胺碘酮的临床应用-PPT.ppt

胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 19621962年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物 /1969/1969年实验证明有抗心律失常作用年实验证明有抗心律失常作用 1970-19801970-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药年欧洲、南美用作抗心律失常药 /1985/1985年年 FDAFDA批准批准 19901990年年 证明可安全用于证明可安全用于MIMI、HFHF病例的心律失常病例的心律失常 19761976年起临床应用，年起临床应用，3030余年历史余年历史-第一个第一个 1010年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个第二个 1010年再认识和再评价：年再认识和再评价：CASTCAST研究对研究对IcIc类药物的否定类药物的否定 其他其他AAAA药物不尽人意药物不尽人意-第三个第三个 1010年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效 盐盐 酸酸 胺胺 碘碘 酮酮化学结构式OOC C C C2 2H H5 5-O-O-CHCH2 2-CH-CH2 2-N HCl-N HCl C C2 2H H5 5(CH(CH2 2)3 3-CH-CH3 3I II IAmiodaroneAmiodaroneOO碘化苯并呋喃衍生物碘化苯并呋喃衍生物l胺碘酮含碘量巨大胺碘酮含碘量巨大,一片胺碘酮（一片胺碘酮（200mg200mg）中含）中含有机碘有机碘75mg,75mg,化学结构与甲状腺素相似化学结构与甲状腺素相似,进入人进入人体后产生与甲状腺素受体的竞争作用体后产生与甲状腺素受体的竞争作用,产生拮产生拮抗甲状腺素的作用抗甲状腺素的作用,干扰甲状腺系统干扰甲状腺系统,抑制抑制T4T4转转化为化为T3,T3,抑制抑制T3T3、T4T4进入细胞内进入细胞内,抑制抑制T3T3与受体与受体的结合的结合.代谢特点代谢特点l口服生物利用度平均口服生物利用度平均5050l口服达峰时间口服达峰时间4-124-12小时小时,2-3,2-3天起效天起效l静脉注射完后即达峰静脉注射完后即达峰,起效时间起效时间15-3015-30分钟分钟l极高的脂溶性，分布容积大（极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg60L/kg）l易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积易在肺、肝、肾、骨髓、心、脂肪等沉积l体内分布三室开放模型体内分布三室开放模型:中央室、浅室、深室中央室、浅室、深室l口服需要口服需要2-42-4周达到血浆稳态周达到血浆稳态代谢特点代谢特点l血药浓度和剂量呈线性相关血药浓度和剂量呈线性相关l血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好l肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄(1(1)l清除半衰期变异大且长清除半衰期变异大且长:口服口服 50-6050-60天，终末半衰期天，终末半衰期可达可达13-14213-142天天l胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长比胺碘酮的清除半衰期更长 l治疗浓度浓度 1.0-2.51.0-2.5 g/mlg/ml不同剂型不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉制剂与口服制剂作用不完全相同 静脉应用早期静脉应用早期(第一小时第一小时)主要表现为主要表现为I,II,IV I,II,IV 类抗心律失常药物的作用，类抗心律失常药物的作用，IIIIII类药物的作用出现类药物的作用出现较晚较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用 静脉应用降低外周血管阻力静脉应用降低外周血管阻力(聚山梨醇酯聚山梨醇酯80)80)急性作用与慢性作用不同急性作用与慢性作用不同急性作用：药物直接对通道的阻滞急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低降低VmaxVmax、减慢传导、复极影响不大、减慢传导、复极影响不大慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药 理作用和生物学效应综合的结果理作用和生物学效应综合的结果,延长延长APDAPD和和ERPERP，影响复极为主影响复极为主 多通道阻滞 钾通道阻滞钾通道阻滞(IIIIII类药物类药物)：同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（I IKsKs、I IKrKr）。阻滞超快激活）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（的延迟整流钾电流（I IKurKur）和内向整流钾电流（）和内向整流钾电流（I IK1K1）。）。