心血管CT.ppt

心血管病心血管病CT（病例荟萃）病例荟萃）参编人员参编人员阜外心血管病医院：吕滨阜外心血管病医院：吕滨鲁锦国鲁锦国蒋世良蒋世良戴汝平戴汝平通用电气医疗集团（中国）：赵霞通用电气医疗集团（中国）：赵霞刘建刘建.谨以此书献给谨以此书献给中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院建院五十周年！建院五十周年！2006年年7月月25日日卷 首 语2006年年3月月16日，我院开始应用美国通用电器公司（日，我院开始应用美国通用电器公司（GE公司）生产的公司）生产的64排螺旋排螺旋CT（MDCT）。）。根根据统计，据统计，MDCT在我院的临床应用中，冠状动脉成像占在我院的临床应用中，冠状动脉成像占47，大血管病占，大血管病占23，肺及肺血管病占，肺及肺血管病占12，肾动脉等外周血管占肾动脉等外周血管占8，先心病和电生理术前检查占，先心病和电生理术前检查占6，头颅等非心血管病占，头颅等非心血管病占4，整体诊断阳性率，整体诊断阳性率约约90。64排排MDCT最大的优势是实现了冠状动脉的无创检查，包括冠状动脉斑块的筛查和易损斑块危险最大的优势是实现了冠状动脉的无创检查，包括冠状动脉斑块的筛查和易损斑块危险性评估、管腔狭窄的定位和定量诊断、冠状动脉支架或外科搭桥术前方案制定和术后随访、疗效评估等性评估、管腔狭窄的定位和定量诊断、冠状动脉支架或外科搭桥术前方案制定和术后随访、疗效评估等等。等。MDCT因为没有创伤性、相对经济和安全有效，适合在门诊行冠心病筛查，为冠心病介入治疗和因为没有创伤性、相对经济和安全有效，适合在门诊行冠心病筛查，为冠心病介入治疗和外科搭桥手术提供更多的适应证患者。这也许会改变整个冠心病一、二级预防，以及外科搭桥手术提供更多的适应证患者。这也许会改变整个冠心病一、二级预防，以及诊断诊断由于是崭新的工作平台，由于是崭新的工作平台，64排排MDCT不仅很好地服务于临床对各种心血管病的检查，解决了大量不仅很好地服务于临床对各种心血管病的检查，解决了大量疑难病例的诊断和随访检查，还为大家提供了一项新的科学研究平台，将为建设科研型医院发挥更大的疑难病例的诊断和随访检查，还为大家提供了一项新的科学研究平台，将为建设科研型医院发挥更大的作用。作用。在在GE公司的大力支持下，我们建立了阜外心血管病医院和通用电气心血管公司的大力支持下，我们建立了阜外心血管病医院和通用电气心血管CT联合培训中心，首期联合培训中心，首期培训班已于培训班已于2006年年6月月21和和22日成功举办，受到来自全国的日成功举办，受到来自全国的VCT拥护的一致好评。现在，又是在双方的拥护的一致好评。现在，又是在双方的密切配合下，经过大家的努力工作，心血管病密切配合下，经过大家的努力工作，心血管病CT病例荟萃即将与大家见面。由于是内部交流资料，加病例荟萃即将与大家见面。由于是内部交流资料，加上编写仓促，错误在所难免，敬请谅解！同时，这些病例是尚未公开发表的资料，请读者尊重患者的隐上编写仓促，错误在所难免，敬请谅解！同时，这些病例是尚未公开发表的资料，请读者尊重患者的隐私权，尊重我们的版权和阜外医院的知识产权！私权，尊重我们的版权和阜外医院的知识产权！我们会一如既往地与各位同道分享高科技设备带给我们的惊喜，会一如既往地与大家分享我们的一我们会一如既往地与各位同道分享高科技设备带给我们的惊喜，会一如既往地与大家分享我们的一点经验和劳动成果！作为本书的编者，衷心希望您能保留、爱护和传授它。点经验和劳动成果！作为本书的编者，衷心希望您能保留、爱护和传授它。值此庆祝阜外心血管病医院院庆值此庆祝阜外心血管病医院院庆50周年之际，谨以此书为院庆献礼！周年之际，谨以此书为院庆献礼！编者编者蒋世良蒋世良吕滨吕滨2006年年7月月23日日卷 首 语CT自诞生到今天已经有自诞生到今天已经有30多年的历史了，多年的历史了，CT的发明者的发明者Hounsfield也因此获得诺贝尔医学奖。也因此获得诺贝尔医学奖。这位富有远见而且勇敢的科学家在领取诺贝尔奖时提出两个梦想，其中之一就是希望在将来这位富有远见而且勇敢的科学家在领取诺贝尔奖时提出两个梦想，其中之一就是希望在将来的的CT上能够做冠状动脉的检查。上能够做冠状动脉的检查。Houndsfield的远见为我们指出了的远见为我们指出了CT技术发展方向的必然性，技术发展方向的必然性，而这样必然性的认定就在于我们执著于科技造福于人类，让最广大的人类享受由于积极进步而这样必然性的认定就在于我们执著于科技造福于人类，让最广大的人类享受由于积极进步所带来的幸福。