脑梗塞-病历-word版本.doc

精品文档姓 名：胡占平 职 业：农民 年 龄：50岁 性 别：男 入院日期：2016年7月23日 民 族：汉族 记录日期：2016年7月23日病史叙述者：患者本人 婚 姻：已婚 主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力4周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到乡镇医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。实验室及其他检查血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断：1、脑梗死后遗症 2、高血压一级（极高危险组） 医师签名： 精品文档