不同于其它不同于其它类药（选择阻滞类药（选择阻滞I Ikrkr ），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，），胺碘酮阻滞三层心室肌钾通道，跨室壁复极离散度缩小，尽管延长跨室壁复极离散度缩小，尽管延长QTQT，极少产生尖端扭转室速，极少产生尖端扭转室速 钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)不同于其它不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能电生理作用电生理作用特点特点电生理作用特点电生理作用特点多因素作用多因素作用钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)抑制早期后除极抑制早期后除极(EAD)(EAD)和延迟后除极和延迟后除极(DAD)(DAD)减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用减少触发机制引起的心律失常，无明显负性肌力作用非竞争性抑制非竞争性抑制 a a、肾上腺素能肾上腺素能受体受体 部分抑制这些受体部分抑制这些受体,而不完全阻断而不完全阻断.不直接作用于受体不直接作用于受体,而是阻而是阻 止心肌细胞信息传递止心肌细胞信息传递.还能减少还能减少 受体数量，受体数量，削弱交感肾上腺系削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VFVT/VF防治防治.抗心律失常作用降低自律性，减慢窦性心律降低自律性，减慢窦性心律（10%-15%）延长延长心房肌、心室肌心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用药理作用(1)(1)多通道作用多通道作用-交叉作用多交叉作用多钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物)钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争抑制肾上腺受体非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的胺碘酮的作用作用特点特点广谱抗心律失常药物广谱抗心律失常药物 多部位作用多部位作用作用部位广作用部位广窦房结窦房结心房心房房室结房室结心室心室-房室旁道房室旁道抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，直接作用于冠脉血管平滑肌，抑制抑制 a受体受体,增加冠增加冠脉流量脉流量口服负性肌力作用轻或无口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)心电图改变RR间期延长间期延长PR间期延长间期延长QT间期延长间期延长(30%)%)QRS波轻度或无明显改变波轻度或无明显改变可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T波波胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用以上特点决定了：以上特点决定了：l胺碘酮具有广谱抗心律失常作用胺碘酮具有广谱抗心律失常作用l用药方法用药方法 负荷量负荷量(10g)(10g)维持量维持量l起效时间长，停药后清除时间长起效时间长，停药后清除时间长(半衰期半衰期6060天天)l用药的复杂性用药的复杂性l促心律失常作用小促心律失常作用小胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮治疗房颤、房扑的作用胺碘酮治疗房颤、房扑的作用直接转复为窦性直接转复为窦性不能转复，但心室率降低不能转复，但心室率降低 ，血液动力学及症状，血液动力学及症状 改善改善降低电击心房除颤阈值降低电击心房除颤阈值有利于电击复律后窦律的维持有利于电击复律后窦律的维持控制房颤心室率控制房颤心室率类推荐类推荐:急性期首选静脉急性期首选静脉阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂 伴有心功能降低的危重患者伴有心功能降低的危重患者洋地黄胺碘酮洋地黄胺碘酮可首选可首选 伴有急性心肌梗死伴有急性心肌梗死胺碘酮胺碘酮可首选可首选aa类推荐类推荐:其他药物控制无效或有禁忌时其他药物控制无效或有禁忌时,静脉应用静脉应用胺碘酮胺碘酮 bb类推荐类推荐:口服口服胺碘酮胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤不适宜作为一线药物用于慢性房颤 室率控制室率控制 胺碘酮转复心房颤动胺碘酮转复心房颤动类推荐类推荐:器质性心脏病患者房颤转复器质性心脏病患者房颤转复,胺碘酮可作为首选药胺碘酮可作为首选药 aa类推荐类推荐:l急性转律，与急性转律，与ICIC类药物类药物(氟卡尼、普罗帕酮氟卡尼、普罗帕酮)比较：比较：早期转复率早期转复率(1h(1h内内)，ICIC类药物高于胺碘酮类药物高于胺碘酮24h24h的转复率胺碘酮略优于的转复率胺碘酮略优于ICIC类药物类药物l转复转复48h48h内房颤内房颤 先给静脉负荷先给静脉负荷150150300mg300mg静注，静注，20mg/kg 24h20mg/kg 24h静滴静滴 有效转复律可达有效转复律可达55559595l超过超过48h 48h 房颤转复房颤转复 华发令抗凝，华发令抗凝，INR 2.0INR 2.03.0 3.0 600mg/d 600mg/d一周，一周，400mg/d400mg/d一周，一周，200mg/d 200mg/d 维持维持 不能转复者电复律不能转复者电复律,胺碘酮对提高直流电复律有效胺碘酮对提高直流电复律有效心房颤动转复后窦律维持心房颤动转复后窦律维持l伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持伴有心衰或高血压左室肥厚患者窦律的维持:胺碘酮（胺碘酮（类类C C级）级）房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者房颤复律后频发或不用药不能保持窦律者,需需长期用长期用胺碘酮胺碘酮.