第九章临床预防服务-PPT.ppt

第九章第九章健康管理与临床预防服务健康管理与临床预防服务内容内容l健康管理健康管理l 临床预防服务临床预防服务l 临床预防服务的内容及实施的原则临床预防服务的内容及实施的原则l 临床预防服务的基本步骤和实施临床预防服务的基本步骤和实施 62岁的张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检查，血压达80/120mmHg，CT诊断为蛛网膜下腔出血。虽然经过抢救挽回了生命，仍然留下了一侧肢体的行动障碍。案例案例1 据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发现血压偏高，但一直没有坚持服药。由于没有什么不适，他也很少测量血压。张先生的哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。张先生两年前退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些烟酒来看他，平时的家务也都全部由钟点工代做。由于业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。每天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，每天要一包以上。该病人成年后只看过消化科,主要是由于胃部不适，还做了胃镜检查。在医生的记录中只注明了慢性浅表性胃炎,但未提及病人的吸烟史、家族史等问题,病史中无有关病人血压水平的记录。问题：如果你是消化科医生，在你的日常诊疗中，除了对于胃病的治疗，你认为还应了解哪些情况？案例案例2 一名29岁的演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命的损伤。经检验，这名演员的酒精浓度达到0.24%。据过去一年的记录，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确的饮酒史，经常驾车不系安全带。问题：问题：v这两个案例有什么共同点？这两个案例有什么共同点？v给你什么启示？给你什么启示？作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。一、健康管理的概念和特点一、健康管理的概念和特点v健康管理健康管理是个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询、指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。v目的目的是调动个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果。第一节第一节 健康管理健康管理一、健康管理的概念和特点一、健康管理的概念和特点健康管理特点健康管理特点v标准化：有一套规范的工作流程和操作方法v系统化：多平台合作提供全面的服务v可量化：可定量地进行健康危险因素的评估和效果评价v个体化：针对不同的危险因素分类管理第一节第一节 健康管理健康管理二、健康管理的基本策略二、健康管理的基本策略l（一）生活方式管理（一）生活方式管理l（二）需求管理（二）需求管理l（三）疾病管理（三）疾病管理l（四）灾难性病伤管理（四）灾难性病伤管理l（五）残疾管理（五）残疾管理l（六）综合人群健康管理（六）综合人群健康管理第一节第一节 健康管理健康管理 指指以以个个人人或或自自我我为为核核心心的的卫卫生生保保健健活活动动。是是在在科科学学方方法法的的指指导导下下培培养养健健康康习习惯惯，改改掉掉不不健健康康的的坏坏习习惯惯，建建立立健健康康的的生生活活方方式式和和习习惯惯，减减少健康风险因素。少健康风险因素。目前生活方式管理的重点：膳食、体力活动、目前生活方式管理的重点：膳食、体力活动、吸烟、适度饮酒、精神压力吸烟、适度饮酒、精神压力（一）生活方式管理（一）生活方式管理生活方式管理的特点生活方式管理的特点u以个体为以个体为中心中心，强调个体对自己的健康负责，强调个体对自己的健康负责u以预防为主，有效地整合了三级预防以预防为主，有效地整合了三级预防u通常与其他健康管理策略联合进行通常与其他健康管理策略联合进行v促进行为改变的干预措施：促进行为改变的干预措施：教育教育激励激励训练训练营销法营销法v生活方式管理的目标是改善健康。生活方式管理的目标是改善健康。v个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自个体化的教育方案是教育病人对慢性疾病进行自我管理的非常有效的方法。我管理的非常有效的方法。v疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，疾病管理方案注重临床和慢性病行为管理的结合，而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的而生活方式管理方案注重教育病人如何对自身的情况进行自我管理。情况进行自我管理。教教 育育v激励又叫行为矫正，通过应用理论学习中得到的知激励又叫行为矫正，通过应用理论学习中得到的知识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被识去改变环境和某种行为之间的关系，行为可以被成功地矫正成功地矫正 。