所带来的幸福。1998年年GE首家推出全球第一台多层螺旋首家推出全球第一台多层螺旋CT，人们开始逐渐尝试在人们开始逐渐尝试在CT上获取冠状动脉的成像。上获取冠状动脉的成像。她如所有出生的婴儿一样是稚嫩的，可她也向这个世界发出了最强音，从此一个新的纪元开她如所有出生的婴儿一样是稚嫩的，可她也向这个世界发出了最强音，从此一个新的纪元开始了。经过始了。经过8年艰苦不懈的努力，我们拥有了容积年艰苦不懈的努力，我们拥有了容积CT，强大的硬件平台和全息的心脏解决方强大的硬件平台和全息的心脏解决方案，帮助我们迎来了一个真正的案，帮助我们迎来了一个真正的CT冠脉检查时代。最新的无创心脏冠脉检查时代。最新的无创心脏CT成像技术在心血管疾成像技术在心血管疾病诊断中已经占有重要的一席之地；心脏病诊断中已经占有重要的一席之地；心脏CT检查技术已逐渐被认为是目前进行冠心病筛查和检查技术已逐渐被认为是目前进行冠心病筛查和先天性心脏病诊断的重要检查技术，在心血管诊断领域展现出其独特的优势。先天性心脏病诊断的重要检查技术，在心血管诊断领域展现出其独特的优势。中国医学科学院阜外心血管病医院是我国乃至亚洲最大的心血管研究中心和人才培养基地，中国医学科学院阜外心血管病医院是我国乃至亚洲最大的心血管研究中心和人才培养基地，在心血管疾病等方面的诊断和治疗技术居于国际领先水平。在心血管疾病等方面的诊断和治疗技术居于国际领先水平。GE有幸能够在阜外医院安装了全有幸能够在阜外医院安装了全球最领先的球最领先的CTLightSpeedVCT，真正意义上实现了强强联手，使放射科、心脏学科和真正意义上实现了强强联手，使放射科、心脏学科和GE的科研应用团队密切合作，充分发挥了心脏的科研应用团队密切合作，充分发挥了心脏VCT在心血管疾病方面的检查和诊断的临床优在心血管疾病方面的检查和诊断的临床优势。势。为了让放射科医师、心脏学科的医师能更好地了解心脏为了让放射科医师、心脏学科的医师能更好地了解心脏VCT心脏成像技术、心血管病心脏成像技术、心血管病CT诊断诊断和临床价值，和临床价值，GE公司与阜外医院放射科联手一起汇编了这本公司与阜外医院放射科联手一起汇编了这本“心血管心血管VCT病例荟萃病例荟萃”，本病，本病例集内容涵盖了冠心病、心肺血管病、心脏瓣膜疾病、心包和心脏肿瘤、先天性心脏病以及例集内容涵盖了冠心病、心肺血管病、心脏瓣膜疾病、心包和心脏肿瘤、先天性心脏病以及其它大血管疾病，并与传统心脏检查手段进行对照，体现了心脏其它大血管疾病，并与传统心脏检查手段进行对照，体现了心脏VCT不同于以往检查手段的不同于以往检查手段的突出优势。突出优势。衷心希望这本病例荟萃能够帮助放射科医师和心脏学科医师更好地了解心脏衷心希望这本病例荟萃能够帮助放射科医师和心脏学科医师更好地了解心脏CT诊断和检查的诊断和检查的新技术和新进展。祝愿这本刊物成为了解心脏新技术和新进展。祝愿这本刊物成为了解心脏CT成像技术和诊断的一个平台，促进不同学科成像技术和诊断的一个平台，促进不同学科之间的学术交流和之间的学术交流和CT影像医学的发展。影像医学的发展。科技的发展使我们的诊疗理念和流程发生巨大的变化和革新。通过先进技术的采用，使我们科技的发展使我们的诊疗理念和流程发生巨大的变化和革新。通过先进技术的采用，使我们可以更好地做到以病人为中心，在更早期发现疾病，并实现以患者个体为中心的个性化医疗。可以更好地做到以病人为中心，在更早期发现疾病，并实现以患者个体为中心的个性化医疗。科技的发展为我们提供了这样的可能性。我们致力于洞察生命的深刻，努力实现预测、诊断、科技的发展为我们提供了这样的可能性。我们致力于洞察生命的深刻，努力实现预测、诊断、知晓和治疗，最大实现每个生命存在的极限。科学技术的发展帮助我们在逐步实现这一伟大知晓和治疗，最大实现每个生命存在的极限。科学技术的发展帮助我们在逐步实现这一伟大目标。目标。