产科全身麻醉的应用与管理.ppt

产科全麻的应用与管理产科全麻的应用与管理广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣广东省妇幼保健院麻醉科胡祖荣全全国国儿儿科科麻麻醉醉培培训训基基地地全全国国产产科科麻麻醉醉培培训训基基地地2021/3/29 星期一1产科麻醉方式现状国外：产科全麻比例下降 椎管内麻醉比例增加国内：产科全麻比例增加 椎管内麻醉比例下降2021/3/29 星期一2Anaesthesia,2003国外剖宫产率逐年上升，产科全麻总体比例下降剖宫产率2021/3/29 星期一3产科全麻在急诊手术中所占比例较大 Int J Obstet Anesth,20112021/3/29 星期一42021/3/29 星期一5中国剖宫产率逐年上升，产科全麻比例增加1990050%100%yr5%20%46.5%19702010 2011年WTO：中国剖宫产率46.5%，全球最高 省妇幼剖宫产率：50.31%全麻剖宫产率约占总体剖宫产率10%危急重孕产妇增多2021/3/29 星期一6%9505311861990省妇幼剖宫产麻醉方式分布2021/3/29 星期一7产科全麻风险死亡误吸困难气道术中知晓 产妇 新生儿 低Apgar评分Sandra LesageJ Can Anesth,20142021/3/29 星期一8误 吸产妇胃食管返流的风险增加 -喷门角度改变、食管括约肌张力下降全麻剖宫产误吸发生率0.0625%，继发产妇死亡率0.00125%Curr Opin Anaesthesiol,2000 Schneck H,Scheller M2021/3/29 星期一9误吸防范术前禁食+服用抑酸剂不强调禁饮，饮用清淡液体可减少空腹导致的酮体增加，并且不会增加胃容量考虑使用胃管然而尚无研究证明以上举措可减少误吸发生的有效性 BMJ,20092021/3/29 星期一10困难气道产妇困难气道风险增加 -缺氧耐受能力下降、误吸风险增加、黏膜充血与组织水肿.全麻剖宫产发生插管困难概率1%6%，插管失败概率0.1%0.6%,是非产科手术的8倍Anaesthesiol Clin,2008Goldszmidth E2021/3/29 星期一11困难气道是导致与麻醉相关产妇死亡的主要原因Anesthesiology,19972021/3/29 星期一12产科全麻困难气道处理流程2021/3/29 星期一13喉罩在产科的使用不是首选建议用于建立紧急气道应注意胃内容物返流2021/3/29 星期一14The laryngeal mask airway is effective(and probably safe)in selected healthy parturients for elective Cesarean section:a prospective study of 1067 cases LMA is effective and probably safe for elective Cesareselected patients when managed by experienced LMA usersHan TH,et alCan J Anesth,20012021/3/29 星期一15Can J Anesth,2012 LMA在产科困难气道中的应用价值2021/3/29 星期一161960s，全麻剖宫产（硫喷妥钠+笑气）术中知晓发生率高达26%1970s，氟烷开始应用于全麻剖宫产，术中知晓发生率降至约1%2000s.，术中知晓发生率0.1%0.2%（美国）、0.26%（澳大利亚和新西兰）术中知晓Anesth Analg,20092021/3/29 星期一17预防术中知晓警惕药物和设备的错误麻醉深度监测（BIS0.8MAC出胎后给予阿片类药物出胎后考虑给予苯二氮唑类药物Kay RobinsAnesth Analg,20092021/3/29 星期一18新生儿：1min低Apgar评分 5min后无区别Journal of Pregnancy,20142021/3/29 星期一19产妇死亡美国：麻醉相关产妇死亡率0.12/100,000麻醉相关产妇死亡率：全麻椎管内麻醉1991-2002 与1979-1990相比：全麻剖宫产死亡率下降60%Hawkins et al.Obstet Gynecol,20112021/3/29 星期一20 急诊产科全麻患者多为危重症产妇 44.4%产妇术后需转至CCU，需要更多生命支持GA is often required in high-risk ASA III and IV patients with neurologic and cardiac