多重耐药菌预防与控制课件.ppt

多重耐药菌的预防与控制 20160820 多重耐药（多重耐药（MDRMDR）:主要是指对临床使用的主要是指对临床使用的 抗菌药物同时呈现耐药的细菌。抗菌药物同时呈现耐药的细菌。全耐药（全耐药（PDRPDR）:对对 抗菌药物都耐药的细菌。抗菌药物都耐药的细菌。广泛耐药（广泛耐药（XDRXDR）：）：除除 抗菌药（主要指多粘菌素和替抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。三类或三类以上三类或三类以上几乎所有几乎所有多重耐药菌的定义多重耐药菌的定义1 12 2类类MDRMDRXDRXDRPDRPDR 是指是指内在的或先天内在的或先天的（非获得）对某些抗菌药物的（非获得）对某些抗菌药物耐药，耐药，它反映一个菌种所有或几乎所有代表的野生型菌它反映一个菌种所有或几乎所有代表的野生型菌株对抗菌药物的耐受性。株对抗菌药物的耐受性。例如，枸橼酸杆菌对氨苄西林是天然耐药。例如，枸橼酸杆菌对氨苄西林是天然耐药。天然耐药的定义天然耐药的定义MDRMDRPDRPDR常常见细见细菌的天然耐菌的天然耐药药【肠杆菌科细菌天然耐药表肠杆菌科细菌天然耐药表】常常见细见细菌的天然耐菌的天然耐药药【非发酵糖革兰阴性菌天然耐药表非发酵糖革兰阴性菌天然耐药表】常常见细见细菌的天然耐菌的天然耐药药【葡萄球菌天然耐药表葡萄球菌天然耐药表】常常见细见细菌的天然耐菌的天然耐药药【肠球菌属天然耐药表肠球菌属天然耐药表】医院感染防控中的多重耐药菌医院感染防控中的多重耐药菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)多重耐药结核分枝杆菌等多重耐药结核分枝杆菌等常见多重耐药常见多重耐药耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）产超广谱产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）多重耐药多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）几个常见的多重耐药菌几个常见的多重耐药菌MRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA是重要的院内感染菌，发生率高是重要的院内感染菌，发生率高耐药药物：所有的耐药药物：所有的-内酰胺类药物内酰胺类药物敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、达福普敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、达福普丁丁/奎奴普丁及达托霉素等新药；其他实际奎奴普丁及达托霉素等新药；其他实际敏感药物敏感药物万古霉素治疗MRSA 肺炎的临床失败率在40%以上，治疗失败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在15 20 g/ml以上!建议万古霉素或利奈唑胺静脉治疗轻症患者，如对磷霉素、夫西地酸敏感、可选用根据感染的严重程度治疗7 21 天易传递，医院内感染的主要细菌易传递，医院内感染的主要细菌产生该酶的主要细菌为：产生该酶的主要细菌为：大肠杆菌、克雷伯菌属大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、伤、肠杆菌属、伤寒沙门菌属寒沙门菌属产产ESBLsESBLs革兰阴性菌革兰阴性菌ESBLs-ESBLs-产超广谱产超广谱内酰胺酶内酰胺酶大肠埃希菌、克雷伯菌大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高应结合药敏试验和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案对轻至中度感染患者，首选复方-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物；对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案可选药物：可选药物：实际敏感的非实际敏感的非-内酰胺类药物内酰胺类药物 替加环素和多粘菌素等新药替加环素和多粘菌素等新药医院感染控制医院感染控制-切实可行的方法切实可行的方法CRE CRE 耐碳青霉烯类肠杆菌耐碳青霉烯类肠杆菌产碳青霉烯类肠杆菌的出现将造成新的抗产碳青霉烯类肠杆菌的出现将造成新的抗感染难题感染难题积极培养、合理用药、加强医院感染控制积极培养、合理用药、加强医院感染控制是应对产碳青霉烯类肠杆菌的切实可行的是应对产碳青霉烯类肠杆菌的切实可行的措施措施不要把希望完全寄托在新药的使用上不要把希望完全寄托在新药的使用上CRE CRE 