IABP临床应用.pptx

中中山山市市中中医医院院2008年年ESC急慢性心力衰竭急慢性心力衰竭诊断治疗指南诊断治疗指南机械辅助装置和心脏移植机械辅助装置和心脏移植-临时机械循环辅助适用于常规治疗无效-通过心脏移植或介入治疗有可能使心脏病变恢复或心功能明显改善的患者（b类推荐，证据水平B级）第第1页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院ACC/AHA2009年成人心力年成人心力衰竭诊断与治疗更新指南衰竭诊断与治疗更新指南第第2页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院机械辅助装置机械辅助装置1、主动脉内气囊反搏（IABP）术2、心室辅助装置 第第3页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院主动脉内气囊反搏术主动脉内气囊反搏术成为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗成为心源性休克和重度急性左心衰竭患者治疗的的标准组成部分标准组成部分（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B级）级）可明显改善血流动力学，但应可明显改善血流动力学，但应有限制地用于：有限制地用于：有潜在矫正状态（如冠状动脉成形术，瓣膜置换术有潜在矫正状态（如冠状动脉成形术，瓣膜置换术或心脏移植术）或心脏移植术）自然恢复状态（如自然恢复状态（如AMI早期的心肌顿抑，开放性心早期的心肌顿抑，开放性心脏手术或心肌炎）的患者脏手术或心肌炎）的患者对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应；对迅速输液、血管扩张剂和正性肌力药无反应；并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流并发明显的二尖瓣反流或室间隔破裂，为保持血流动力学稳定以明确诊断和治疗时使用动力学稳定以明确诊断和治疗时使用IABC；伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠状动脉造影或伴有严重的心肌缺血，正准备进行冠状动脉造影或血管重建术血管重建术2008年年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断治疗指南第第4页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院 主动脉压力主动脉压力主动脉压力主动脉压力 球囊泵球囊泵球囊泵球囊泵控制台控制台控制台控制台 IABP及插管示意图第第5页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院主动脉内球囊反搏临床应用主动脉内球囊反搏临床应用1、IABP概述2、IABP的原理和临床分析3、IABP的临床应用和进展4、IABP的适应症、并发症、禁忌症5、IABP的抗凝6、提高IABP的疗效第第6页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院概述IABP是一种按反搏动原理设计的对是一种按反搏动原理设计的对衰竭的左室提供辅助的机械装置衰竭的左室提供辅助的机械装置第第7页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IABPIABP发展史发展史l1953年年Kantrowitz增加舒张期时间、动脉舒增加舒张期时间、动脉舒张压及冠状动脉灌注压，可使冠状动脉血流张压及冠状动脉灌注压，可使冠状动脉血流量增加量增加22%53%。l1958年年Harken描述了主动脉内气囊反搏的概描述了主动脉内气囊反搏的概念。念。l70年代国外用于年代国外用于AMI及心源性休克紧急及心源性休克紧急CABG术术l80年代中期我国开始临床使用年代中期我国开始临床使用第第8页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IABP基本原理基本原理冠脉血流灌注90%在舒张期。冠脉血流的多少决定于舒张期的长短和主动脉根部舒张期的压力。在正常生理情况下，冠状动脉的灌注压（CPP）约为50mmHg。