disease2021/3/29 星期一21总体而言，母/胎死亡率：全麻椎管内麻醉Journal of Pregnancy,20142021/3/29 星期一22产科全麻用药安全2021/3/29 星期一23影响药物透过胎盘的因素 血浆蛋白结合率 脂溶性 解离程度 分子量 子宫血流灌注 胎盘对药物的代谢2021/3/29 星期一24几乎所有麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，均可不同程度的对胎儿造成影响不能通过胎盘的药物：肌肉松弛药物（去极化+极化）麻醉药物的胎盘转运2021/3/29 星期一25静脉麻醉药硫喷妥钠Miller 麻醉学中的标准产科全麻诱导药物 -硫喷妥钠45mg/kg+琥珀胆碱11.5mg/kg全麻诱导剂量47mg/kg，对新生儿无明显影响大剂量对新生儿有抑制2021/3/29 星期一26美国FDA确认对孕妇胎儿不良影响较小的一种麻醉药物不影响宫缩快速通过胎盘，但很快被新生儿循环清除检测乳汁中含量极微推荐诱导剂量：22.5mg/kg；麻醉维持：6mg/kgh大剂量对胎儿有抑制作用：2.5mg静脉麻醉药丙泊酚2021/3/29 星期一27丙泊酚问世 硫喷妥钠面临挑战 Int J Obstet Anesth,20132021/3/29 星期一28推荐诱导剂量11.5mg/kg，对胎儿没有明显影响大剂量会引起子宫张力亢进、新生儿抑制拟交感活性作用：对于有哮喘和轻度低血容量的孕妇具有优势，高血压及严重血容量不足的孕妇禁用术后谵妄静脉麻醉药氯胺酮2021/3/29 星期一29推荐诱导剂量：0.20.3 mg/kg，但插管反应较强，新生儿评分与硫喷妥钠相似适用于合并心脏疾病或循环功能不稳定的孕产妇静脉麻醉药依托咪酯2021/3/29 星期一30氟烷：0.5%以下浅麻醉影响小，深麻醉影响子宫血流，抑制宫 缩，不宜用笑气：与氧气1：1吸入，浓度一般不超过60%，镇痛作用强，对母胎影响小安氟醚：低浓度时影响小，高浓度对母体和新生儿有明显抑制异氟醚：剂量相关性的母胎抑制，0.5-1%时较安全吸入性醉药 吸入性麻醉药物可产生剂量依赖性抑制子宫收缩 增加吸入药物浓度会导致子宫收缩乏力和出血的概率增加2021/3/29 星期一31吸入麻醉药七氟醚诱导与洗脱迅速，对胎儿影响小麻醉维持：0.81MAC预防术中知晓，0.8MAC一般认为：1MAC对子宫收缩抑制较小 目前应用于产科全麻文献较少，主要用于麻醉维持2021/3/29 星期一32阿片类药物瑞芬太尼诱导起效快，母体胎儿代谢迅速，持续输注无蓄积可有效抑制全麻应激反应预防术中知晓诱导剂量1g/kg，维持剂量0.10.2g/kgmin，对胎儿影响小大剂量使用亦可引起新生儿胸壁强直2021/3/29 星期一33ED50：0.59 g/kgED95：1.34 g/kgInt J Obstet Anesth 20132021/3/29 星期一34芬太尼：作用出现快，持续时间短，对新生儿的Apgar评分有剂量依赖性的影响；新生儿纳洛酮的使用率明显升高舒芬太尼：镇痛作用强的阿片类药物，作用持续时间和亲脂性均为芬太尼的2倍，因此通过胎盘屏障更为迅速。在产科临床麻醉中，舒芬太尼大多与局部麻醉药联合用于椎管内阻滞和分娩镇痛，用于剖宫产全身麻醉诱导的文献很少2021/3/29 星期一35肌肉松弛剂临床剂量安全（去极化肌松药+非去极化肌松药）各类肌松药都不容易通过胎盘，对胎儿没有影响2021/3/29 星期一36产科全麻策略2021/3/29 星期一37J Can Anesth,2014Sandra Lesage产科全麻应用指征紧急情况需立即手术 椎管内麻醉禁忌 -凝血功能障碍、脊柱解剖畸形、休克.椎管内麻醉失败其它：患者拒绝、胎儿宫外手术.2021/3/29 星期一38产科全麻基本原则预防呕吐误吸预测困难气道维持氧供保障胎盘血流灌注预防术中知晓减少药物对胎儿的影响J Can Anesth,2014Sandra Lesage2021/3/29 星期一39产科全麻关键点药物种类的选择药物剂量的控制胎儿暴露于麻醉药物的时间一般认为控制两个时间点可有效减少药物对胎儿的影响：麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）1015min 子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）3min2021/3/29 星期一40国外经典的全身麻醉剖宫产策略头低位，准备好吸引器；充分给氧3分钟予硫喷妥钠4mg/kg+琥珀胆碱 100mg快速诱导按压环状软骨；气管插管，打气囊，确认其密封性停止按压环状软骨，手术开始2021/3/29 星期一41Choice of