Legs 双腿双腿(McRobert操作操作)肩难产肩难产 L=Legs 双腿双腿(McRobert操作操作)n当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时当接生医师持续、轻轻地向外牵拉胎儿时,助手在助手在耻骨上加压约耻骨上加压约30至至60秒钟。置在耻骨联合上方加压秒钟。置在耻骨联合上方加压得手必须放在胎儿前肩上得手必须放在胎儿前肩上,按心脏复苏手法将胎儿按心脏复苏手法将胎儿肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方肩内收或向前压下通过耻骨联合。压力应从母侧方,使助手手掌向下、向侧方施力使助手手掌向下、向侧方施力,作用于胎肩得后部。作用于胎肩得后部。接生者应指导助手接生者应指导助手,保证方向正确、措施有效。开保证方向正确、措施有效。开始时这种压力可以就是持续得始时这种压力可以就是持续得,如果无法娩出胎儿如果无法娩出胎儿,则改用震动式加压则改用震动式加压,使胎肩由耻骨联合后解脱出来。使胎肩由耻骨联合后解脱出来。如果该操作失败了如果该操作失败了,那么立即转入下一步。在宫底那么立即转入下一步。在宫底加压就是不对得加压就是不对得,只能加剧嵌顿只能加剧嵌顿,并可能危及胎儿或并可能危及胎儿或母亲。母亲。肩难产肩难产 P=Pressure-耻骨上加压耻骨上加压肩难产肩难产 P=Pressure-耻骨上加压耻骨上加压n这项操作就是企图将胎儿前肩转到斜径上这项操作就是企图将胎儿前肩转到斜径上,使其进使其进入耻骨下。可以用入耻骨下。可以用Rubin或或Woods旋转手法完成。旋转手法完成。1、1964年年Alan Rubin提出提出2种手法种手法,现在有时叫做现在有时叫做Rubin I手法和手法和II手法。手法手法。手法I:在母亲得下腹壁推压在母亲得下腹壁推压一两次一两次,将胎儿得肩膀从一侧转向另一侧。这属于将胎儿得肩膀从一侧转向另一侧。这属于ALSO得得HELPERR口诀得加压部分。手法口诀得加压部分。手法II:包括包括将一只手得手指伸入阴道内将一只手得手指伸入阴道内,放在胎儿前肩得背侧放在胎儿前肩得背侧将肩膀向胸侧推动。将肩膀向胸侧推动。Rubin指出这种压力能使胎肩指出这种压力能使胎肩内收减少肩围。内收减少肩围。AISO把把Rubin II手法手法,即推压胎儿即推压胎儿前肩得背侧前肩得背侧,作为作为HELPERR口诀口诀E得第一部分。此得第一部分。此时时McRobert操作可继续进行操作可继续进行,有利于成功。有利于成功。肩难产肩难产 E=Enter()-Rubin操作法操作法(旋肩法旋肩法)肩难产肩难产 E=Enter the vagina进入阴道内部操作进入阴道内部操作 n如果未能奏效如果未能奏效,Rubin II手法可与手法可与Woods旋转手法同旋转手法同时使用。时使用。1943年年C、E、Woods医生首先描述这种医生首先描述这种手法手法,操作者得另一只手从胎儿得前方进到胎儿后操作者得另一只手从胎儿得前方进到胎儿后肩处肩处,与与 Rubin II手法协同令胎肩在耻骨联合下转手法协同令胎肩在耻骨联合下转动。这样操作者得两个手指在前肩后面动。这样操作者得两个手指在前肩后面,而另一只而另一只手得两个手指在后肩得前面联合操作。手得两个手指在后肩得前面联合操作。Rubin II手手法使前肩或后肩内收或屈曲法使前肩或后肩内收或屈曲,而而Woods旋转手法使旋转手法使后肩外展或伸直。这就说明二者联合应用比单用后肩外展或伸直。这就说明二者联合应用比单用Woods旋转手法成功率要高。胎儿得双肩以这种方旋转手法成功率要高。胎儿得双肩以这种方式旋转式旋转,就象转动螺丝钉一样。就象转动螺丝钉一样。Woods旋转手法经旋转手法经常需要相当大得会阴切开常需要相当大得会阴切开,或直肠会阴切开或直肠会阴切开,为在胎为在胎儿后方后得操作提供空间儿后方后得操作提供空间,而而Rubin氏操作一般不需氏操作一般不需要切开。要切开。肩难产肩难产 E=Enter()-Woods旋转手法旋转手法E=Enter()n如果如果Rubin或或Woods旋转手法失败旋转手法失败,则应尝试反向则应尝试反向Woods旋转手法。这项操作就是把进入阴道得手指旋转手法。这项操作就是把进入阴道得手指放在后肩得后方放在后肩得后方,试图向试图向Woods旋转手法得反方向旋转手法得反方向旋转胎儿。