v激励的过程可以分为六类：激励的过程可以分为六类：正面强化作用正面强化作用反面强化作用反面强化作用反馈易化反馈易化 激激 励励惩罚惩罚反馈消耗反馈消耗消除消除v训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：训练是鼓励健康行为的有效方法，包括六个部分：讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。讲课：在教室里教授技术被合理利用的例子。示范：详细描述技术行为。示范：详细描述技术行为。实践：参与者动手练习新技术。实践：参与者动手练习新技术。反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反反馈：由训练人向学员提供行为适度和效度的反馈信息。馈信息。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。强化：提供奖赏性反馈，如口头表扬或物资奖励。家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技家庭作业：通过家庭作业鼓励个人课后练习新技术。术。训训 练练v营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理营销通过社会营销和健康交流帮助建立健康管理方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助方案的知名度、增加健康管理方案的需求和帮助直接改变行为。直接改变行为。v社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改社会营销是通过名人效应让人们接受社会观念改变行为。变行为。v健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策健康交流计划包括市场分析，市场细分，营销策略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管略，原材料和产品分配，训练，监控，评估，管理，时间表和预算。理，时间表和预算。v健康交流活动越来越多地使用大众传媒。健康交流活动越来越多地使用大众传媒。营营 销销（二）需求管理（二）需求管理需求管理是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻需求管理是通过帮助健康消费者维护自身健康和寻求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务求恰当的卫生服务，控制卫生成本，促进卫生服务的合理利用。的合理利用。目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同目标是减少昂贵的、临床并非必需的医疗服务，同时改善人群的健康状况。时改善人群的健康状况。常用手段：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特常用手段：寻找手术的替代疗法、帮助患者减少特定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保定的危险因素并采纳健康的生活方式、鼓励自我保健等。健等。v影响需求的主要因素：影响需求的主要因素：1.1.患病率患病率 反应了人群中疾病的发生水平。反应了人群中疾病的发生水平。2.2.感知到的需要感知到的需要 个人对疾病重要性的看法，是否需要寻个人对疾病重要性的看法，是否需要寻 求医疗服务。求医疗服务。3.3.病人偏好病人偏好 强调病人在医疗服务决策中的重要作用。强调病人在医疗服务决策中的重要作用。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。医生的职责是帮病人了解这种治疗的益处和风险。4.4.健康因素以外的动机健康因素以外的动机 如个人的经济支付能力、残疾补如个人的经济支付能力、残疾补 贴、保险中的自付比例、疾病补助等。贴、保险中的自付比例、疾病补助等。（三）疾病管理（三）疾病管理疾病管理是疾病管理是指以疾病发展的自然过程为基础的、综合的、一体化的保健和费用支付体系。疾病管理具有三个主要特点：目标人群是患有特定疾病的个体。不以单个病例和/或单次就诊事件为中心，而是关注个体或群体连续性健康状况与生活质量。医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。v灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾灾难性病伤管理是疾病管理的一个特殊类型，顾名思义，它关注的是名思义，它关注的是“灾难性灾难性”的疾病或伤害。的疾病或伤害。v“灾难性灾难性”可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指对健康的危害十分严重，也可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿可以是指其造成的医疗卫生花费巨大，常见于肿瘤、肾衰、严重外伤等情形。瘤、肾衰、严重外伤等情形。v灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的灾难性病伤是十分严重的病伤，需要特别复杂的管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。管理，经常需要多种服务和转移治疗地点。