anaesthetic agents for caesarean section:a UK survey of current practiceInt J Obstet Anesth 2013 Thiopental(93%)remains the induction agent of choice in the UK 58%would support a change to propofol for induction 15%use opioids during rapid-sequence induction 85%use nitrous oxide 53%use sevoflurane(51.6%)or desflurane(1.6%)for maintenance of anaesthesiaMurdoch H1,Scrutton M,Laxton CH2021/3/29 星期一42 静脉快速诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin顺阿曲库铵0.150.2mg/kg 吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）省妇幼产科全麻流程2021/3/29 星期一43取出胎儿后：咪达唑仑3mg+舒芬太尼0.40.5g/kg 瑞芬太尼 0.10.2g/kgmin 静脉维持：丙泊酚 6mg/kgh 吸入维持：七氟醚 0.81MAC省妇幼产科全麻流程2021/3/29 星期一44病例分析2021/3/29 星期一45病例1孕妇,28岁,158，65kg，因“停经37周，咳嗽咳痰4天，胸闷、呼吸困难半天”收入我院进行诊治以“胎儿宫内窘迫，重症肺炎，呼吸衰竭，不排除H7N9感染”送手术室，拟行剖宫产HR110次/分，RR30次/分，BP113/76mmHg面罩吸氧8L/min状态下SpO292%，听诊两肺布满湿罗音患者入室情况2021/3/29 星期一462021/3/29 星期一472021/3/29 星期一48麻醉处理 静脉诱导丙泊酚2mg/kg瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin顺阿曲库铵0.15mg/kg 气管插管 麻醉维持瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin2021/3/29 星期一49 出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g瑞芬太尼 0.15g/kgmin丙泊酚 6mg/kgh麻醉处理 术毕带气管导管送返MICU 新生儿Apgar评分：1min 9分 5min 10分 手术开始切皮至胎儿娩出时间3min2021/3/29 星期一50孕妇,39岁,身高147cm，体重120kg，因停经34+2周,全身浮肿，心慌气短一天以重度妊高征合并心衰入院，手术前禁食3h查体：HR130bpm,RR40bpm，面罩吸氧8L/min，SpO2 90%，血压因无合适袖带未测量。强迫半卧位胸片提示：双肺水肿，双侧胸腔积液病例22021/3/29 星期一51心脏彩超结果2021/3/29 星期一52麻醉选择？/危险因素？强迫半卧位肥胖饱胃重度子痫前期左心衰全身麻醉2021/3/29 星期一53困难气道应急设备预防反流误吸措施血管活性药物备用直接动脉测压：BP 210/118mmHg右颈内静脉穿刺，建立可靠静脉通道麻醉诱导前处理2021/3/29 星期一54麻醉处理 吸入诱导麻醉机预充后，8%七氟醚（8L/min）瑞芬太尼：首剂1g/kg，维持0.2g/kgmin罗库溴铵0.6mg/kg 气管插管 麻醉维持七氟醚0.81MAC瑞芬太尼：维持0.2g/kgmin2021/3/29 星期一55麻醉诱导后BP逐渐下降加快补液（胶体液）持续输注多巴胺5ug/kg.min出胎前嘱术者缓慢吸出羊水，加快补液同时增大多巴胺输注速度出胎后腹部沙袋加压，减慢补液速度及多巴胺输注速度，予以强心、利尿等治疗麻醉处理2021/3/29 星期一56 出胎后麻醉维持咪达唑仑3mg+舒芬太尼30g瑞芬太尼 0.15g/kgmin丙泊酚 6mg/kgh术中BP105-149/60-87mmHg，HR107-130bpm；出血200ml，尿量500ml；补液胶体液1000ml，勃脉力500ml术毕带气管导管送返MICU麻醉处理 新生儿Apgar评分：1min 4分 行气管插管送新生儿科2021/3/29 星期一57 广东省妇幼保健院麻醉科之训 慎行、精准、协作、关爱依托生命，价值所在2021/3/29 星期一58谢谢聆听！谢谢聆听！2021/3/29 星期一59