目 录卷首语（题词）卷首语（题词）第一章：冠心病的第一章：冠心病的MDCTMDCT诊断诊断第一节：第一节：MDCT冠状动脉检查方法、适应证冠状动脉检查方法、适应证第二节：正常心脏和冠状动脉第二节：正常心脏和冠状动脉第三第三节节：先天性冠状动脉起源异常先天性冠状动脉起源异常第四第四节节：冠状动脉斑块成像冠状动脉斑块成像第五第五节节：冠状：冠状动动脉管腔脉管腔狭窄和闭塞的诊断狭窄和闭塞的诊断第六第六节节：冠状：冠状动动脉脉支架植入术后复查支架植入术后复查第七第七节节：冠状动脉搭桥术后复查冠状动脉搭桥术后复查第八第八节节：急、慢性心肌梗死和心功能的诊断急、慢性心肌梗死和心功能的诊断 第二章：主动脉病变的第二章：主动脉病变的MDCTMDCT诊断诊断第一第一节节：简简介及正常主介及正常主动动脉脉第二节：主动脉夹层第二节：主动脉夹层第三节：主动脉溃疡和不典型夹层第三节：主动脉溃疡和不典型夹层第四第四节节：动脉瘤、假性动脉瘤、假性A瘤瘤第五第五节节：全主动脉置换和瓣周漏全主动脉置换和瓣周漏第六第六节节：大动脉炎大动脉炎 第三章：先天性心脏病的第三章：先天性心脏病的MDCT诊断诊断第一节：概述和常见左向右分流先心病第一节：概述和常见左向右分流先心病第二节：部分复杂先天性心脏病第二节：部分复杂先天性心脏病第三节：肺静脉畸形引流第三节：肺静脉畸形引流第四节：先天性心脏病合并冠状动脉起源异常第四节：先天性心脏病合并冠状动脉起源异常第五节：主动脉弓发育异常第五节：主动脉弓发育异常 第四章：肺血管病的第四章：肺血管病的MDCTMDCT诊断诊断第一第一节节：前言和前言和急性急性肺栓塞肺栓塞第二第二节节：慢性肺栓塞慢性肺栓塞目 录 第三节：肺栓塞溶栓前后对照第三节：肺栓塞溶栓前后对照 第四节：肺血管炎第四节：肺血管炎第五章：心包病变和心脏肿瘤第五章：心包病变和心脏肿瘤第一第一节节：缩窄性心包炎缩窄性心包炎第二第二节节：心包积液心包积液第三第三节节：心包占位心包占位第四第四节节：心脏肿瘤心脏肿瘤第六章：第六章：MDCTMDCT在其它心血管病的应用在其它心血管病的应用第一第一节节：心：心脏电脏电生理生理应应用用第二节：第二节：瓣膜病瓣膜病第三第三节节：心脏移植术后心脏移植术后第四第四节节：肾动脉狭窄肾动脉狭窄附录：附录：MDCTMDCT心血管扫描方法心血管扫描方法结语结语第一章：冠心病的MDCT诊断第一节：第一节：MDCT冠状动脉检查方法、适应证：冠状动脉检查方法、适应证：1、患者准备：、患者准备：（1）保证心电图同步化：首先将电极稳定地连接在患）保证心电图同步化：首先将电极稳定地连接在患者洁净而干燥的相应胸部区域；测定患者憋气后基础心者洁净而干燥的相应胸部区域；测定患者憋气后基础心率及其心率变化，闭气后心率会下降率及其心率变化，闭气后心率会下降520次次/分分（bpm）。）。基础心率基础心率65bpm必须使用降心率药物（倍必须使用降心率药物（倍他乐克，他乐克，Betablocker）。）。（2）对患者呼吸和憋气进行指导，准确定位扫描，必）对患者呼吸和憋气进行指导，准确定位扫描，必要时给予氧气等。要时给予氧气等。（3）造影剂注射和图像采集的同步化：采用肘前静脉）造影剂注射和图像采集的同步化：采用肘前静脉内导管注射；完成循环时间的测定；选用双筒高压注射内导管注射；完成循环时间的测定；选用双筒高压注射器，注射高浓度非离子型造影剂后注射匹配的生理盐水，器，注射高浓度非离子型造影剂后注射匹配的生理盐水，可以减少上腔静脉、右心室等高密度造影剂伪影。可以减少上腔静脉、右心室等高密度造影剂伪影。（4）放射线辐射剂量：）放射线辐射剂量：64排排MDCT对对X线的利用率达线的利用率达到到95，而，而16排排MDCT为为90。一次冠状动脉。一次冠状动脉CTA扫扫描患者接受的描患者接受的X线辐射大约是线辐射大约是10.9mSv，而如果采用心而如果采用心电门控（电门控（ECG gating），），则下降为则下降为5.6 mSv左右。采左右。采用心脏虑线器、用心脏虑线器、3D自动毫安技术（自动毫安技术（6585R-R间期间期毫安达毫安达580mA，而而30R-R间期时可以降为间期时可以降为160mA）和电子收集器，可以提高和电子收集器，可以提高X线利用率，降低对患者的辐线利用率，降低对患者的辐射。射。2、扫描方法：、扫描方法：（1）扫描模式：有两种扫描模式，一是心脏扫描，目）扫描模式：有两种扫描模式，一是心脏扫描，目的是观察冠状动脉、心腔、瓣膜、心肌和心包；二是的是观察冠状动脉、心腔、瓣膜、心肌和心包；二是“胸痛三联征胸痛三联征”扫描模式（扫描模式（Triple rule-out），），目的是观目的是观察冠状动脉、肺动脉栓塞、主动脉夹层，以及冠状动脉察冠状动脉、肺动脉栓塞、主动脉夹层，以及冠状动脉搭桥（搭桥（CABG）血管等。前者扫描范围血管等。前者扫描范围120150mm，采集采集56秒，秒，mA650，Kv120，球管旋转时间球管旋转时间0.35秒秒/周，周，Pitch0.20.26，层厚层厚0.625mm。