产妇出院记录复习进程.doc

产妇出院记录

姓名:胡桃清 性别:[女] 年龄:27岁 床号:2床 住院号:2411
入院时间:2015年3月14日 出院时间:2015年3月15日 住院天数:2天
科室(包括入院时科别及转科科别):
入院诊断:1.G4P2G41W待产 2.疤痕子宫，
入院情况及诊疗经过:患者因“停经41w,下腹阵发性坠胀半小时，入院。查体:T36.4度p85次/分R20次/分BP138/90mmHg心肺未闻及异常，腹隆，肝脾肋下未及，肠鸣音存，双下肢无浮肿，生理反射存，病理反射未引出，pO:宫高38cm腹围98cm胎位LoA胎心音148次/分内诊;宫口开大3cm，先露头，羊膜存，S+2.入院后辅检无异常，于 在2015年3月15日5时23分，顺利分娩一男活婴，评10分。胎盘胎膜娩出完整，产后行抗炎，止血对症治疗。今治愈要求出院。

出院诊断:1.G4P2G41W剖宫产一活男婴，评10分。 2.LOA
出院情况:患者精神，食欲睡眠好，大小便正常。生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音存。子宫收缩好，质硬，宫低u/6oF,恶露少，无异味。
出院医嘱:1.加强营养，注意个人卫生。
2.禁性生活42天，避孕。
3.不适随诊。
特殊检查编号:X线号 / CT号 / MRI号 / 病理号 /

出院记录时间:2015年3月15日16时30分 医师签名:王雅峰