纤维肌痛综合征1.ppt

纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征(Fibromyalgiasyndrome,FMS)2021/3/29 星期一12021/3/29 星期一22021/3/29 星期一3概述概述n n非关节性风湿病,n n主要表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点,n n并伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍；伴有精神、神经障碍等。按照ACR诊断标准，3%-7%人群患有FMS80%-90%为女性。任何年龄，n n主要见于成人，发病年龄多在2545岁。n n在美国的患病率为2%2021/3/29 星期一4n n英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群英国一个调查资料表明，在因病不能工作的人群中，中，10.9%10.9%是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合是由风湿疾患所致，其中纤维肌痛综合症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌症约占一半。美国风湿病协会指出原发性纤维肌痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于痛综合征最常见的风湿病之一，仅次于RARA和和OAOA，占第三位。，占第三位。YunusYunus等在等在1 1年内共诊治年内共诊治285285例有骨骼例有骨骼肌肉系统疾病的患者，其中肌肉系统疾病的患者，其中29%29%为为OAOA，20%20%为原为原发性纤维肌痛综合征，发性纤维肌痛综合征，16%16%为为RARA。亚洲国家中，。亚洲国家中，日本有一篇报道，日本有一篇报道，2 2年内在结缔组织病门诊共诊治年内在结缔组织病门诊共诊治182182名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为名风湿病患者，其中纤维肌痛综合征为1111例，例，占总数的占总数的6%6%。列类风关。列类风关(27.5%)(27.5%)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(16%)(16%)、系统性硬化症、系统性硬化症(10.4%)(10.4%)、干燥综合症、干燥综合症(7.7%)(7.7%)等之后，居第七位。等之后，居第七位。2021/3/29 星期一5纤维肌痛综合症的人群患病率纤维肌痛综合症的人群患病率109876543210女性女性男性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纤维肌痛综合症的百分数纤维肌痛综合症的百分数Wolfe,et al.Arthritis Rheum.1995;38:19.2021/3/29 星期一6FIBROMYALGIA SYNDROMEETIOLOGY unknown unknown A Occasionally preceded by:A Occasionally preceded by:*acute viral syndrome(Hepatitis C,Parovirus)*acute viral syndrome(Hepatitis C,Parovirus)*physical(whiplash)or emotional trauma.*physical(whiplash)or emotional trauma.*withdrawal of certain medication(especially glucocorticoids)*withdrawal of certain medication(especially glucocorticoids)These factors may trigger an underlying physiological abnorm.These factors may trigger an underlying physiological abnorm.already present in the form of genetic predisposition e.g already present in the form of genetic predisposition e.g -alteration in neurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-alteration in neurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleep physiology and hormonal control -sleep physiology and hormonal control -immune system function,.-immune system function,.2021/3/29 星期一7FIBROMYALGIA SYNDROME B Fibromyalgia subsetsB Fibromyalgia subsets FS as defined by ACR criteria is not one disease but there are FS as defined by ACR criteria is not one disease but there are well described in association with other disorders:well described in association with other disorders:1-Peripheral fibromyalgia 1-Peripheral fibromyalgia(true(?)1ry FS)(true(?)1ry FS)*Muscle microtrauma *Muscle microtrauma *Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic *Muscle deconditioning due to disuse as a result of chronic pain results in susceptibility to microtrauma.pain results in susceptibility to microtrauma.