反向旋转胎儿。反向Woods旋转手法作力于后肩后方旋转手法作力于后肩后方,方法同方法同Rubin II手法。她将胎肩转动手法。她将胎肩转动,解脱嵌顿解脱嵌顿,令令其进入斜径其进入斜径,从而娩出胎儿。从而娩出胎儿。有关这些操作相当混肴有关这些操作相当混肴,产科教材上对她得描述有产科教材上对她得描述有许多不同。她们得操作可能很困难许多不同。她们得操作可能很困难,特别当前肩部特别当前肩部分楔入耻骨联合下方时。此时时间十分重要分楔入耻骨联合下方时。此时时间十分重要,常需常需要推后肩要推后肩,有时要推前肩有时要推前肩,骨盆内前后以完成这项操骨盆内前后以完成这项操作。作。肩难产肩难产 E=Enter()-反向反向Woods旋转手法旋转手法E=Enter()n该操作就是将后臂拉出产道以缩短双肩径该操作就是将后臂拉出产道以缩短双肩径,同时使同时使当胎儿降入骨盆陷凹内当胎儿降入骨盆陷凹内,而使前肩内收从而解脱嵌而使前肩内收从而解脱嵌顿。要有效地完成这一操作顿。要有效地完成这一操作,临床医师将手深深插临床医师将手深深插入阴道内入阴道内,试图找到后臂。有时手臂已在胎儿背后试图找到后臂。有时手臂已在胎儿背后,必须轻推到前方。弄清后臂得前臂位置后必须轻推到前方。弄清后臂得前臂位置后,要使其要使其肘关节屈曲于胸前肘关节屈曲于胸前,才能以洗脸得方式从胸前娩出才能以洗脸得方式从胸前娩出该前臂。不能抓胎儿得上臂该前臂。不能抓胎儿得上臂,这会导致肱骨骨折。这会导致肱骨骨折。如果操作正确如果操作正确,先拉出后臂得手先拉出后臂得手,以后胳膊以后胳膊,最后肩最后肩膀膀,这以后娩出胎儿就容易了。通常当手臂拉出时这以后娩出胎儿就容易了。通常当手臂拉出时,胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下方胎儿螺旋样旋转。前肩转到耻骨联合下方,然后娩然后娩出。出。肩难产肩难产 R娩出后臂娩出后臂R娩出后臂娩出后臂 这种这种“四肢着床四肢着床”或或”Gaskin”操作法操作法,就是处理就是处理肩难产得一种安全、快速而又有效得操作法。病人肩难产得一种安全、快速而又有效得操作法。病人需从原有得体位转为需从原有得体位转为“四肢着床四肢着床”位。位。“Gaskin”操作法能减少肩难产得准确机理还不清楚。产妇转操作法能减少肩难产得准确机理还不清楚。产妇转为俯卧时骨盆径线增大为俯卧时骨盆径线增大,放射学资料显示仰卧膀胱放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩截石位时骨盆径线最不利于分娩,转为转为“四肢着床四肢着床”位后产科真结合径增加达位后产科真结合径增加达10mm,同时骨盆出口得同时骨盆出口得矢状径增加可达矢状径增加可达20mm。从仰卧转为。从仰卧转为“四肢着床四肢着床”位时位时,胎肩经常移出胎肩经常移出,说明这一动作本身足以使骨盆说明这一动作本身足以使骨盆产生足够得变化以解脱嵌顿得胎肩。再者一旦这一产生足够得变化以解脱嵌顿得胎肩。再者一旦这一体位改变完成后体位改变完成后,重力作用有利于胎肩解脱。重力作用有利于胎肩解脱。肩难产肩难产 R将产妇转成将产妇转成“四肢着床四肢着床”(趴位趴位)得姿势得姿势R=Roll the Patient在这一体位上先试娩后肩在这一体位上先试娩后肩,而后可试行所有阴道内操作而后可试行所有阴道内操作 R将产妇转成将产妇转成“四肢着床四肢着床”位位先试娩后肩先试娩后肩,再试阴道内所有操作再试阴道内所有操作产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉或持续导产妇疲劳、输液、胎心监护、硬膜外麻醉或持续导尿尿,转为转为“四肢着床四肢着床”体位有困难体位有困难,病人经常需要协病人经常需要协助转位以达目得。为了到时容易些助转位以达目得。为了到时容易些,所有接受硬膜所有接受硬膜外麻醉得孕妇都要进行肩难产练习外麻醉得孕妇都要进行肩难产练习,学会转为学会转为“四四肢着床肢着床”体位体位,以备日后使用之需。应考虑将此作以备日后使用之需。应考虑将此作为产前学习班得部分内容。为产前学习班得部分内容。不熟悉这一体位接生得医生不熟悉这一体位接生得医生,会因这一体位而发生会因这一体位而发生定向问题。这时术者借助重力轻轻下拉定向问题。