“胸胸痛三联征痛三联征”扫描模式扫描范围扫描模式扫描范围240280mm，采集时间采集时间1012秒，秒，mA650，Kv120，球管旋转时间球管旋转时间0.35秒秒/周，周，Pitch0.20.26，层厚层厚0.625mm。以上采集以上采集均采用心电门控。均采用心电门控。12第一章：冠心病的MDCT诊断（2）造影剂注射方法：采用非离子型造影剂（）造影剂注射方法：采用非离子型造影剂（350370mgI/ml），），利用双筒高压注射器（美国利用双筒高压注射器（美国Medrad生产）分三个时相注射，生产）分三个时相注射，造影剂总量造影剂总量50ml，流速流速5ml/s；造影剂总量造影剂总量10ml10ml生理生理盐水，流速盐水，流速3ml/s；生理盐水生理盐水30ml，流速流速5ml/s。保证冠状动脉和左心室腔为真实动脉期的高峰，同保证冠状动脉和左心室腔为真实动脉期的高峰，同时来自上腔静脉和右心房室的显影较淡，减少高密时来自上腔静脉和右心房室的显影较淡，减少高密度造影剂伪影。度造影剂伪影。（3）循环时间测定：自肘静脉注射开始到造影剂）循环时间测定：自肘静脉注射开始到造影剂达靶器官的时间称为循环时间，例如，对于冠状动达靶器官的时间称为循环时间，例如，对于冠状动脉成像，循环时间为造影剂自肘静脉至升主动脉的脉成像，循环时间为造影剂自肘静脉至升主动脉的时间。采用时间。采用Smartprep扫描模式，可以准确测量个扫描模式，可以准确测量个体循环时间，从而保证图像采集和造影剂增强的同体循环时间，从而保证图像采集和造影剂增强的同步化，并决定造影剂的用量。步化，并决定造影剂的用量。（4）对于某些疾病，如缺血性心肌病、心脏肿瘤）对于某些疾病，如缺血性心肌病、心脏肿瘤等，实行晚期（等，实行晚期（520分钟）再次扫描，观察心肌分钟）再次扫描，观察心肌灌注、肿瘤供血和染色。灌注、肿瘤供血和染色。12减少放射减少放射线剂量的多种方法（上量的多种方法（上图）n 心心脏滤线器（器（Cardiac bow-tie）n 三三维调制（制（3D modulation）n 过滤核（核（Filter Kernel）n 心心电图毫安毫安调制（制（ECG mA modulation）MDCT冠状动脉检查方法、适应证冠状动脉检查方法、适应证123 3、图像质量控制：图像质量是检查成功与否的关键。、图像质量控制：图像质量是检查成功与否的关键。GEGE公司公司6464排排MDCTMDCT心脏采集时间由心脏采集时间由1616排的排的2020秒降为秒降为5 5秒，秒，大大降低了心率不齐和呼吸导致的伪影，节省造影大大降低了心率不齐和呼吸导致的伪影，节省造影剂的同时，保证在冠状动脉由近端到远端末梢全动剂的同时，保证在冠状动脉由近端到远端末梢全动脉期采集，扫描范围大，图像空间分辨率高。图像脉期采集，扫描范围大，图像空间分辨率高。图像质量控制的关键是心率尽量低于质量控制的关键是心率尽量低于6565bmpbmp，心率平稳，心率平稳，无心律不齐，造影剂注射与图像采集同步化，以及无心律不齐，造影剂注射与图像采集同步化，以及采用高分辨率扫描模式等。采用高分辨率扫描模式等。4 4、图像后处理：高分辨率原始横断图像是后处理图、图像后处理：高分辨率原始横断图像是后处理图像质量的根本保证，横断图像蕴含着二维（像质量的根本保证，横断图像蕴含着二维（2 2D D）或或三维重建（三维重建（3 3D D）图像所有的信息（图图像所有的信息（图1-61-6）。）。2 2D D曲面曲面重组配合自动血管分析软件（重组配合自动血管分析软件（Automatic Vessel Automatic Vessel analysisanalysis，AVAAVA），），可以诊断冠状动脉管腔的狭窄程可以诊断冠状动脉管腔的狭窄程度、阻塞、分叉部位斑块，以及支架的通畅情况。度、阻塞、分叉部位斑块，以及支架的通畅情况。2 2D D多时相重组（多时相重组（Multi-phase reformationMulti-phase reformation），），可以可以将横断图像按每将横断图像按每1010R-RR-R间期进行重建，每一组图像间期进行重建，每一组图像均可行冠状动脉的三维重建，同时用来观察心腔、均可行冠状动脉的三维重建，同时用来观察心腔、心肌、心包和瓣膜，并可以定量分析心室功能（如心肌、心包和瓣膜，并可以定量分析心室功能（如射血分数射血分数EFEF值）和心肌收缩舒张功能。值）和心肌收缩舒张功能。