*Increased substance p results in inflammatory response.*Increased substance p results in inflammatory response.2021/3/29 星期一8FMS可与其他疾病重叠存在，称为慢性疼痛和疲劳综合症纤维肌痛综合征暴露综合征慢性疲劳综合症躯体形式障碍2021/3/29 星期一9发病机制发病机制n n睡眠障碍睡眠障碍见见于于60%-90%60%-90%的患者，表的患者，表现为现为睡眠易醒多梦，晨起精神不睡眠易醒多梦，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感振，疲乏有全身疼痛和晨僵感n n神神经递质经递质分泌异常分泌异常血清素血清素(serotonin,5-HT)(serotonin,5-HT)和和P P物物质质(substanceP)(substanceP)等神等神经递质经递质在在本病的本病的发发病中起重要作用病中起重要作用 血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大血清素的前体是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在肠道被吸收后，大部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携部分与血浆蛋白结合，小部分呈游离状态。游离的色氨酸可被载体携带通过血带通过血-脑屏障进入脑组织。然后，在脑屏障进入脑组织。然后，在5-HT5-HT能神经元中经羟化和脱能神经元中经羟化和脱羧作用生成羧作用生成5-HT5-HT。释放到突触间隙的。释放到突触间隙的5-HT5-HT，在部分被突触前神经末梢，在部分被突触前神经末梢重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的重摄取，部分经线粒体单胺氧化酶作用生成无活性的5-5-羟吲哚乙酸羟吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid5-hydroxyindoleaceticacid）。）。2021/3/29 星期一10n n5-HT5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺细胞中，由于它很难通过血很难通过血-脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的脑屏障，所以中枢神经系统与外周血中的5-5-HTHT分属两个系统。经研究发现：分属两个系统。经研究发现：纤维肌痛综合征病人纤维肌痛综合征病人血浆中游离色氨酸及其转运率（血浆中游离色氨酸及其转运率（trannsportratiotrannsportratio）减低。减）减低。减低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率低的程度与肌肉骨骼疼痛呈相关，即血浆浓度及转动比率越低，疼痛越明显。越低，疼痛越明显。血小板膜上的高亲合力的血小板膜上的高亲合力的5-HT5-HT受体，受体，丙咪嗪可与丙咪嗪可与5-HT5-HT竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记竞争性地结合到血小板受体上，用氚标记的丙咪嗪测定血小板膜上的的的丙咪嗪测定血小板膜上的的5-HT5-HT受体密度，发现纤维肌受体密度，发现纤维肌痛综合征比正常人受作用。痛综合征比正常人受作用。纤维肌前综合征现人脑组织纤维肌前综合征现人脑组织中中5-HT5-HT比正常人明显减少。实验表明，比正常人明显减少。实验表明，5-HT5-HT可调节非快可调节非快动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加动眼睡眠、减低对疼痛的敏感性，改善抑郁状态，还可加强麻醉的镇痛作用。阿米替林（强麻醉的镇痛作用。阿米替林（amitriptylineamitriptyline）和胺苯环庚）和胺苯环庚烯（烯（cyclobenzaprinecyclobenzaprine）可）可5-HT5-HT向向5-5-羟吲哚乙酶转化，增加羟吲哚乙酶转化，增加5-5-HTHT浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予浓度，故对纤维肌痛综合征有一定疗效。相反，给予色氨酸羟化酶抑制剂色氨酸羟化酶抑制剂对氯苯丙氨酸对氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)(parachlorophenylalamine)会出现纤维肌痛综合征样疼痛，会出现纤维肌痛综合征样疼痛，停用这种药物后，疼痛消失。停用这种药物后，疼痛消失。2021/3/29 星期一11P物质物质 n n增加神经元对兴奋性神经递质的敏感性增加神经元对兴奋性神经递质的敏感性n n在在FMSFMS患者，临床症状与患者，临床症状与CSFCSF中中P P物质水平相关物质水平相关LittlejohnLittlejohn发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征发现，物理或化学刺激可诱导纤维肌痛综合征病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与病人产生明显的皮肤充血反应，这种过度反应可能与存在着持续的末梢伤害刺激有关。