这时术者借助重力轻轻下拉,首先娩出首先娩出后肩。除了耻骨上加压外后肩。除了耻骨上加压外,该操作法可以与肩难产该操作法可以与肩难产得所有阴道操作相结合施行。一般水平得接生者不得所有阴道操作相结合施行。一般水平得接生者不适应这种体位适应这种体位,要点就是先要借助重力轻轻向下牵要点就是先要借助重力轻轻向下牵拉拉,先娩出靠天花板侧得肩膀。在遇到急诊需要此先娩出靠天花板侧得肩膀。在遇到急诊需要此类操作前类操作前,在这一体位上先接几个平产在这一体位上先接几个平产,有助对付更有助对付更紧急得情况。紧急得情况。肩难产肩难产 R将产妇转成将产妇转成“四肢着床四肢着床”(趴位趴位)得姿势得姿势最后得方法最后得方法锁骨折断娩出法锁骨折断娩出法 胎头复位胎头复位(Zavanelli 法法)肌肉松弛肌肉松弛 经腹子宫切开经腹子宫切开 耻骨联合切开术耻骨联合切开术宫底加压法宫底加压法宫底加压法宫底加压法n单独得方法不推荐用于肩难产单独得方法不推荐用于肩难产,因因为她使前肩不断撞击坚硬得耻骨为她使前肩不断撞击坚硬得耻骨n在产力缺乏得情况下在产力缺乏得情况下,结合其她方结合其她方法帮助旋转得治疗肩难产还就是可法帮助旋转得治疗肩难产还就是可采用采用n肩难产得记录重点在于所使用得操作及其所花得时肩难产得记录重点在于所使用得操作及其所花得时间间n记录还应包括在场得其她小组人员名单记录还应包括在场得其她小组人员名单n如果可能测定脐静脉及动脉血如果可能测定脐静脉及动脉血PH值值n为了防备继发神经瘫痪为了防备继发神经瘫痪,有必要记录那只手臂卡在有必要记录那只手臂卡在锁骨下锁骨下,操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿操作者着力于那只手臂以解脱嵌顿肩难产肩难产 记录记录n不提倡选择性剖宫产不提倡选择性剖宫产n血糖控制血糖控制n孕前及孕期体重控制孕前及孕期体重控制n常规进行宫高测量或超声波预测胎儿体重常规进行宫高测量或超声波预测胎儿体重 n改变体位或改变体位或McRoberts位分娩位分娩借助娩头得冲力娩前肩借助娩头得冲力娩前肩 n在前肩娩出前不中止其而吸口咽部粘液在前肩娩出前不中止其而吸口咽部粘液 肩难产肩难产 预预 防防肩难产相对少见并危险肩难产相对少见并危险,很难预测。几乎很难预测。几乎50%得肩得肩难产没有预兆。预计及准备就是处理成功得关键。难产没有预兆。预计及准备就是处理成功得关键。对于那些有高危因素得产妇对于那些有高危因素得产妇,接生者应采取接生者应采取“头肩头肩手法手法”使胎儿连续娩出使胎儿连续娩出,直到前肩娩出前直到前肩娩出前,不中断吸不中断吸净口咽粘液。提倡制定本机构计划净口咽粘液。提倡制定本机构计划,小组里得每一小组里得每一个成员都要有具体职责。我们推荐肩难产处理时以个成员都要有具体职责。我们推荐肩难产处理时以HELPERR口诀为操作规范口诀为操作规范,在这种危急情况下在这种危急情况下,她她给操作者记忆指南、应有得动作框架给操作者记忆指南、应有得动作框架,这就是很有这就是很有益得。益得。HELPERR口诀得每一项都有效口诀得每一项都有效,应合乎逻辑应合乎逻辑地、冷静地安排次序。有可能遇到此类产科急诊得地、冷静地安排次序。有可能遇到此类产科急诊得医师先在模具上练习操作很重要。每项操作得时间医师先在模具上练习操作很重要。每项操作得时间及具体顺序安排应根据临床情况及医师得最佳判断。及具体顺序安排应根据临床情况及医师得最佳判断。肩难产肩难产 小结小结n针对肩难产发生因素针对肩难产发生因素,做好产前检查做好产前检查,n严密观察产程进展严密观察产程进展,早期预测、识别早期预测、识别,果断而有效地果断而有效地处理肩难产可避免母儿损伤处理肩难产可避免母儿损伤,提高新生儿质量。提高新生儿质量。n估计有肩难产可能时估计有肩难产可能时,应请有经验得上级医师、麻应请有经验得上级医师、麻醉师及儿科医师在场协助抢救醉师及儿科医师在场协助抢救,同时做好新生儿窒同时做好新生儿窒息复苏得准备息复苏得准备,n术中会阴阻滞麻醉要充分术中会阴阻滞麻醉要充分,做较大得会阴侧切口做较大得会阴侧切口,必必要时行双侧会阴切开。要时行双侧会阴切开。n护士要与产妇家属及产妇保持沟通护士要与产妇家属及产妇保持沟通,并取得配合与并取得配合与理解理解,n及时做好各种记录及时做好各种记录,尽量减少或化解纠纷。尽量减少或化解纠纷。肩难产肩难产 小结小结