对于初发对于初发房颤房颤,不论自发终止或复律终止不论自发终止或复律终止,不不主张加用主张加用胺碘酮胺碘酮.胺碘酮不用于胺碘酮不用于房颤一级预防房颤一级预防胺碘酮治疗房颤的进展胺碘酮治疗房颤的进展 胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失受体阻滞剂合用，心脏性死亡、心律失 常及猝死相对危险均较单用其一者明显降低常及猝死相对危险均较单用其一者明显降低 用药后心率减慢程度不因合用用药后心率减慢程度不因合用 受体阻滞剂而明显受体阻滞剂而明显降低降低 已有其他指征使用已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者，发生房颤受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用需要加用胺碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心律者明显增多性心律者明显增多 胺碘酮在围手术期的应用胺碘酮在围手术期的应用 l大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常后快速性房性心律失常l由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的l若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后术后6-126-12周停用胺碘酮周停用胺碘酮预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤预激综合症伴房颤l小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时l由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限l胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗l对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时消融或其它措施无效时l血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为bb推推荐荐l房扑心室率较难控制，通常需要房扑心室率较难控制，通常需要较高较高的药物剂量，的药物剂量，甚至两种或甚至两种或多种多种房室结阻滞剂房室结阻滞剂l几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限限l治疗治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物失常药物 胺碘酮在心房扑动中的应用胺碘酮在心房扑动中的应用l胺碘酮在室性心律失常中的应用l胺碘酮在室性心律失常中的应用l胺碘酮在室性心律失常中的应用快速室性心律失常的急性期治疗快速室性心律失常的急性期治疗 1.1.静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学静脉胺碘酮的适应证为控制血流动力学稳定稳定的的:单形性室速单形性室速 不伴不伴QTQT间期延长的多形性室速间期延长的多形性室速 未能明确诊断的宽未能明确诊断的宽QRSQRS波心动过速波心动过速 在严重心功能受损的患者在严重心功能受损的患者,胺碘酮优于其他抗心律失常药。胺碘酮优于其他抗心律失常药。l2.2.持续性室速持续时间过长或有血液动力学持续性室速持续时间过长或有血液动力学不稳定不稳定,应进行电应进行电 除颤除颤.胺碘酮可预防复发胺碘酮可预防复发剂量与用法剂量与用法 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 l负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量l静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天静脉负荷：静脉负荷：150 mg150 mg，用，用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 10 分钟注入。分钟注入。10-1510-15分分 钟后可重复钟后可重复150 mg150 mg静脉维持：静脉维持：1 mg/min1 mg/min，维持，维持6 6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 0.5 mg/min 维持维持1818小时小时 第一个第一个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg2000 mg 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速l发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆心律失常的先兆,应该认真评价预后并积极寻找可能存在应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因的诱因l心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一诱发持续室速：诱发持续室速：安装安装ICDICD 