皮肤多型伤害感受存在着持续的末梢伤害刺激有关。皮肤多型伤害感受器器(polymodalcutaneousnociceptor)(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地从神经末梢释反射性地从神经末梢释放病理量的放病理量的P P物质，引起局部血管扩张，血管通透性增物质，引起局部血管扩张，血管通透性增强及一种神经源性炎症强及一种神经源性炎症(neurogenicinflammmation)(neurogenicinflammmation)。神经。神经末梢释放末梢释放P P物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合物质后，背根神经节的初级感觉神经无将合成更多的成更多的P P物质，以便维持一个恒定水平。合成的物质，以便维持一个恒定水平。合成的P P物物质同时向末梢和中枢双向传递，因此中枢神经系统的质同时向末梢和中枢双向传递，因此中枢神经系统的P P物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作物质含量增高。由于它的缓慢但持久而强烈的兴奋作用，中枢神经系统必会受到一定影响。用，中枢神经系统必会受到一定影响。此外还发现在正常或高水平的此外还发现在正常或高水平的5-HT5-HT存在下，存在下，P P物质对感物质对感觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏觉神经冲动的发放有一个阻尼作用。缺乏5-HT5-HT，它将，它将失去这种控制作用，导致痛觉过敏。失去这种控制作用，导致痛觉过敏。2021/3/29 星期一12P物质物质 fmole/ml 纤维肌痛综合症患者和对照组纤维肌痛综合症患者和对照组CSFP物质水平物质水平Russell et al Arthritis and RheumatismVol 37:1593-1601,199401020304050纤维肌痛综合症患者纤维肌痛综合症患者对照对照42.816.3P 0.0012021/3/29 星期一135-5-羟色胺羟色胺n n抑制下行传导系统抑制下行传导系统n n含量降低含量降低n nNGFn n含量增加n n免疫紊乱免疫紊乱FSFS患者体内白介素患者体内白介素-2-2（IL-2IL-2）、）、干干扰扰素水平升高素水平升高1212，CD4+CD4+及及CD4+/CD8+CD4+/CD8+比比值值升高，此几种因子与免疫升高，此几种因子与免疫调节调节有有关关2021/3/29 星期一14n n一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮一些作者报道在纤维肌痛综合征病人的真皮-表皮交界处表皮交界处有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合有免疫反应物沉积，用电子显微镜观察发现纤维肌痛综合病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；病人肌肉毛细血管内皮细胞肿胀，提示有急性血管损伤；组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，组织缺氧及通透性增强。病人常述的原因不明的体重增加，手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。手弥漫性肿胀及夜尿增多可能与通透性增强有关。此外，初步研究发现，白介素此外，初步研究发现，白介素-2(interleukin-2-2(interleukin-2，IL-2)IL-2)水平在水平在纤维肌痛综合征中升高。接受纤维肌痛综合征中升高。接受IL-2IL-2治疗的肿瘤病人会出生治疗的肿瘤病人会出生纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨纤维肌痛综合征样症状，包括广泛的疼痛、睡眠障碍、晨僵及出现压痛点等。还发现僵及出现压痛点等。还发现 干扰素可引起疲乏。上述现干扰素可引起疲乏。上述现象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维象提示免疫调节紊乱。体内细胞因子水平异常可能与纤维肌痛综合征的发开门见山有关。肌痛综合征的发开门见山有关。2021/3/29 星期一15纤维肌痛综合症患者和对照组纤维肌痛综合症患者和对照组CSF神经生长因子水平神经生长因子水平Russell et al J RheumatolVol 26:1564-1569,1999NGF pg/ml 03060纤维肌痛综合症患者纤维肌痛综合症患者健康对照健康对照41.89.1P 15 min.)77.05.Morning stiffness(15 min.)77.05.n nSleep disturbance 74.66.Sleep disturbance 74.66.n n Paresthesias 62.87.Paresthesias 62.87.n nHeadache 52.88.Headache 52.88.n n Anxiety 47.89.Anxiety 47.89.n nDysmenorrheic history 40.610.Dysmenorrheic history 40.610.n n Sicca symptoms 35.811.Sicca symptoms 35.811.n nPrior depression 31.512.Prior depression 31.512.n nIrritable bowel syndrome 29.613.Irritable bowel syndrome 