3 3D D重建软件，主要包括最大密度投影（重建软件，主要包括最大密度投影（MIPMIP）、）、最大密度投影加权（最大密度投影加权（MIP-WeightedMIP-Weighted）、）、容积再现技容积再现技术（术（VRTVRT）和表面阴影显示（和表面阴影显示（SSDSSD），），这些方法主要这些方法主要被用来观察冠状动脉解剖、先天发育异常、心脏解被用来观察冠状动脉解剖、先天发育异常、心脏解剖和冠状动脉搭桥血管。导航（剖和冠状动脉搭桥血管。导航（NavigatorNavigator）技术主技术主要用来观察心脏瓣膜、肿瘤、冠状动脉开口和支架。要用来观察心脏瓣膜、肿瘤、冠状动脉开口和支架。图1图2图3图4图5图6冠状动脉检查适应证34心心脏检查脏检查一一线检查线检查适适应证应证冠状冠状动动脉造影禁忌症脉造影禁忌症不典型心不典型心绞绞痛、危痛、危险险因素患者因素患者同位素心肌灌注同位素心肌灌注检查检查异常异常超声运超声运动负动负荷荷试验试验阳性阳性不能确不能确诊诊的同位素的同位素检查检查冠脉支架、搭冠脉支架、搭桥桥手手术术随随访访不确定的原不确定的原发发性心肌病性心肌病心心脏脏外科外科术术前前血管病外科血管病外科术术前前电电生理生理检查检查前后前后先天性心先天性心脏脏病病心包疾病心包疾病冠脉造影检查后冠脉造影检查后不典型病不典型病变变先天性先天性发发育异常育异常斑斑块块特点特点正常冠脉区域的心肌梗塞正常冠脉区域的心肌梗塞冠状冠状动动脉并脉并发发症症胸痛三胸痛三联联征征不典型胸痛（肺栓塞、主不典型胸痛（肺栓塞、主动动脉脉夹层夹层、心、心绞绞痛）痛）冠状冠状动动脉搭脉搭桥术桥术后随后随访访主主动动脉、血管病外科脉、血管病外科术术前前检查检查表表1：MDCT心脏和冠状动脉检查适应证心脏和冠状动脉检查适应证曲面重组法（曲面重组法（CPR）：）：沿沿冠状动脉管腔中心展示血冠状动脉管腔中心展示血管，能够评估斑块成份和管，能够评估斑块成份和狭窄程度。狭窄程度。表表2 2：MDCTMDCT心脏和冠状动脉检查与其它影像学方法比较心脏和冠状动脉检查与其它影像学方法比较。*：指血管内超声除外。：指血管内超声除外。WIP（workinprogress）：）：指技术指技术正在研发中，但有较高的应用前景。正在研发中，但有较高的应用前景。临临床床应应用用造影造影超声超声同位素同位素心心脏脏CTCTMRIMRI冠脉研究冠脉研究+WIPWIP斑斑块块分析分析*+WIPWIP心肌活性心肌活性+WIPWIP+心肌灌注心肌灌注+WIPWIP+心室功能心室功能+形形态态研究研究+第二节：第二节：正常心脏及冠状动脉Cardiacvascular 临床病例荟萃容积再现技术（容积再现技术（VRTVRT）：）：三维重建显示完整心脏和冠状动脉三维重建显示完整心脏和冠状动脉树；本例为左优势型冠状动脉树（上图和左图）。树；本例为左优势型冠状动脉树（上图和左图）。最大密度投影法（最大密度投影法（MIPMIP）：）：显示冠状动脉树；通过不同角度显示冠状动脉树；通过不同角度观察冠状动脉管腔，评估狭窄程度。能够识别钙化斑块。观察冠状动脉管腔，评估狭窄程度。能够识别钙化斑块。正常冠状动脉节段定义Cardiacvascular 临床病例荟萃31256711124RCA 近段（1）中段（2）远段（3）后降支（4）左室后支（4）LCA 主干（5）LAD近段（6）中段（7）远段（8）对角支 1、2（9、10）中间支LCX近段（11）钝缘支 1（12）中段（13）远段（钝缘支2）（14）4810913 14MDCT冠状动脉解剖冠状动脉解剖12MDCT冠状动脉解剖冠状动脉解剖12第三节：先天性冠状动脉起源异常56图图23：男，：男，54岁，发作性夜间胸闷憋气岁，发作性夜间胸闷憋气6年。年。CT示右冠开口于左窦，起始部受压（箭头），余示右冠开口于左窦，起始部受压（箭头），余冠状动脉未见异常。冠状动脉未见异常。左或右冠状动脉可以分别起自：左或右冠状动脉可以分别起自：（1）单支冠状动脉起自肺动脉主干（图）单支冠状动脉起自肺动脉主干（图1）；）；（2）左右冠起自同一主动脉窦（两个开口）（图）左右冠起自同一主动脉窦（两个开口）（图25）；）；（3）可以共同起自左或右冠窦（单开口）（图）可以共同起自左或右冠窦（单开口）（图69）；）；（4）回旋支起自右冠窦和左冠窦（图）回旋支起自右冠窦和左冠窦（图1013）；）；（5）回旋支起自右冠（图）回旋支起自右冠（图1416）；）；（5）左冠状动脉起自无窦（图）左冠状动脉起自无窦（图17）。）