无条件安装者按持续性室速无条件安装者按持续性室速首选首选胺碘酮胺碘酮治疗治疗未诱发持续室速：未诱发持续室速：治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病 -阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后 室速发作频繁，症状明显者可用室速发作频繁，症状明显者可用胺碘酮胺碘酮预防或减少预防或减少发作发作胺碘酮胺碘酮在心肺复苏中的应用在心肺复苏中的应用室颤室颤/无脉搏室速处理程序无脉搏室速处理程序抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（bb）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）利多卡因和镁剂也可用（未确定类）剂量与用法剂量与用法室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救 经连续经连续3 3次除颤次除颤+肾上腺素肾上腺素+1+1次除颤未能成功次除颤未能成功 胺碘酮胺碘酮300 mg300 mg（5mg/kg5mg/kg）iviv，然后除颤然后除颤 仍无效仍无效10-1510-15分钟后，追加分钟后，追加150 mg150 mg （2.5mg/kg)2.5mg/kg)室颤转复后，静脉维持室颤转复后，静脉维持l20052005年年AHAAHA心肺复苏指南指出心肺复苏指南指出:各种各种心律失常若心律失常若合并心功能不全时合并心功能不全时,胺碘酮应作为首选药胺碘酮应作为首选药 电风暴通常需要电转复治疗电风暴通常需要电转复治疗,胺碘酮对于其它药物治胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的室性心律失常有效疗无效的反复发作的室性心律失常有效.尤其心肌梗尤其心肌梗死后患者的电风暴死后患者的电风暴,胺碘酮合用胺碘酮合用-受体阻滞剂是最受体阻滞剂是最有效的方法有效的方法在心肌梗死合并心律失常中的治疗在心肌梗死合并心律失常中的治疗l20042004年年ACC/AHAACC/AHA制定的制定的STST段抬高型心梗的治疗段抬高型心梗的治疗指南指出指南指出,血流动力学稳定的血流动力学稳定的心律失常患者静脉心律失常患者静脉注射胺碘酮为首选药物注射胺碘酮为首选药物l急性冠脉综合征所致室早急性冠脉综合征所致室早、室速室速、室颤或加速性室室颤或加速性室性自搏心律性自搏心律,或室上性心律失常或室上性心律失常,胺碘酮为首选药物胺碘酮为首选药物胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议l静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节行调节l静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过3 34 4天天l应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药l胺碘酮静脉使用必须给予胺碘酮静脉使用必须给予负荷量负荷量静脉注射，需静脉注射，需要维持时立刻给予要维持时立刻给予静脉滴注静脉滴注。单纯使用小剂量。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发房颤的治疗与预防复发l胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者患者1.2-1.8g/d1.2-1.8g/d分次口服直到总量分次口服直到总量10g10gl院外患者院外患者600600800mg/d800mg/d分次口服直到总分次口服直到总量量10g10gl静脉用量，静脉用量，5 57mg/kg7mg/kg静注静注30-60min30-60min，然，然后以后以1.21.21.8g/d1.8g/d，持续静脉滴注或分次，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到口服直到总量达到10g10g胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物1.不同心律失常2.不同临床背景3.不同临床状况4.不同给药方法5.不同给药剂量6.不同给药时间个体化用药原则个体化用药原则-最佳临床效果早搏早搏室速室速室上速室上速每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物给药剂量：给药剂量：30mg/kg30mg/kg（体重（体重 60kg 60kg，剂量，剂量 1800mg1800mg，200mg200mgX X9 9片片 ）临床应用：临床应用：-偶发偶发PAFPAF伴快速心室率，需很快转复或控制心室率伴快速心室率，需很快转复或控制心室率-常需住院常需住院,严密监护下完成严密监护下完成-多次采用顿服法转复房颤有效而安全时多次采用顿服法转复房颤有效而安全时,可在院外自用可在院外自用 -应排除应排除:病窦、病窦、AVBAVB、束支阻滞、长、束支阻滞、长 QTQT、器质性心脏病、器质性心脏病临床评价：临床评价：PAFPAF不能自行转复者不能自行转复者,顿服法起效较常规口服法快顿服法起效较常规口服法快 临床应用少临床应用少,相关资料少相关资料少,整体经验少整体经验少应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉适应证适应证:“择期择期”治疗的心律失常治疗的心律失常 (不存在明显的血流动力学障碍不存在明显的血流动力学障碍)给药剂量：给药剂量：-负荷量：负荷量：住院患者住院患者 1.21.21.8g/d,1.8g/d,分次，直到总量分次，直到总量 