中中山山市市中中医医院院3003002002001001000 0SystoleSystole DiastoleDiastole Left Left Coronary ArteryCoronary ArteryRight Coronary ArteryCoronary Coronary Blood Blood Flow Flow(ml/min)(ml/min)Slide courtesy of A.C.Guyton,MD from Slide courtesy of A.C.Guyton,MD from Textbook of Medical Physiology,Textbook of Medical Physiology,Sixth Edition,1981,W.B.Saunders Company Sixth Edition,1981,W.B.Saunders Company 第第10页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院心肌氧需与氧供心肌氧需与氧供的平衡因素的平衡因素MVO2氧供氧供氧需氧需冠脉的解剖结构冠脉的解剖结构冠脉的解剖结构冠脉的解剖结构舒张压舒张压舒张压舒张压 舒张期时间舒张期时间舒张期时间舒张期时间外部因素：外部因素：外部因素：外部因素：HBGHBG PaOPaO2 2 心率心率心率心率后负荷后负荷后负荷后负荷前负荷前负荷前负荷前负荷收缩弹性收缩弹性收缩弹性收缩弹性第第11页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院4040 动脉压力曲线图动脉压力曲线图动脉压力曲线图动脉压力曲线图等容等容等容等容收缩收缩收缩收缩等容等容等容等容舒张舒张舒张舒张0 01201201001006060心电图心电图心室压心室压主动脉压主动脉压主动脉压主动脉压Approx.TimeApprox.Time 0 0 0.10.1 0.20.20.30.3 0.40.40.50.5 0.60.60.70.70.80.880801010二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣打开打开打开打开二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣关闭关闭关闭关闭 半月瓣半月瓣半月瓣半月瓣 关闭关闭关闭关闭 半月瓣半月瓣半月瓣半月瓣打开打开打开打开 压力压力压力压力(mm Hg)mm Hg)心室心室心室心室收缩收缩收缩收缩 心房心房心房心房收缩收缩收缩收缩 舒张舒张舒张舒张T TR RP PQQS S心室心室心室心室充盈充盈充盈充盈心室射血心室射血心室射血心室射血时相时相时相时相心房收缩心房收缩第第12页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始，等容收缩期：心房收缩末，心室收缩即将开始，室压升至室压升至 房压，房压，MVMV关闭，关闭，AVAV未未 开放之时开放之时主主主主A A瓣开放前瓣开放前瓣开放前瓣开放前气囊放气气囊放气气囊放气气囊放气主主主主A A容积容积容积容积 压力压力压力压力 主主主主A A阻力阻力阻力阻力 心脏耗氧心脏耗氧心脏耗氧心脏耗氧 心排血量心排血量IABP基本原理基本原理第第13页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IABP主要原理心脏开始舒张心脏开始舒张心脏开始舒张心脏开始舒张气囊充气气囊充气气囊充气气囊充气（主（主（主（主A A瓣关闭）瓣关闭）瓣关闭）瓣关闭）大部分血大部分血大部分血大部分血小部分血小部分血小部分血小部分血上肢、大脑、冠状上肢、大脑、冠状上肢、大脑、冠状上肢、大脑、冠状A.A.压力压力压力压力 容量容量容量容量 心肌供血心肌供血下肢、肾脏下肢、肾脏下肢、肾脏下肢、肾脏第第14页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院左心室衰竭左心室衰竭 泵功能泵功能泵功能泵功能 左室容量和压力左室容量和压力左室容量和压力左室容量和压力 Baroreceptors ActivateBaroreceptors Activate 心率心率心率心率 儿茶酚胺的释放量儿茶酚胺的释放量儿茶酚胺的释放量儿茶酚胺的释放量后负荷后负荷后负荷后负荷 (SVR)(SVR)氧需氧需氧需氧需前负荷前负荷前负荷前负荷 (LVEDP)(LVEDP)供给供给供给供给 MVOMVO2 2需求需求需求需求血管收缩血管收缩第第15页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院反搏治疗的基本效果反搏治疗的基本效果MVO2供给需求球囊充气球囊充气球囊放气=第第16页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院内球囊反搏泵治疗作用内球囊反搏泵治疗作用MVO2 氧供-IAB 充气 氧需-IAB 放气氧需氧需氧供氧供广州华纬.第第17页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院Timing充放气时机充放气时机怎样才能正确调节充、放气时机?