。图图1：左冠状动脉起自肺动脉主干下方：左冠状动脉起自肺动脉主干下方图图45：男，：男，78岁，活动后胸痛岁，活动后胸痛8年。年。CT示右冠状动脉起自左示右冠状动脉起自左冠窦，右右冠状动脉近段轻度受压，余冠状动脉未见异常。冠窦，右右冠状动脉近段轻度受压，余冠状动脉未见异常。先天性冠状动脉起源异常Cardiacvascular 临床病例荟萃左冠左冠右冠右冠图图79：女，：女，64岁，活动后胸闷，心前区不适岁，活动后胸闷，心前区不适5年。年。CT示示冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。图图6：女，：女，67岁，活动后心慌气短岁，活动后心慌气短1年。年。CT示示右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。先天性冠状动脉起源异常78图图10，11：男，：男，51岁，胸闷岁，胸闷1月。月。CT示左回旋示左回旋支单独起源于右冠状窦。支单独起源于右冠状窦。图图12，13：男，：男，51岁，胸闷岁，胸闷1月。月。CT示左回旋示左回旋支单独起源于右冠状窦。支单独起源于右冠状窦。先天性冠状动脉起源异常910图图1416：CT示左回旋支单独起源于右冠状动脉，示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无冠窦和左房之间走形，发育细小。绕过无冠窦和左房之间走形，发育细小。图图17：CT示左前降支起源于无冠状动脉窦，发育细小。示左前降支起源于无冠状动脉窦，发育细小。第四节：冠状动脉斑块成像Cardiacvascular 临床病例荟萃冠状动脉斑块成像（冠状动脉斑块成像（PlaqueImaging）是当今影像学研究热点，反映是当今影像学研究热点，反映了影像学技术的进步。对了影像学技术的进步。对“肇事肇事”斑块的斑块的不同影像学诊断方法中（自左至右逆时针）不同影像学诊断方法中（自左至右逆时针），包括，包括MRI、MDCT、造影、血管内超声造影、血管内超声（IVUS）、）、血管内窥镜、光学相干断层血管内窥镜、光学相干断层（OCT）、）、热敏图（热敏图（thermography）、）、虚拟组织学（虚拟组织学（virtualhistology）和近红外和近红外线成像（线成像（nearinfrared，NIR）等。等。近年研究发现，在大多数急性冠状近年研究发现，在大多数急性冠状动脉综合征患者中，动脉粥样硬化动脉综合征患者中，动脉粥样硬化（AS）斑块破裂和血栓形成是主要的发斑块破裂和血栓形成是主要的发病机制，而斑块是否破裂取决于斑块的病机制，而斑块是否破裂取决于斑块的易损性。动脉粥样硬化斑块从稳定变为易损性。动脉粥样硬化斑块从稳定变为易损的过程涉及到炎症、免疫、代谢、易损的过程涉及到炎症、免疫、代谢、凝血等多个环节。随着对冠心病研究的凝血等多个环节。随着对冠心病研究的深入，人们对斑块认识也越来越深入。深入，人们对斑块认识也越来越深入。对易损斑块的研究已成为当前的研究热对易损斑块的研究已成为当前的研究热点。点。研究表明大约研究表明大约1/3的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征患者在造成血管狭窄的斑块表面形成血患者在造成血管狭窄的斑块表面形成血栓，另栓，另2/3的患者也是血栓形成所致，但的患者也是血栓形成所致，但管腔并不狭窄。人们逐渐认识到粥样斑管腔并不狭窄。人们逐渐认识到粥样斑块在冠心病事件中的重要性，尽管管腔块在冠心病事件中的重要性，尽管管腔狭窄没有变化，但是斑块的消退能明显狭窄没有变化，但是斑块的消退能明显减少急性冠心病事件。自减少急性冠心病事件。自1970年科学家年科学家开始在寻找慢性冠状动脉斑块造成急性开始在寻找慢性冠状动脉斑块造成急性冠心病事件的机制。在冠心病事件的机制。在80年代，年代，Falk用用到了斑块破裂（到了斑块破裂（plaquerupture）这一这一术语。后来，术语。后来，Muller用用“易损易损”（vulnerable）来形容能导致临床冠来形容能导致临床冠心病事件有破裂倾向的斑块。大量文献心病事件有破裂倾向的斑块。大量文献中，易损斑块、高危斑块、危险斑块、中，易损斑块、高危斑块、危险斑块、不稳定斑块、软斑块、非钙化斑块等均不稳定斑块、软斑块、非钙化斑块等均被用于形容易于形成血栓的粥样斑块病被用于形容易于形成血栓的粥样斑块病变。为了避免对易损斑块认识的混淆，变。