10g10g后改维持量后改维持量 (2片片,tidX X8d=9.6g/3片片,tidX X6d=10.8g/)门诊患者门诊患者 600mg/d,600mg/d,分次，分次，总量达总量达 10g10g后改维持量后改维持量 (1(1片片,tidX17d=10.2g),tidX17d=10.2g)(中国：中国：0.2 tid X X7d /0.2 Bid X X 7d /0.2 QD/d)-维持量：房颤或室性心律失常维持量：房颤或室性心律失常-维持量多为维持量多为 200200400400mg/dmg/d（维持量越低（维持量越低,心律失常的复发率越高）心律失常的复发率越高）-室性维持量大；第一年维持量（室性维持量大；第一年维持量（400 400 600mg/d,600mg/d,分次），第二年减量分次），第二年减量-如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应如出现便秘和中枢神经系统症状等副反应,应提前减到应提前减到 200200300mg/d300mg/d或更低或更低应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物l静脉应用的几个问题：静脉应用的几个问题：l少少 应用机会少，应用选择少，积累经验少应用机会少，应用选择少，积累经验少l难难 给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？l低低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量）多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量）l大大 -临床意义大临床意义大可选用的静脉药物少可选用的静脉药物少多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）用好静脉胺碘酮效果明显用好静脉胺碘酮效果明显应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯）-助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显 （含碘,化学结构与甲状腺素相似,竞争受体）去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内蓄积量不够,作用相对弱 （体内主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长）需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点1.1.静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用三个不同三个不同胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 快速的药理作用：足够剂量时,30min30min内发挥作用延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用(特殊电生理作用-折返性心律失常,快室率房性心律失常)负性肌力作用：阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰)降低外周阻力：舒张血管作用-降低外周血管阻力-降低血压 (约 2%患者有明显血压下降,需血压监测)应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉四个特点四个特点2.2.静脉注射胺碘酮的作用特点静脉注射胺碘酮的作用特点胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物阵发性房颤发作48h内的药物复律房颤伴快速心室率时的心室率控制室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时血流动力学稳定的顽固性室速心肺复苏3.3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证静脉注射胺碘酮治疗的适应证 -已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常已引起明显血流动力学障碍的急性快速性心律失常五大适应症五大适应症应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物首次负荷量首次负荷量:10min:10min内静注内静注150mg,150mg,间隔间隔 10min10min可追加可追加 150mg150mg 24h 24h内追加不超过内追加不超过6 6 8 8次次,短时间内给药量可达短时间内给药量可达5 510mg/kg10mg/kg静滴维持量静滴维持量:0.5:0.51mg/min,1mg/min,第一个第一个24h,24h,前前6h 1mg/min,6h 1mg/min,后后18h 0.5mg/min18h 0.5mg/min室颤或室速发生心脏骤停室颤或室速发生心脏骤停,连续连续3 3次电除颤无效者，给予肾上腺素后次电除颤无效者，给予肾上腺素后负荷剂量负荷剂量10min10min内静注内静注 300mg,300mg,视需要间隔视需要间隔 10min10min后追加后追加 150mg150mg多次多次维持量同一般性剂量维持量同一般性剂量4.4.