（四）灾难性病伤管理（四）灾难性病伤管理v良好的灾难性病伤管理特征：良好的灾难性病伤管理特征：u转诊及时转诊及时u综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划综合考虑多方面因素，制订出适宜的医疗服务计划u具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，具备一支包含多种医学专科及综合业务能力的队伍，能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要能够有效应对可能出现的多种医疗服务需要u最大程度地帮助病人进行自我管理最大程度地帮助病人进行自我管理u患者及其家人满意患者及其家人满意v因工残疾管理是针对因工作导致的伤残人员进行因工残疾管理是针对因工作导致的伤残人员进行评估以及体能和心理恢复的过程。评估以及体能和心理恢复的过程。v目的是促进因工残疾人员的身心康复，提高生活目的是促进因工残疾人员的身心康复，提高生活质量，尽早返回工作岗位，以及减少费用代价。质量，尽早返回工作岗位，以及减少费用代价。残疾管理残疾管理（五）因工残疾管理（五）因工残疾管理残疾时间长短不同的原因残疾时间长短不同的原因(医学因素医学因素)v疾病或损伤的严重程度疾病或损伤的严重程度v个人选择的治疗方案个人选择的治疗方案v康复过程康复过程v疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）疾病或损伤的发现和治疗时期（早、中、晚）v接受有效治疗的容易程度接受有效治疗的容易程度v药物药物VSVS手术治疗手术治疗v年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工年龄影响治愈和康复需要的时间，也影响返回去工作的可能性（年龄大的时间更长）作的可能性（年龄大的时间更长）v并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质并发症的存在，依赖于疾病或损伤的性质v药物效应，特别是副作用（如镇静）药物效应，特别是副作用（如镇静）残疾时间长短不同的原因：残疾时间长短不同的原因：(非医学因素非医学因素)v社会心理问题社会心理问题v职业因素职业因素v工人与同事、主管之间的关系工人与同事、主管之间的关系v工作压力工作压力v工作任务的不满意工作任务的不满意v工作政策和程序工作政策和程序v即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾即时报告和管理受伤、事故、旷工和残疾v诉讼诉讼vv综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管综合人群健康管理模式通过协调以上五种健康管理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和理策略来对人群中的个体提供更为全面的健康和福利管理。福利管理。v健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理实践中基本上应该都考虑采取综合人群健康管理模式。健康管理模式。（六）综合的群体健康管理（六）综合的群体健康管理中危险状态中危险状态低危险状态低危险状态出现临床症状（疾病）出现临床症状（疾病）高危险状态（早期病理改变）高危险状态（早期病理改变）健康管理的基本策略健康管理的基本策略健康管理需求健康管理需求指导改掉不健康习惯指导改掉不健康习惯根据地不同疾病要求根据地不同疾病要求协调疾病的治疗协调疾病的治疗减少对健康的损害减少对健康的损害指导改掉不健康习惯指导改掉不健康习惯早期发现病变早期干预早期发现病变早期干预评价危险程度，减少危险评价危险程度，减少危险指导改掉不健康习惯指导改掉不健康习惯评价危险程度评价危险程度减少危险减少危险指导培养健康习惯指导培养健康习惯评价危险程度评价危险程度保持低危险状态保持低危险状态基本策略基本策略生活方式管理生活方式管理疾病管理疾病管理残疾管理残疾管理灾难性病伤管理灾难性病伤管理生活方式生活方式管理管理需求管理需求管理v 临床预防主要是针对慢性病防治中的缺临床预防主要是针对慢性病防治中的缺陷和不足提出的，在慢性病的自然病史陷和不足提出的，在慢性病的自然病史中临床疾病只是其中的一个环节，必须中临床疾病只是其中的一个环节，必须对其全程关注，尤其是注重早期的病因对其全程关注，尤其是注重早期的病因预防才能使慢性病得到合理控制。预防才能使慢性病得到合理控制。第二节 临床预防服务病理发生期病理发生期 临床前期临床前期 临床期临床期 残疾、死亡残疾、死亡 康康 复复健康期健康期 一、临床预防服务概念一、临床预防服务概念临床预防服务：临床预防服务：（clinicalpreventiveservices）是指在临床场所对健康者和无症状的是指在临床场所对健康者和无症状的“患者患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康防干预措施来预防疾病和促进健康。第二节 临床预防服务临床预防服务的对象临床预防服务的对象v“无症状无症状(asymptomatic)”和和“健康健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而而是针对某些严重威胁生命的特定疾病而言，目前没有相应的症状和体征。这要求言，目前没有相应的症状和体征。这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他他/她将来的健康问题。她将来的健康问题。旧防治模式对慢性非传染病的不适应健康教育健康教育临床治疗临床治疗健康状态危险状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务防治兼顾的医疗服务健康教育健康教育非药物和药物非药物和药物一级预防一级预防临床治疗和二临床治疗和二级预防级预防健康状态健康状态危险状态危险状态疾病状态疾病状态公卫医师公卫医师临床医师临床医师健康教育提高自我保健意识和能力健康教育提高自我保健意识和能力为什么要我们做？