29.613.n n Urinary urgency 26.314.Urinary urgency 26.314.n nRaynauds phenomenon 16.7Raynauds phenomenon 16.7nnThe ACR also established 18 tender points which are commonly found in these patients.To qualify as having FS a patient must have the following:The ACR also established 18 tender points which are commonly found in these patients.To qualify as having FS a patient must have the following:2021/3/29 星期一262021/3/29 星期一27FMS患者临床表现往往不典型，可出现如图所示的多种异常表现2021/3/29 星期一28常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病风湿病 狼疮(SLE)：30%类风湿关节炎：25%干燥综合症 骨关节炎感染和炎症 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 细小病毒感染2021/3/29 星期一292021/3/29 星期一302021/3/29 星期一31中枢敏感化的临床表现中枢敏感化的临床表现n n痛觉过敏n n将非疼痛刺激转化成疼痛觉n n触觉触觉n n内脏觉内脏觉n n边缘系统被激活n n心理压力心理压力n n逃避行为逃避行为/恐惧恐惧n n认知障碍认知障碍2021/3/29 星期一322021/3/29 星期一332021/3/29 星期一34实验室检查实验室检查n n一般无实验室异常n n但为了排除其他疾病需做以下检查：n n血常规、血常规、n n血沉、血沉、CRPCRPn nENAENA抗体以及抗体以及ANAANA、ds-DNAds-DNAn n免疫球蛋白（免疫球蛋白（IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM、C3C3、C4C4）n n疼痛部位疼痛部位X X线片线片2021/3/29 星期一35FIBROMYALGIA SYNDROMEINVESTIGATIONS INVESTIGATIONS -Lab.tests in FS are normal but -Lab.tests in FS are normal but -Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia&-Performed to exclude disorders similar to fibromyalgia&to investigate for possible associated conditions.to investigate for possible associated conditions.In all pts:In all pts:CBC CBC ESR ESR Ca+Alkaline phosphatase Ca+Alkaline phosphatase Creatinine Liver function tests Creatinine Liver function tests TSH Urinalysis TSH Urinalysis2021/3/29 星期一36FIBROMYALGIA SYNDROME Some pts:Some pts:-R.F ANA(SS,R.A,SLE)CPK -R.F ANA(SS,R.A,SLE)CPK -Plain x-ray(arthritis&other pathology)-Plain x-ray(arthritis&other pathology)-Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts.-Sleep studies to evaluate for obstructive sleep apnea in pts.with compatible symptoms or signs with compatible symptoms or signs -EEG:evidence of reduced non-rapid eye movements -EEG:evidence of reduced non-rapid eye movements (REM)sleep with interruption by alpha wave.(REM)sleep with interruption by alpha wave.Not necessary:Not necessary:-NCV -NCV EMG EMG -CT MRI -CT MRI -Muscle biopsy -Muscle biopsy2021/3/29 星期一372021/3/29 星期一382021/3/29 星期一39诊断标准诊断标准目前沿用美国目前沿用美国ACR1990ACR1990年提出的年提出的诊诊断分断分类标类标准准（1 1）持）持续续3 3个月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，个月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必腰部以上和以下的疼痛。另外，必须须存在中存在中轴轴骨骼的疼痛。骨骼的疼痛。在在这这个定个定义义中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。的疼痛中。（2 2）用拇指按）用拇指按压压（拇指平放，均匀地按（拇指平放，均匀地按压压双双侧侧每一每一点，点，压压力力为为4kg4kgcm2cm2）1818个个压压痛点中至少有痛点中至少有1111个疼痛。