健保通分公司作业程序.ppt

健保通分公司作业程序2011-3-281目录分配探访2345探访核实5 51综合打印综合查询5操作流程及界面4问题处理2操作流程分配探访探访录入探访复核理赔审核账单审核理赔计算分分支支机机构构总总公公司司医医院院就诊登记理赔审核理赔审核决定需审核账单决定需审核账单结案结案由医院端发起结算结案由医院端发起结算结案由医院端发起结算结案由医院端发起结算结案由医院端发起结算结案由医院端发起结算发起结算处方导入理赔审核理赔审核决定需人工干预决定需人工干预3操作界面-登陆界面双击可选择需登录的机构4操作界面-主界面、【注销】代表登出，回到登陆界面；【退出】代表登出，并关闭当前页面。、【关闭左栏】代表将“菜单区”收起；可最大限度的显示“操作区”，便于操作。、点击“”可以展开菜单；点击“”可以收起菜单显示登陆信息泰康人寿logo操作区菜单区5操作界面、双击“”的蓝色区域可弹出选项框进行选择；、“”录入框后带“*”号的为必录项；、日期录入框后均带有“”，点击它可弹出日历供选择。6目录分配探访2345探访核实5 51综合打印综合查询5操作流程及界面4问题处理7分配探访-探访人员维护操作流程：增加探访人员：在“操作员信息”下录入人员信息，点击【保存】按钮完成；修改探访人员：点击【查询】按钮弹出查询页面，在该页面中录入查询条件，点击【查询】按钮，选中一条记录，点击【确定】按钮回到探访人员维护界面，在“操作员信息”中可进行修改相关信息点击【修改】完成；删除探访人员：点击【查询】按钮弹出查询页面，在该页面中录入查询条件，点击【查询】按钮，选中一条记录，点击【确定】按钮回到医院用户管理界面点击【删除】完成。与定点医院关联：先通过【查询】按钮选择一个探访人员点击【与定点医院关联】按钮，进入医院关联界面，在页面中可以取消关联和增加关联。8分配探访-探访任务分配查询并选择新探访任务查询并选择探访人员功能：在分公司范围内用于分配由医院端操作完“就诊登记”发起的新探访任务；操作流程：第一步：选择探访任务，通过查询条件可以定位查询范围；第二步：选择探访人员，通过查询条件可以定位查询范围；第三步：完成第1、2步后，选择是否短信提示，点击【任务分配】完成探访任务的分配；9分配探访-探访任务修改选择已分配的探访任务选择探访人员功能：用于修改“已分配探访任务”的探访人员；操作流程：第一步：选择探访任务，通过查询条件可以定位查询范围；第二步：选择探访人员，通过查询条件可以定位查询范围；第三步：完成第1、2步后，选择是否短信提示，点击【任务修改】完成探访人员的修改；10分配探访-探访任务查询查询已分配的探访任务显示探访人员信息功能：用于查询“已分配探访任务”的任务信息；操作流程：查询：查询已分配的探访任务，通过查询条件可以定位查询范围；导出任务分配清单：点击该按钮可以将已分配的探访任务导出到excel表格，用于案件的追踪；11目录分配探访2345探访核实5 51综合打印综合查询5操作流程及界面4问题处理12探访核实-探访信息录入13探访核实-探访信息录入操作岗位：探访录入岗/探访人员功能：用于探访人员对探访内容及结果的录入，包括客户住院信息、调查结果、保单责任关联以及客户银行账户信息的维护；操作流程：第一步：查询自身的探访任务并选中一条，点击【探访录入】按钮弹出探访信息处理界面；第二步：在探访信息处理界面录入探访信息，【保存】按钮代表新增一次探访，【修改】按钮代表对已经保存的探访信息的修改，【重置】按钮代表清空探访信息的录入框；第三步：关联保单信息，根据客户购买的产品，点击【关联个险保单】和/或【关联团险保单】按钮进入保单关联处理界面；第四步：在保单关联处理界面，点击【查询】按钮可查到个/团险的客户号及相关信息，选中