根据动脉压力波形调节第第18页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院切迹点切迹点平均压平均压平均压平均压收缩压收缩压收缩压收缩压PulsePulsePressurePressure舒张压舒张压舒张压舒张压1201201001008080收缩期收缩期收缩期收缩期舒张期舒张期舒张期舒张期mm Hgmm Hg动脉压力波形动脉压力波形第第19页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院RPQST心电图心电图触发点血压血压动脉压切迹动脉压切迹球囊工作期心电图及血压波形心电图及血压波形第第20页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院舒张期球囊增压舒张期球囊增压舒张期球囊增压舒张期球囊增压 冠脉灌注冠脉灌注冠脉灌注冠脉灌注有辅助的舒张末压有辅助的舒张末压 MVO2 需求需求有辅助的收缩压有辅助的收缩压有辅助的收缩压有辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气球囊开始充气球囊开始充气球囊开始充气 无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压无辅助的舒张末压 14014012012010010080806060mm mm HgHg 在使用在使用IABP时的动脉压力波形的改变时的动脉压力波形的改变辅助之后的平均压辅助之后的平均压辅助之后的平均压辅助之后的平均压没有辅助的平均压没有辅助的平均压没有辅助的平均压没有辅助的平均压第第21页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院球囊充气过程球囊充气过程舒张期开始，球囊充舒张期开始，球囊充气，动脉波形形成气，动脉波形形成“V”型型大大大大增加冠脉灌注增加冠脉灌注第第22页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院球囊放气过程球囊放气过程在收缩期之前、舒张期在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低身收缩压降低降低心脏后负荷；降低心脏后负荷；减轻心脏工作；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；降低心肌耗氧量；增加心脏输出增加心脏输出（心排量（心排量）第第23页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院正确的正确的IABP时机的生理效应时机的生理效应l辅助的收缩压非辅助的收缩压，约低5-10mmHgl辅助的动脉舒张末压收缩压峰值，并尽可能高l反搏压切迹及舒张末波形为“V”字第第24页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院增加冠脉增加冠脉增加冠脉增加冠脉的灌注的灌注的灌注的灌注mmmmHgHgC CD DA AB BE EF F减少心肌的氧需减少心肌的氧需减少心肌的氧需减少心肌的氧需1201201001008080B B第第25页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院使用反搏泵的有利因素使用反搏泵的有利因素收缩压降低左室舒张末压降低心肌耗氧量降低心输出量增加 10%40%冠状动脉峰值血流速度增加第第26页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院时相错误时相错误-充气过早充气过早辅助时辅助时辅助时辅助时 收缩压收缩压收缩压收缩压舒张期舒张期舒张期舒张期 反搏压反搏压反搏压反搏压辅助反搏时辅助反搏时舒张末压舒张末压无辅助时无辅助时无辅助时无辅助时收缩压收缩压收缩压收缩压 IABIAB充气时间在主动脉瓣关闭前充气时间在主动脉瓣关闭前波形特征波形特征波形特征波形特征:IABIAB充气在切迹点前充气在切迹点前 舒张期反搏压波形侵蚀收缩压波形舒张期反搏压波形侵蚀收缩压波形（甚至不能区分两种波形甚至不能区分两种波形)临床后果临床后果临床后果临床后果:可能诱发主动脉关闭过早可能诱发主动脉关闭过早 潜在增加左心室射血氧需量和左室射潜在增加左心室射血氧需量和左室射血压力或血压力或 PCWPPCWP 增加左室壁压力或后负荷增加左室壁压力或后负荷 动脉返流动脉返流 增加血氧需求增加血氧需求 第第27页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院时相错误时相错误-充气过晚充气过晚辅助时辅助时辅助时辅助时收缩压收缩压收缩压收缩压舒张期舒张期舒张期舒张期 反搏压反搏压反搏压反搏压 切切切切迹迹点点点点辅助反搏时辅助反搏时舒张末压舒张末压 无辅助时无辅助时无辅助时无辅助时收缩压收缩压收缩压收缩压IABIAB充气时间明显晚于主动脉瓣充气时间明显晚于主动脉瓣关闭时间关闭时间波形特征波形特征波形特征波形特征:IABIAB充气时间晚于切记点充气时间晚于切记点 缺乏明显的缺乏明显的 V V 形波形波 舒张反搏压不够理想舒张反搏压不够理想临床后果临床后果临床后果临床后果:冠脉灌注不够理想冠脉灌注不够理想第第28页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院时相错误时相错误-抽气时间过早抽气时间过早辅助时辅助时辅助时辅助时收缩压收缩压收缩压收缩压舒张期舒张期舒张期舒张期 反搏压反搏压反搏压反搏压辅助反搏时辅助反搏时舒张末压舒张末压无反搏辅助时无反搏辅助时无反搏辅助时无反搏辅助时 