个疼痛。同同时时符合以上符合以上2 2个条件，并排除其他个条件，并排除其他风风湿病者，就可湿病者，就可诊诊断断为纤维为纤维肌痛肌痛综综合征。合征。2021/3/29 星期一40 18个压痛点个压痛点 1 1）双侧后枕部的枕下肌肉附着处；）双侧后枕部的枕下肌肉附着处；2 2）双侧斜方肌上缘的中点；）双侧斜方肌上缘的中点；3 3）双侧下颈部：）双侧下颈部：C5C57 7颈椎横突间隙的前面；颈椎横突间隙的前面；4 4）双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处；）双侧冈上肌起点处，肩胛上近中线处；5 5）双侧第）双侧第2 2肋与第肋与第2 2肋软骨连接处，正位于连接肋软骨连接处，正位于连接处外侧上缘；处外侧上缘；6 6）双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端）双侧肱骨外上髁侧面，肱骨外上髁远端2 cm2 cm处；处；7 7）双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处；）双侧臀肌：臀部外上相限臀肌前皱褶处；8 8）双侧大转子：转子粗隆后方；）双侧大转子：转子粗隆后方；9 9）双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。）双侧膝部：中间的脂肪垫关节皱褶线近端。2021/3/29 星期一412021/3/29 星期一42鉴别诊断鉴别诊断n n类风湿关节炎n n风湿性多肌痛n n精神性风湿痛n n慢性疲劳综合征n n肌筋膜痛综合征2021/3/29 星期一43与类风湿关节炎与类风湿关节炎(RA)的鉴别的鉴别相似之处相似之处:n n均有全身广泛性疼痛发僵及关节肿胀的感觉均有全身广泛性疼痛发僵及关节肿胀的感觉与与RARA的不同之处：的不同之处：n nFMSFMS疼痛分布范围较广泛疼痛分布范围较广泛,较少局限于关节较少局限于关节,多位于下背、多位于下背、大腿、腹部、头部和髋部，而大腿、腹部、头部和髋部，而RARA的疼痛多分布于腕手指的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位和足趾等部位n nFMSFMS的关节无肿胀的客观证据的关节无肿胀的客观证据n nFMSFMS晨僵时间比晨僵时间比RARA短短n nFMSFMS实验室检查实验室检查(如如RFRF、ESRESR等等)正常正常2021/3/29 星期一44与风湿性多肌痛的鉴别与风湿性多肌痛的鉴别以下为风湿性多肌痛具备而以下为风湿性多肌痛具备而FMSFMS不具备：不具备：n n多见于多见于6060岁以上老人岁以上老人n n疼痛主要表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛主要表现为广泛性颈、肩胛带、背及骨盆带疼痛，无明确压痛点疼痛，无明确压痛点n n血沉快血沉快n n滑膜活检示炎性改变滑膜活检示炎性改变n n对激素敏感对激素敏感2021/3/29 星期一45与精神性风湿痛的鉴别与精神性风湿痛的鉴别以下患者倾向于精神性风湿痛：以下患者倾向于精神性风湿痛：n n有带感情色彩的症状，如把疼痛描述成刀割炎烧有带感情色彩的症状，如把疼痛描述成刀割炎烧样剧痛，或描述为麻木发紧针扎样，或压迫性疼样剧痛，或描述为麻木发紧针扎样，或压迫性疼痛痛n n这些症状常定位模糊，变化多端，无解剖基础，这些症状常定位模糊，变化多端，无解剖基础，且不受天气或活动的影响且不受天气或活动的影响n n患者常有精神或情感紊乱如精神神经病、抑郁、患者常有精神或情感紊乱如精神神经病、抑郁、精神分裂症或其他精神病精神分裂症或其他精神病2021/3/29 星期一46与慢性疲劳综合症的鉴别与慢性疲劳综合症的鉴别以下患者倾向于慢性疲劳综合征：以下患者倾向于慢性疲劳综合征：n n临床表现为疲劳乏力，但缺少基础病因临床表现为疲劳乏力，但缺少基础病因n n如患者有低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测如患者有低热、咽炎、颈或腋下淋巴结肿大，测定抗定抗EBEB病毒包膜抗原抗体病毒包膜抗原抗体IgMIgM阳性，有助于诊断阳性，有助于诊断慢性疲劳综合症慢性疲劳综合症2021/3/29 星期一47与肌筋膜痛综合征的鉴别与肌筋膜痛综合征的鉴别以下表现倾向于肌筋膜痛综合征：以下表现倾向于肌筋膜痛综合征：n n按压压痛点（也叫激发点）会放射到其他部位，虽然患者按压压痛点（也叫激发点）会放射到其他部位，虽然患者感到疼痛但可能不知道激发点在何处感到疼痛但可能不知道激发点在何处n n肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点，肌筋膜综合征通常只有一个或聚集在局部的几个激发点，没有没有FMSFMS广泛的疼痛僵硬感或疲乏等症状广泛的疼痛僵硬感或疲乏等症状n n用用1%1%普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛普鲁卡因局部封闭激发点可暂时消除疼痛n n肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致，一般预后较好肌筋膜综合征通常由外伤或过劳所致，一般预后较好2021/3/29 星期一48治疗治疗非药物治疗方面：n n文献报道心血管适应训练（文献报道心血管适应训练（cardiovascularfitnesstrainingcardiovascularfitnesstraining）及）及肌电图生物反馈训练肌电图生物反馈训练(EMC-biofeedbacktraining)(EMC-biofeedbacktraining)有一定疗效。有一定疗效。