胺碘酮静脉注射给药剂量胺碘酮静脉注射给药剂量一般性剂量一般性剂量重症时大剂量重症时大剂量应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物(1)每日总剂量：一般2000mg,少数病例=3000mg(2)可连续时间：一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转型室速或室颤(发生率1%)低血压-发生率达16%,应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等(4)应连续监测：心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（3%）药物浓度应 2mg/ml，浓度太高时需经中心静脉给药 非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤 用药后约 81%患者的肝酶改善或不变 治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药5.5.静注给药的注意事项静注给药的注意事项(3)药物副反应：(5)溶解和稀释：(6)肝酶升高时：应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮胺碘酮(Amiodrone)最重要的最重要的III类抗心律失常药物类抗心律失常药物l临床及循证医学的资料：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗 （多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）l改变给药方式时,静脉用药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小l由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天6.静脉注射胺碘酮改为口服的方法静脉用药时间静脉用药时间 改为口服时剂量改为口服时剂量7d 7d 负荷量负荷量 8008001200mg/d,1200mg/d,再改为维持量再改为维持量14d 14d 负荷量负荷量 400400800mg/d,800mg/d,再改为维持量再改为维持量 大于大于14d 14d 直接改为直接改为 300300400mg 400mg 的维持量的维持量应用方法应用方法顿服顿服 /口服口服 /静脉静脉胺碘酮的益处抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病高血压、心力衰竭合并房颤转复后维持窦律高血压、心力衰竭合并房颤转复后维持窦律有效控制心功能降低患者房颤房扑心室率有效控制心功能降低患者房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小致心律失常作用极小理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率不良反应l1 1肺：咳嗽，特别是肺：咳嗽，特别是X X线胸片可见局限性或弥漫性浸润线胸片可见局限性或弥漫性浸润,提示间提示间质性肺炎质性肺炎;一氧化碳弥散功能比用药前降低，一般需要停药一氧化碳弥散功能比用药前降低，一般需要停药;可考虑用糖皮质激素可考虑用糖皮质激素;偶尔于不良反应消失后可以继续用药偶尔于不良反应消失后可以继续用药;在没有其他选择的极少情况下在没有其他选择的极少情况下,可以联合使用胺碘酮与糖皮质可以联合使用胺碘酮与糖皮质激素激素l2 2胃肠：恶心胃肠：恶心,食欲下降食欲下降,便秘，减量可缓解症状便秘，减量可缓解症状l3 3肝：天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高到正常的肝：天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高到正常的2 2倍，应倍，应除外其他原因除外其他原因,药物引起持续升高者应停药观察；肝炎药物引起持续升高者应停药观察；肝炎,肝硬肝硬化，应停药和化，应停药和(或或)肝脏活检以明确是否有肝硬化肝脏活检以明确是否有肝硬化l4 4甲状腺：甲状腺功能减退；甲状腺功能亢进甲状腺：甲状腺功能减退；甲状腺功能亢进,治疗用糖皮质治疗用糖皮质激素激素,丙基硫氧嘧啶或他巴唑丙基硫氧嘧啶或他巴唑,必要时行甲状腺切除必要时行甲状腺切除l5 5皮肤：呈蓝色改变皮肤：呈蓝色改变,避光；光敏感，避光避光；光敏感，避光l6 6神经：共济失调神经：共济失调,感觉异常感觉异常,末梢神经炎末梢神经炎,睡眠障碍睡眠障碍,记忆力下记忆力下降降,震颤，一般与剂量相关震颤，一般与剂量相关,减量可以减轻或消除症状减量可以减轻或消除症状l7 7眼：光晕眼：光晕,特别是晚上特别是晚上,不做特殊处理；视神经炎不做特殊处理；视神经炎,停药；角停药；角膜微粒沉着角膜沉着是正常反应膜微粒沉着角膜沉着是正常反应,不做特殊处理不做特殊处理l8 8心脏：心动过缓心脏：心动过缓,房室阻滞减量或停药房室阻滞减量或停药,必要时安装永久起搏必要时安装永久起搏器；致心律失常需要停药器；致心律失常需要停药l9 9生殖：附睾炎生殖：附睾炎,勃起功能障碍，疼痛可自行缓解。勃起功能障碍，疼痛可自行缓解。r窦性心动过缓和窦房阻滞窦性心动过缓和窦房阻滞r病窦综合症未安置起搏器者病窦综合症未安置起搏器者r高度传导障碍未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者r甲状腺功能障碍甲状腺功能障碍r肝硬化或其它肝脏疾病肝硬化或其它肝脏疾病r严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化）r已知碘过敏已知碘过敏r妊娠及哺乳期妇女妊娠及哺乳期妇女r与可致尖端扭转型室速的药物合用与可致尖端扭转型室速的药物合用禁忌症关于安全性关于安全性口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变l 胺碘酮阻碍由胺碘酮阻碍由T4T4向向T3T3的转化，产生的转化，产生rT3rT3l 甲状腺功能检测中可见甲状腺功能检测中可见T4T4，rT3rT3轻度增高。