一条系统会带出该客户名称的个/团险的保单信息，继续选中一个保单，系统会带出理赔责任信息；第五步：根据客户的出险情况，在理赔责任信息中选择对应的责任类型，点击【添加分案】按钮可添加理赔责任（可多选，但每个保单需要分别添加责任），在分案信息栏会相应显示；第六步：添加完整分案信息后（注意避免遗漏理赔责任），在银行账号信息栏填写客户银行账号信息，点击【保存】按钮完成保单责任的关联，再点击【确定】按钮回到探访信息处理页面；第七步：根据客户的出险情况以及探访结果，选择“探访结论”，点击【确定】完成流程。14探访核实-探访信息录入探访结论：初步探访：是指保存当前探访录入以及保单关联等结果，但该赔案仍在探访环节，探访人员可以继续对该赔案进行探访信息修改；探访完毕：是指该赔案探访信息录入完毕，进入探访复核环节；无赔付责任：是指在匹配个/团险保单时发现该客户无理赔责任，进入探访复核环节。注意事项：在探访录入提交前请务必扫描理赔资料，关键码为“客户号+出险时间”，前面八位为客户号，后面八位的出险时间，例如：0582120120110308；在探访信息处理页面中的【回退查询】按钮可以查询和处理被“探访复核”回退的问题15探访核实-探访复核操作岗位：分公司探访复核岗功能：用于对探访录入信息的审核，主要审核的内容包括探访录入信息、调查结果、保单责任关联以及银行账户信息的正确性；操作流程：第一步：查询已探访完成的任务并选中一条，点击【探访复核】按钮弹出探访复核处理界面；第二步：选择“既往探访信息”其中一条，系统会弹出探访录入的具体信息，只可查看不可修改；第三步：点击【关联个险保单】和/或【关联团险保单】按钮可进入保单关联处理界面，可对保单责任关联的结果进行审核，也可以修改；第四步：审核无误后选择“已关联分案信息”其中一条，选择“复核结论”，并录入复核意见，点击【分案复核保存】完成对该条分案的复核操作；每条分案需要分别填写“复核结论”和“复核意见”，并进行【分案复核保存】操作，待所有分案复核完成后，点击【复核完毕】，案件会根据复核结论，提交至总公司或回退至探访录入或在健保通系统中结束；探访结论：分案复核结论全部为“通过”，则案件提交至总公司；分案复核结论全部为“无赔付责任”，则案件在健保通系统中结束；分案复核结论全部或部分为“案件回退”，则案件回退到探访录入阶段。16目录分配探访2345探访核实5 51综合打印综合查询5操作界面介绍4问题处理17综合打印结算清单：可将健保通系统中已结案件的清单导出到excel中，主要用于与医院对账；探访清单：可将健保通系统中未结案件的清单导出到excel中，主要用于案件追踪。18目录分配探访2345探访核实5 51综合打印综合查询5操作流程及界面4问题处理19综合查询客户信息查询主要用于查询客户的保单信息和既往赔案信息；实际工作中，还可用于查询住院病人是否是泰康客户；个险理赔扫描件查询主要用于查询影像关键码和理赔扫描件；理赔查询主要用于查询已结或未结的所有赔案信息；该界面还可以将赔案列表导出到excel文件，因此，在实际工作中还可以用于工作量的探访工作量的统计、健保通案件量和案件清单的统计。20目录分配探访2345探访核实5 51综合打印综合查询5操作流程及界面4问题处理21系统问题处理分公司在操作过程中若遇到任何系统报错，且自行无法处理的，请截图并做简要描述，通过IT服务申请上报总公司意外及健康险部-刘萌或运营中心-卓仕仁处理；分公司在接收到医院端在操作中遇到的任何问题时，请分公司及时予以解答或处理，若无法解释或处理的，请及时与总公司意外及健康险部-刘萌或运营中心-卓仕仁电话沟通。刘萌联系电话：[phone]；分机：8043卓仕仁联系电话：[phone]；座机：010-859195962223