McCainMcCain等将等将4242例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练例原原性纤维肌痛病人分为心血管适应训练和弹性运动组和弹性运动组(flexibiltyexercises)(flexibiltyexercises)。每组病人每周训练。每组病人每周训练3 3次，次，每次每次6060分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时分钟。心血管适应训练脚踏自行车测力计，运动时要求心率要超过要求心率要超过150150次次/分，并且持续时间逐次延长。灵活分，并且持续时间逐次延长。灵活运动组只是做各种活动，心率很少达到运动组只是做各种活动，心率很少达到115115次次/分。分。2020周后，周后，两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人两组比较，心血管适应训练组在压痛点的压痛程度，病人和医生的总体评定方面均有明显改善。和医生的总体评定方面均有明显改善。FuraccioliFuraccioli等对等对1515个个原发性纤维肌痛病人在原发性纤维肌痛病人在5 5周内进行了周内进行了1515次肌电图生物饭训次肌电图生物饭训练，其中练，其中9 9人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改人在晨僵、压痛点数目及压痛程度方面均有改善。善。2021/3/29 星期一49药物治疗药物治疗n n较重要的一点是给患者以安慰和解释，以解除患者的焦虑和抑郁小剂量三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯小剂量三环类抗抑郁药阿米替林和胺苯环庚烯 n n作用机制：通过增加大脑和脊髓中多种有广泛活性的神经作用机制：通过增加大脑和脊髓中多种有广泛活性的神经递质（如递质（如5 5羟色胺、羟色胺、P P物质）含量，达到抗抑郁、解除肌物质）含量，达到抗抑郁、解除肌痉挛的目的，从而改善睡眠、减少晨僵和疼痛，是目前治痉挛的目的，从而改善睡眠、减少晨僵和疼痛，是目前治疗本病的理想药物疗本病的理想药物n n用法：阿米替林用法：阿米替林10 mg10 mg，可缓慢增至，可缓慢增至252550 mg50 mg，或胺苯环，或胺苯环庚烯庚烯101030 mg30 mg，睡前一次服，睡前一次服 2021/3/29 星期一50调节谷氨酸的释放调节谷氨酸的释放1.鸦片：减少谷氨酸的释放2.Pregabalin3.拉莫三嗪(利必通)：Na通道阻滞剂4.Zonisamide(Zonegran)2021/3/29 星期一51GABA 系统增强剂系统增强剂1.巴氯芬：GABA衍生物2.苯二氮卓类药物：氯硝安定：0.5mg,qn3.Gabapentin(Neurontin)4.Tiagabine(Gabitril)：GABA重摄取抑制剂5.托吡酯(妥泰)：阻断Na通道，增强GABA的活性2021/3/29 星期一52药物治疗药物治疗肌肉松弛剂或抗惊厥药物肌肉松弛剂或抗惊厥药物n n如曲马多、如曲马多、5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSSRIS）、双相再摄取）、双相再摄取抑制剂（抑制剂（SNRISSNRIS）、舍曲林和一些抗惊厥药如文拉法辛、）、舍曲林和一些抗惊厥药如文拉法辛、普加巴林（第普加巴林（第2 2代抗惊厥药）、氟西汀等代抗惊厥药）、氟西汀等n n其中氟西汀是当前得到认真评估的唯一药物，可以与三环其中氟西汀是当前得到认真评估的唯一药物，可以与三环类药物一起在睡时使用类药物一起在睡时使用2021/3/29 星期一53药物治疗药物治疗n n非甾体抗炎药和小剂量泼尼松（非甾体抗炎药和小剂量泼尼松（20mg/d20mg/d），对），对缓解疼痛作用不明显缓解疼痛作用不明显n n应尽量避免使用大剂量泼尼松应尽量避免使用大剂量泼尼松2021/3/29 星期一54FIBROMYALGIA SYNDROME PROGNOSISPROGNOSIS -Majority of patients continue to experience symptoms despite -Majority of patients continue to experience symptoms despite specific treatment reflecting more severe disease.specific treatment reflecting more severe disease.-25%of pts.are improved after conventional over 5yrs.-25%of pts.are improved after conventional over 5yrs.-A sympathetic patient-physician interaction and organized of -A sympathetic patient-physician interaction and organized of therapeutic approach can improve many patients.therapeutic approach can improve many patients.-Suitable advice can help most patients to cope better with their -Suitable advice can help most patients to cope better with their conditions and importantly to avoid further unnecessary drugs conditions and importantly to avoid further unnecessary drugs and investigations.and investigations.2021/3/29 星期一55