为什么要我们做？填空填空 ：授人以？：授人以？Giveamanafish?Give a man a fish and you feed him for a dayTomorrowhemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥给一条鱼，只解一顿之饥明天明天他还可能是乞讨者他还可能是乞讨者Teachamantofishandyoufeedhimforlife Tomorrow.ifwelltaughthewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天明天他还可以把本领传给更多的人他还可以把本领传给更多的人授人以渔授人以渔（二）临床预防服务的意义（二）临床预防服务的意义 合理控制慢性非传染性疾病，降低医疗费用。合理控制慢性非传染性疾病，降低医疗费用。提高临床疗效：早发现、早诊断、早治疗可显提高临床疗效：早发现、早诊断、早治疗可显著提高临床疗效。著提高临床疗效。提高人群期望寿命和生活质量。提高人群期望寿命和生活质量。解决卫生服务面临的矛盾和挑战。解决卫生服务面临的矛盾和挑战。这是我们临床医生的优势这是我们临床医生的优势v临床医务人员与个体接触面大临床医务人员与个体接触面大v临床医生易与个体病人接触临床医生易与个体病人接触 ，并易于随访了解病，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况人的健康状况和行为改变的情况 v病人对医生的建议有较大的依从性病人对医生的建议有较大的依从性 临床预防与健康管理的区别和联系临床预防与健康管理的区别和联系v联系：联系：临床预防服务是健康管理的一部分，它们的核心思想都是以健康为中心，对影响健康的各种相关危险因素进行评估、干预和控制，变疾病的被动治疗为主动的健康干预，最大程度地促进健康。v区别：区别：临床预防服务是在临床场所由医务人员来实施，强调的是临床与预防的结合；而健康管理注重以管理学和经济学的思维理念、方法对健康危险因素的检测、评估和干预的系统管理过程，并涉及疾病预防、保健、临床诊疗、康复等多个领域。从事健康管理工作的除了医务人员外，还有健康管理师等。临床预防与健康管理的区别和联系临床预防与健康管理的区别和联系一、临床预防服务的内容一、临床预防服务的内容v对求医者的健康咨询（对求医者的健康咨询（healthcounseling）v筛检（筛检（screening）v免疫接种（免疫接种（immunization）v化学预防（化学预防（chemoprophylaxis）v预防性的治疗（预防性的治疗（preventivetreatment）第三节 临床预防服务的内容及实施原则1.1.对求医者的健康咨询和教育对求医者的健康咨询和教育通通过过收收集集求求医医者者的的健健康康危危险险因因素素，与与求求医医者者共共同同制制定定改改变变不不良良健健康康行行为为的的计计划划，随随访访求求医医者者执执行行计计划划的的情情况况等等一一系系列列的的有有组组织织、有有计计划划的的教教育育活活动动，促促使使他他们们自自觉觉地地采采纳纳有有益益于于健健康康的的行行为为和和生生活活方方式式，消消除除或或减减轻轻影影响响健健康康的的危危险险因因素素，预预防防疾疾病病、促促进进健康、提高生活质量。健康、提高生活质量。一、临床预防服务内容健康咨询和教育健康咨询和教育n临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防比体格检查更能帮助他们预防将将来的疾病。来的疾病。建议开展的健康咨询内容建议开展的健康咨询内容v劝阻吸烟劝阻吸烟v倡导有规律的身体活动倡导有规律的身体活动v增进健康饮食增进健康饮食v保持正常体重保持正常体重v预防意外伤害和事故预防意外伤害和事故v预防人类免疫缺陷病毒预防人类免疫缺陷病毒2.筛检筛检v筛检指运用快速、简便的筛检指运用快速、简便的测试、体格检查或实验室测试、体格检查或实验室检查等手段，在健康人群检查等手段，在健康人群中发现未被识别的可疑患中发现未被识别的可疑患者、缺陷者及高危个体的者、缺陷者及高危个体的一项预防措施。一项预防措施。3.免疫接种免疫接种 v免疫接种指通过接种各种疫苗等免疫源后，免疫接种指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人群免疫力以达到保护个体免于发病或构人群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。灭某些疾病。4.化学预防化学预防v是指对是指对无症状的人无症状的人使用药物、营养素（包使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。能力以防止某些疾病。常用的化学预防方法v对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险；患缺铁性贫血的危险；v补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地区不可）v孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险；v绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；v阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。