耐碳青霉烯类肠杆菌耐碳青霉烯类肠杆菌VRE-VRE-耐万古霉素的肠球菌耐万古霉素的肠球菌MDR/XDRPA:MDR/XDRPA:多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染多为医院感染，多重耐药对产ESBLsESBLs铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗，可以选择复方-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物（推荐药物阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等），或碳青霉烯类抗菌药物（推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）对亚胺培南、美洛培南耐药的铜绿假单胞菌，可以选择环丙沙星或抗假单胞氨基糖苷类抗生素（检测敏感）多重耐药菌感染流行三环节多重耐药菌感染流行三环节传传(感感)染源染源传播途径传播途径宿主宿主患者患者医务人员医务人员患者患者医务人员医务人员 空气、飞沫、接触空气、飞沫、接触易感人群易感人群感感 染染 源源多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌感染的感染源：多重耐药菌多重耐药菌感染感染患者患者多重耐药菌多重耐药菌定植定植患者患者被多重耐药菌被多重耐药菌污染污染的的医疗器械、器具及物品医疗器械、器具及物品污染污染的的环境环境、设备设备工作人员的工作人员的手手等等等等易 感 人 群1 1、机体免疫机能严重受损者、机体免疫机能严重受损者2 2、婴幼儿及老年人、婴幼儿及老年人3 3、接受各种免疫抑制剂治疗者、接受各种免疫抑制剂治疗者4 4、长期使用广谱抗菌药物者、长期使用广谱抗菌药物者5 5、接受各种侵袭性操作的患者、接受各种侵袭性操作的患者6 6、住院时间长者、住院时间长者7 7、手术时间长者、手术时间长者8 8、营养不良者、营养不良者多重耐药菌感染人群的特点1 1、有、有危险因素危险因素的患者易发生多重耐药菌感染的患者易发生多重耐药菌感染 行行气管插管、中心静脉插管气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管泌尿道插管的患者，的患者，手术手术时间长时间长。2 2、婴幼儿和老年人婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染易发生多重耐药菌感染 主要与婴幼儿和老年人主要与婴幼儿和老年人抵抗力低抵抗力低有关有关3 3、多重耐药菌感染与、多重耐药菌感染与基础疾病基础疾病有关有关 血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者谢、免疫疾病类患者4 4、多重耐药菌感染多数、多重耐药菌感染多数与性别无关与性别无关现代医院感染现代医院感染最重要的问题是最重要的问题是MDRO多重耐药菌感染，导致：多重耐药菌感染，导致：病死率增加病死率增加 医疗花费增加医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防，有赖于：多重耐药菌感染的预防，有赖于：感染控制感染控制 抗菌药物控制抗菌药物控制卫生部办公厅关于印发卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）防与控制技术指南（试行）的通知的通知（2011.1.172011.1.17）一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力（二）提高临床微生物实验室的检测能力2024/4/25 周四Dr.HU Bijie27 预防传播预防传播合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗有效的诊断和治疗预防感染预防感染12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证1 1 接种疫苗接种疫苗2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的预防抗菌药物耐药的12项措施项措施一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）严格执行手卫生（一）严格执行手卫生医务人员：严格按照医务人员：严格按照WHOWHO五大洗手指征五大洗手指征进行手卫生。进行手卫生。保洁人员、工勤人员：进行面对面现场指导与演示，主保洁人员、工勤人员：进行面对面现场指导与演示，主要是要是手卫生、消毒隔离知识手卫生、消毒隔离知识。患者及家属：进行耐心的说明，并患者及家属：进行耐心的说明，并告知洗手告知洗手等消毒隔离等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施（二）（二）严格实施隔离措施严格实施隔离措施 主管医生在接到主管医生在接到通知通知后，开具后，开具“接触隔离接触隔离”医嘱，并在医嘱，并在多重耐药登记本多重耐药登记本上予以记录。上予以记录。