舒张末压舒张末压舒张末压舒张末压在收缩期，在收缩期，IABIAB放气时间过早放气时间过早波形特征波形特征波形特征波形特征:在舒张反搏期在舒张反搏期IABIAB放气看起来有一放气看起来有一个急速的下降个急速的下降 不够理想的舒张反搏压不够理想的舒张反搏压 反搏时的主动脉舒张末压可能等于反搏时的主动脉舒张末压可能等于或略低于未反搏时的主动脉舒张末或略低于未反搏时的主动脉舒张末压压 反搏收缩压可能有所提高反搏收缩压可能有所提高临床后果临床后果临床后果临床后果:不够理想的冠脉灌注不够理想的冠脉灌注 有冠脉和颈动脉血液回流的危险有冠脉和颈动脉血液回流的危险 由于冠脉血液的回流可能会引起心由于冠脉血液的回流可能会引起心绞痛绞痛 后负荷的减低效果不明显后负荷的减低效果不明显 增加血氧的需求增加血氧的需求第第29页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院时相错误时相错误-抽气时间过晚抽气时间过晚舒张期舒张期舒张期舒张期 反搏压反搏压反搏压反搏压辅助反搏时辅助反搏时舒张末压舒张末压无辅助时无辅助时无辅助时无辅助时收缩压收缩压收缩压收缩压Widened Widened AppearanceAppearanceProlonged Rate of Rise of Assisted Systole在主动脉瓣打开时IAB才开始放气波形特征波形特征:反搏辅助时的主动脉舒张末压可能等于未反搏时的主动脉舒张末压 心脏收缩的时间可能延长 舒张反搏压波形可能加宽临床后果临床后果:没有本质上的减轻后负荷的效果 当左心室射血遇到巨大的阻力和等容收缩期过长而增加血氧的需求 IAB 阻止左心室射血或增加后负荷第第30页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院球囊的位置连接反搏泵连接反搏泵肾脏肾脏左锁骨下动脉以下1-2cm（第二肋间）第第31页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院 Access Femoral ArteryACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGEInsert GuidewireMake 2mm nick in Skin and Fascia第第32页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院Dilate with 8 Fr.Dilator第第33页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院Insert Balloon1.BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP2.SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.第第34页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian第第35页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院第第36页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院85%85%横截面积占横截面积占据率据率球囊充气量的确定球囊充气量的确定第第37页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院球囊长度与容积第第38页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation:results from the Benchmark Registry J Am Coll Cardiol.2001 Nov 1;38(5):1456-62 第第39页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院J Am Coll Cardiol.2001 Nov 1;38(5):1456-62在1996年到2000年间进行的全球第一个大型IABP使用调查中，入选203家医院（90%为美国单位,10%为非美国单位)的16909例患者。第第40页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院J Am Coll Cardiol.2001 Nov 1;38(5):1456-62使用IABP频率依次为：行心脏导管技术的血流动力学不稳定患者（20.6）心源性休克（18.8）冠脉搭桥（16.1）术前高危患者(13.0)不稳定型心绞痛（12.3）第第41页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院BenchmarkSM 反搏结果统计反搏结果统计*J Am Coll Cardiol.2001 Nov 1;38(5):1456-62第第42页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院BenchmarkBenchmarkSMSM 反搏结果统计反搏结果统计反搏结果统计反搏结果统计*J Am Coll Cardiol.2001 Nov 1;38(5):1456-62*第第43页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院J Am Coll Cardiol.2001 Nov 1;38(5):1456-62并发症:7%。