为了避免对易损斑块认识的混淆，2003年年Naghavi等呼吁术语标准化，建议等呼吁术语标准化，建议统一使用易损斑块（统一使用易损斑块（vulnerableplaque），），包括所有易于发生血栓形成，包括所有易于发生血栓形成，以及可能快速进展为肇事斑块的粥样病以及可能快速进展为肇事斑块的粥样病变。在对肇事斑块（变。在对肇事斑块（Culpritplaque）研研究的基础上对易损斑块定义制定了标准究的基础上对易损斑块定义制定了标准（见表（见表3），并对斑块的易损标志进行了），并对斑块的易损标志进行了总结（见表总结（见表4）。）。第四节：冠状动脉斑块成像Cardiacvascular 临床病例荟萃表表3：易损斑块定义的标准：易损斑块定义的标准主要标准主要标准活动性炎症（单核细胞活动性炎症（单核细胞/巨嗜细胞，有时候巨嗜细胞，有时候T淋巴细胞浸润）；淋巴细胞浸润）；内皮脱落，表面内皮脱落，表面血小板聚集；血小板聚集；斑块破裂；斑块破裂；狭窄率狭窄率90%。次要标准次要标准表面钙化结节；表面钙化结节；成亮黄色；成亮黄色；斑块内出血；斑块内出血；内皮功能紊乱；内皮功能紊乱；正性重构。正性重构。表表4：斑块的易损标记：斑块的易损标记斑块斑块形态形态/结构结构斑块帽的厚度；斑块帽的厚度；斑块脂质核的大小；斑块脂质核的大小；斑块狭窄（管腔变窄）；斑块狭窄（管腔变窄）；重构（扩重构（扩张与缩小重构）；张与缩小重构）；斑块颜色（黄色、亮黄色、红色等）；斑块颜色（黄色、亮黄色、红色等）；胶原与脂质成份的比胶原与脂质成份的比例，机械稳定性（硬度和弹性）；例，机械稳定性（硬度和弹性）；钙化负荷和类型（结节与散在，表浅与中心等）钙化负荷和类型（结节与散在，表浅与中心等）；切应力（冠状动脉内血流模式）。切应力（冠状动脉内血流模式）。活性活性/功能功能斑块炎症（巨嗜细胞密度，单核细胞比率，活性斑块炎症（巨嗜细胞密度，单核细胞比率，活性T淋巴细胞的密度和浸润）；淋巴细胞的密度和浸润）；内皮脱落或紊乱（局部内皮脱落或紊乱（局部NO生成，生成，内皮的抗凝或促凝功能内皮的抗凝或促凝功能）；）；斑块的氧化程度；斑块的氧化程度；表面血小板的聚集和纤维蛋白的沉积（残余的附壁血栓）；表面血小板的聚集和纤维蛋白的沉积（残余的附壁血栓）；细胞凋亡率（凋亡细胞凋亡率（凋亡蛋白标志）；蛋白标志）；血管生成、营养管渗漏、斑块内出血；血管生成、营养管渗漏、斑块内出血；纤维帽内的基质消化酶活纤维帽内的基质消化酶活性性(MMP2，3，9等等)；特定的微生物抗原（特定的微生物抗原（如如HSP60，肺炎衣原体肺炎衣原体）；）；全动脉全动脉易损斑块的血浆标志物的跨冠脉梯度；易损斑块的血浆标志物的跨冠脉梯度；全冠脉钙化负荷；全冠脉钙化负荷；全冠状动脉反应全冠状动脉反应性（性（Vasoreactivity）（内皮功能）；内皮功能）；全动脉的斑块负荷包括外周动脉全动脉的斑块负荷包括外周动脉 第四节：冠状动脉斑块成像Cardiacvascular 临床病例荟萃在易损斑块的基础上，在易损斑块的基础上，MortezaNaghavi等又等又提出了易损血液、易损心肌和易损患者的概念。提出了易损血液、易损心肌和易损患者的概念。易损血液易损血液主要指粥样硬化与炎症的血清学标志物，包括：主要指粥样硬化与炎症的血清学标志物，包括：脂蛋白谱异常（脂蛋白谱异常（LDL高、高、HDL低、低、LDL及及HDL大小、密度不正常、脂蛋白大小、密度不正常、脂蛋白a等）。等）。非特异性炎症标志（如高敏非特异性炎症标志（如高敏CRP、CD40L、细胞间黏附分子一细胞间黏附分子一l、血管细胞黏附分子一血管细胞黏附分子一l、P选选择素）。择素）。代谢综合征的血清标志（如糖尿病或高甘代谢综合征的血清标志（如糖尿病或高甘油三酯）。油三酯）。免疫活化的特异标志（如抗免疫活化的特异标志（如抗LDL一抗体、一抗体、抗抗HSP抗体）。抗体）。脂质过氧化标志（如氧化脂质过氧化标志（如氧化LDL和氧化和氧化HDL）。）。高半胱氨酸。高半胱氨酸。妊娠相关血浆蛋白妊娠相关血浆蛋白A（PAPPA）。）。血中的多种细胞凋亡标志（如血中的多种细胞凋亡标志（如FasFas配配体）。体）。ADMA（非对称二甲基精氨酸）非对称二甲基精氨酸）DDAH（二甲精氨酸二甲氨基羟化酶）。二甲精氨酸二甲氨基羟化酶）。血中的非酯化脂肪酸。血中的非酯化脂肪酸。