护士采取接触隔离防控措施，并在护士采取接触隔离防控措施，并在多重耐药多重耐药菌消毒措施落实登记表菌消毒措施落实登记表上予以记录。上予以记录。通过各种形式的通过各种形式的隔离标识隔离标识，早交班通报早交班通报等信息发布形式，告知等信息发布形式，告知全科医务人员注意，全科医务人员注意，做好个人防护及各项隔离预防措施！做好个人防护及各项隔离预防措施！病历夹病历夹、患者床旁患者床旁、患者一览表患者一览表、腕带腕带上设立醒目的上设立醒目的蓝色隔蓝色隔离标识离标识，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。病房外、病房外、床头床头/床尾放置床尾放置快速手消毒剂。快速手消毒剂。放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶。尽量尽量限制限制患者、减少其他人员出入房间，患者、减少其他人员出入房间，如如VREVRE应严格限制，应严格限制，医护人员相对固定医护人员相对固定，专人专人诊疗护理诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。括标本的采集。进入病房应进入病房应戴帽子、口罩、手套或隔离衣戴帽子、口罩、手套或隔离衣等，当等，当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和护目镜。时，应戴标准外科口罩和护目镜。离开房间前离开房间前先摘掉手套先摘掉手套，再脱去隔离衣、口罩再脱去隔离衣、口罩等丢至等丢至黄色医疗废物桶黄色医疗废物桶，再使用速干手消进行，再使用速干手消进行手卫生。手卫生。在患者床旁在患者床旁就地就地进行换药进行换药换药后产生的医疗废物要换药后产生的医疗废物要双层双层医疗废物袋医疗废物袋规范封扎规范封扎换药后脱去手套后换药后脱去手套后及时及时进行手卫生进行手卫生多重多重耐药菌患者的换药耐药菌患者的换药 听诊器听诊器 血压计血压计 体温计体温计 输液架输液架 担架担架 床旁心电图机床旁心电图机 轮椅轮椅专人专用专人专用非专人专用，每一位患者使用前后消毒非专人专用，每一位患者使用前后消毒1000mg/L1000mg/L含含氯消毒剂氯消毒剂或或乙醇乙醇 减少或避免设备共用减少或避免设备共用外出诊疗：外出诊疗：先先通知通知该该诊疗科室诊疗科室，及时采取感染控制措施。，及时采取感染控制措施。转科或转院时转科或转院时，必须必须在在转科记录或出院小结中向转科记录或出院小结中向接收方书面说明接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触培养结果及对该患者应使用接触隔离措施，并隔离措施，并安排医务人员陪同安排医务人员陪同，向接受方说明，向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施。对该患者应使用接触隔离措施。转科记录转科记录手术记录手术记录 被服管理：被服管理：患者使用后的被服应放置于黑色塑料袋内规范封患者使用后的被服应放置于黑色塑料袋内规范封扎，封扎后在封口处粘贴扎，封扎后在封口处粘贴“感染性被服感染性被服”标签标签，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。由洗衣房人员收集，并注意交接提示。医疗废物管理：医疗废物管理：利器置入利器置入利器盒利器盒，其余医疗废物均放置在，其余医疗废物均放置在黄色废物黄色废物袋袋中，中，VRSEVRSE、VREVRE的感染患者医疗废物必须放入的感染患者医疗废物必须放入双双层废物袋层废物袋中，置入医疗废物周转桶中，由总务科专中，置入医疗废物周转桶中，由总务科专职人员统一回收。职人员统一回收。三、预防控制关键措施三、预防控制关键措施合理用药合理用药“超级细菌超级细菌”的出现是滥用抗生素最直接的恶果的出现是滥用抗生素最直接的恶果优化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重优化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。耐药菌的产生和筛选。切实落实抗菌药物分级管理，禁止越级用药。切实落实抗菌药物分级管理，禁止越级用药。提高提高治疗性抗菌药物使用的治疗性抗菌药物使用的微生物送检率微生物送检率严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定术前术前0.5-2h0.5-2h内使用抗菌药物内使用抗菌药物何时开始隔离？发现多重耐药菌发现多重耐药菌感染感染患者和患者和定植定植患者后，患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。效治疗和感染控制措施。何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至染情况，直至连续连续2次（每次间隔应大于次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。愈方可解除隔离。