主要并发症：2.6（下肢缺血、严重出血、球囊破裂、截肢或操作不当导致的死亡）。住院病死率为21.2。女性、高龄和外周血管性疾病是并发症的高危因素。第第44页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IABPIABP并发症并发症肢端缺血（肢端缺血（5%47%）血栓或栓塞（血栓或栓塞（1%7%）动脉穿孔（动脉穿孔（2%6%）出血（出血（3%5%）感染（感染（3%4%）主动脉夹层（主动脉夹层（1%3%）血小板减少症（罕见）血小板减少症（罕见）第第45页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院 IABPIABP的使用指征的使用指征1、CI 2.0 L/min.M22、AP 20mmHg3、Urine 1800 达因达因.秒秒.厘米厘米-55、联用二种以上升压药、剂量较大时联用二种以上升压药、剂量较大时6、严重的心律失常或心肌缺血严重的心律失常或心肌缺血7、心脏收缩无力，不能脱离心脏收缩无力，不能脱离CPB第第46页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院1、CI 2.5 L/min.m22、Dopamine 5ug/kg.min3、AP 90 mmHg，LAP降回正常范围降回正常范围4、Urine 1ml/kg.hr5、手足暖，末梢循环好手足暖，末梢循环好6、减慢反搏效率时生命指征稳定、减慢反搏效率时生命指征稳定IABPIABP的停用指征的停用指征第第47页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IABP IABP 使用禁忌症使用禁忌症主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瘤或主动脉血管畸型的疾病主动脉瘤或主动脉血管畸型的疾病动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病动脉粥样硬化与严重的周围血管疾病充血性右心衰竭充血性右心衰竭疾病末期如癌症转移疾病末期如癌症转移第第48页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院IABP期间抗凝问题用肝素（或长效肝素）剂量：Heparin 0.5mg/kg q6-8h Fraxiparine 7500 qd监测：ACT 30-50%术前值 或ACT 170200第第49页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院提高提高IABPIABP疗效疗效1、选择适当时机、选择适当时机:需要需要IABP时当机立断时当机立断,切勿延误抢救时机切勿延误抢救时机,掌握掌握 在重要脏器功能尤其心功能不可逆病变前在重要脏器功能尤其心功能不可逆病变前2、选用恰当的导管、选用恰当的导管:导管选择标准导管选择标准:充气后阻塞主充气后阻塞主A管腔管腔90-95%,气气 囊容积大于心脏每搏量的囊容积大于心脏每搏量的50%（成年男性选成年男性选40ml,女性女性34ml）第第50页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院3.合理调整反搏机提高提高IABPIABP疗效疗效用桡动脉穿刺或导管测压腔监测血压用桡动脉穿刺或导管测压腔监测血压 多取心电触发，选多取心电触发，选R波高、波高、T波低导联波低导联 调整反搏时相调整反搏时相,使气囊在舒张期动脉重搏波切使气囊在舒张期动脉重搏波切迹处充气；迹处充气；等容收缩期、等容收缩期、AV开放前之瞬间排气开放前之瞬间排气第第51页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院4.正确的技术操作正确的技术操作,严密的监测严密的监测,严格的消毒制度严格的消毒制度5.IABP期间的综合治疗期间的综合治疗l补足血容量补足血容量,提高血清蛋白提高血清蛋白l纠正酸中毒，预防电解质紊乱纠正酸中毒，预防电解质紊乱l纠正心律失常，及时选用抗心律失常药物纠正心律失常，及时选用抗心律失常药物l适当使用血管活性药物和舒张药，维持血压及适当使用血管活性药物和舒张药，维持血压及 血管张力，至血管张力，至IABP撤离时尚可保持少量血管活撤离时尚可保持少量血管活 性药物性药物提高提高IABPIABP疗效疗效第第52页页/共共53页页中中山山市市中中医医院院第第53页页/共共53页页