轻度增高。并非副作用，可以继续用药并非副作用，可以继续用药l 慢性长期口服者应定期检查甲功慢性长期口服者应定期检查甲功l 出现出现TSHTSH等化验改变，无症状可继续用药，等化验改变，无症状可继续用药，加强监测加强监测l 甲低较甲亢多见甲低较甲亢多见l 有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状 腺疾病的同时继续用药腺疾病的同时继续用药关于肺毒性关于肺毒性l目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/0.4/日）日）,肺毒肺毒性的发生率大大降低性的发生率大大降低,1%-2%,1%-2%l通常在长期应用中发生，但也可短达一周者通常在长期应用中发生，但也可短达一周者l肺毒性最早期表现是咳嗽肺毒性最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和呼吸困病情进展可出现发热和呼吸困难难l胸部胸部X X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功能较用一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断药前基础检查下降支持诊断l诊断采用排除法诊断采用排除法l糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,强的松强的松40-40-60mg/d60mg/d，维持月余，逐渐减量，维持月余，逐渐减量.但一般应予停药但一般应予停药l死亡率高达死亡率高达1010口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：l 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解l 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致l 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高明显升高l 可致命可致命l 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用l 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功 关于用药后关于用药后QTQT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QTQT延延长长，T T波波切切迹迹，u u波波明明显显，T T波波振振幅幅下下降降以以至至STST改改变变等等现现象象，这这是是药药物物效效应应的的表表现现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QTQT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不不宜宜以以QTQT间期的值来决定是否减量或停药间期的值来决定是否减量或停药只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QTQT的的药药物物协协同同时时，才有产生扭转性室速的可能才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于心动过缓关于心动过缓l口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻阻滞剂后更加明显滞剂后更加明显l一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量要随意调整药物剂量l注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性 胺碘酮与其他药物的相互作用l1 地高辛地高辛 增加药物浓度,加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消 化系统和神经系统的毒性作用l2 华法令华法令 增加药物浓度和效应l3 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺 增加药物浓度、效应以及TdP的发生率l4 地尔硫卓、维拉帕米 心动过缓、房室阻滞l5-阻断剂 心动过缓、房室阻滞l6 氟卡尼 药物浓度增加,效应增强l7 苯妥英钠 药物浓度增加,效应增强l8 麻醉药物 低血压和心动过缓l9 环孢菌素 药物浓度增加,效应增强l10 辛伐他汀辛伐他汀 增加横纹肌溶解的危险，辛伐他汀剂量不超过20mg/d。随访l目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用用，监测和处理毒副作用l注意药物相互作用注意药物相互作用l第一年第一年3 3个月一次个月一次,此后每此后每6 6个月一次个月一次,检查甲状腺功检查甲状腺功能、肝功能、胸片能、肝功能、胸片 l治疗期间避免低钾治疗期间避免低钾规范合理的应用仍是临床规范合理的应用仍是临床主题主题 威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常-有效性有效性 非威胁生命的心律失常非威胁生命的心律失常-安全性安全性