急性冠脉综合征常伴有炎症前或血栓前状态急性冠脉综合征常伴有炎症前或血栓前状态（纤维蛋白原、（纤维蛋白原、CRP、血浆凝血活酶抑制物等的血浆凝血活酶抑制物等的持续升高）；凝血与抗凝系统，血浆黏滞性、纤持续升高）；凝血与抗凝系统，血浆黏滞性、纤维蛋白原、白细胞计数与心血管事件均呈正相关。维蛋白原、白细胞计数与心血管事件均呈正相关。凝血与抗凝的暂时失衡也是斑块一血液关系的一凝血与抗凝的暂时失衡也是斑块一血液关系的一个重要因子常可导致急性冠脉事件。个重要因子常可导致急性冠脉事件。易损心肌易损心肌1.动脉粥样硬化性缺血性易损心肌，动脉粥动脉粥样硬化性缺血性易损心肌，动脉粥样硬化所致心脏损伤如心肌缺血、陈旧或急性心样硬化所致心脏损伤如心肌缺血、陈旧或急性心肌梗死、炎症、纤维化均可增加心肌易损性易肌梗死、炎症、纤维化均可增加心肌易损性易致心律失常和猝死。致心律失常和猝死。2.非缺血性易损心肌，有一小部分患者可因非缺血性易损心肌，有一小部分患者可因动脉粥样硬化以外的心脏病而发生致死性的心律动脉粥样硬化以外的心脏病而发生致死性的心律失常，如各种类型的心肌病、瓣膜病及原发性电失常，如各种类型的心肌病、瓣膜病及原发性电生理异常等。生理异常等。易损患者易损患者是基于斑块、血液、心肌的易损性从整体上是基于斑块、血液、心肌的易损性从整体上定义一个人发生急性冠脉综合征或心源性猝死的定义一个人发生急性冠脉综合征或心源性猝死的可能性，易损人群受易损斑块、易损血液及易损可能性，易损人群受易损斑块、易损血液及易损心肌的影响，对冠心病的评价必须考虑这些因素，心肌的影响，对冠心病的评价必须考虑这些因素，即通过综合分析斑块、血液、心肌易损性的总积即通过综合分析斑块、血液、心肌易损性的总积分来量化一个人发生心脏事件的危险性。分来量化一个人发生心脏事件的危险性。“从易从易损斑块到易损患者损斑块到易损患者”这一新概念的提出督促临这一新概念的提出督促临床医师从整体来看待患者，对个体患者发生心血床医师从整体来看待患者，对个体患者发生心血管事件的可能性，采取更全面、更正确的总体危管事件的可能性，采取更全面、更正确的总体危险评估。险评估。多多发冠脉斑冠脉斑块血管炎症血管炎症持持续高敏血小板高敏血小板临床床亚临床床急性斑急性斑块破裂破裂 急性冠脉急性冠脉综合征（不合征（不稳定心定心绞痛、急性心梗、猝死）痛、急性心梗、猝死）第四节：冠状动脉斑块成像Cardiacvascular 临床病例荟萃斑块成像的展望斑块成像的展望将来，识别斑块在进展为易损斑块过程中的将来，识别斑块在进展为易损斑块过程中的位置很重要，研究人员要清楚易损斑块能持续多位置很重要，研究人员要清楚易损斑块能持续多久，能在这些斑块最可能发展成血栓栓塞或破裂久，能在这些斑块最可能发展成血栓栓塞或破裂时进行干预。同样，研究人员要找出能阻止斑块时进行干预。同样，研究人员要找出能阻止斑块发展成易损斑块的因素，评估斑块在治疗中及治发展成易损斑块的因素，评估斑块在治疗中及治疗后的演变。疗后的演变。研究人员在关注易损斑块的同时不应忘记对研究人员在关注易损斑块的同时不应忘记对易损患者的整体考虑，寻找理想的筛查易损患者易损患者的整体考虑，寻找理想的筛查易损患者的方法的方法:（1）便宜；（）便宜；（2）相对无创；（相对无创；（3）很很好的重复性；（好的重复性；（4）能很好地应用于无症状人群；）能很好地应用于无症状人群；（5）能给已知风险因子增加预测值。当然，这能给已知风险因子增加预测值。当然，这样的目标很难达到，它需要心血管领域的各位同样的目标很难达到，它需要心血管领域的各位同仁的努力。仁的努力。IVUS能对斑块、管壁和管腔进行量化，能对斑块、管壁和管腔进行量化，国外国外开始将其用于抗动脉粥样硬化治疗效果的评价，开始将其用于抗动脉粥样硬化治疗效果的评价，并有望作为大型临床试验终点的代理来验证临床并有望作为大型临床试验终点的代理来验证临床相关性相关性。在技术上，。在技术上，IVUS的空间分辨力有望进的空间分辨力有望进一步提高。一步提高。冠状动脉内血管镜能提供很好的血管表面图冠状动脉内血管镜能提供很好的血管表面图像，有较高的分辨力（像，有较高的分辨力（1050m）。）。但是应用但是应用这一技术无法对细小血管进行检查，也无法显示这一技术无法对细小血管进行检查，也无法显示血管壁的信息，对冠脉血流的暂时阻断可能引起血管壁的信息，对冠脉血流的暂时阻断可能引起严重的不良后果。以后的发展依赖严重的不良后果。以后的发展依赖：技术和技术和设备的进步，比如提高导管的柔韧性，减小导管设备的进步，比如提高导管的柔韧性，减小导管管径；管径；研制新的透光冲洗液（研制新的透