美国临床预防服务2005推荐化学预防内容v阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，阿司匹林抑制血小板形成动脉粥样斑块，降低缺血性中风和心肌梗塞。降低缺血性中风和心肌梗塞。v强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人强烈推荐医生与冠心病危险性增高的病人讨论阿司匹林的化学预防。讨论阿司匹林的化学预防。v讨论中同时考虑收益与风险讨论中同时考虑收益与风险。阿司匹林预防阿司匹林预防适用对象适用对象v40岁以上男性岁以上男性v绝经期女性绝经期女性v不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：不足上述年龄但有冠心病危险因素的人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林林。v每天每天75mg75mg的剂量即可以达到预防效果。的剂量即可以达到预防效果。v血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，血压如果没有控制，会减少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危险。并且增加出血危险。v与其他抗炎类药物连用增加出血危险。与其他抗炎类药物连用增加出血危险。v高龄患者患中风的危险因素增加，因此使用阿司高龄患者患中风的危险因素增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。匹林的收益也增加，但同时出血的危险也增大。v是是否否接接受受阿阿司司匹匹林林化化学学预预防防也也应应遵遵守守参参与与和和共共同同决策的原则。决策的原则。v应应让让病病人人明明白白如如果果他他们们是是冠冠心心病病、血血栓栓栓栓塞塞的的高高危危人人群群，阿阿司司匹匹林林对对健健康康的的益益处处可可能能超超过过其其导导致致出血的危险。出血的危险。v多多吃吃偏偏碱碱性性食食物物、多多饮饮水水、选选用用肠肠溶溶衣衣片片剂剂。饭饭后后服服及及加加服服西西咪咪替替丁丁等等H2H2阻阻滞滞剂剂等等能能缓缓解解阿阿司司匹匹林引起的胃肠不适。林引起的胃肠不适。在1000名个体中使用阿斯匹林的收益与风险雌激素预防骨质疏松v用于绝经后妇女的骨质疏松的预防；用于绝经后妇女的骨质疏松的预防；受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病的死亡率、减少绝经期后症状；的死亡率、减少绝经期后症状；危险：阴道出血、子宫癌危险：阴道出血、子宫癌；禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不明的阴道出血史、活动性肝病、血管栓塞。断不明的阴道出血史、活动性肝病、血管栓塞。乳腺癌的化学预防v推荐医生同乳腺癌高风险而对副作用低风推荐医生同乳腺癌高风险而对副作用低风险的妇女讨论乳腺癌的化学预防，告知化险的妇女讨论乳腺癌的化学预防，告知化学预防的好处与风险。学预防的好处与风险。v不推荐在一般妇女中使用他莫西芬等进行不推荐在一般妇女中使用他莫西芬等进行第一级预防。第一级预防。乳腺癌的高风险人群乳腺癌的高风险人群l 年龄增大年龄增大l 一级家属有乳腺癌病史一级家属有乳腺癌病史l 乳腺切片检查中有不典型增生乳腺切片检查中有不典型增生l 初潮早初潮早l 不育或晚育不育或晚育l 使用雌激素使用雌激素 对化学预防副作用低风险人群对化学预防副作用低风险人群l年轻年轻l没有血栓病的易感体质：如中风、没有血栓病的易感体质：如中风、肺栓肺栓塞、深静脉血栓塞、深静脉血栓l子宫切除子宫切除5.预防性治疗预防性治疗v指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一指通过应用一些治疗的手段，预防某一疾病从一个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻个阶段进展到更为严重阶段，或预防从某一较轻疾病发展为另一较为严重疾病的方法。疾病发展为另一较为严重疾病的方法。v早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等早期糖尿病的血糖控制（包括饮食和身体活动等行为的干预以及药物治疗）预防更为将来可能出行为的干预以及药物治疗）预防更为将来可能出现更为严重的并发症；现更为严重的并发症；二、二、循证临床服务内容确定的方法循证临床服务内容确定的方法v循证临床服务是指在临床预防服务的实践中，遵循证临床服务是指在临床预防服务的实践中，遵循科学的方法获得充分的证据来为服务对象提供循科学的方法获得充分的证据来为服务对象提供最佳的预防措施。最佳的预防措施。v循证临床服务内容确定的步骤：循证临床服务内容确定的步骤：1.1.选择所要解决的健康问题和确定与其相关的危险因素 2.干预措施的效果 3.推荐意见的形成二、二、循证临床服务内容确定的方法循证临床服务内容确定的方法v循证临床服务内容确定的步骤：循证临床服务内容确定的步骤：1.1.选择所要解决的健康问题和确定与其相关的危险选择所要解决的健康问题和确定与其相关的危险因素因素（1 1）疾病的严重程度：发病率、患病率、死亡率及）疾病的严重程度：发病率、患病率、死亡率及减寿年数和失能年数等，伤残调整生命年。减寿年数和失能年数等，伤残调整生命年。（2 2）危险因素的选择：）危险因素的选择：2.2.干预措施的效果干预措施的效果（1 1）影响程度的确定）影响程度的确定（2 2）效果指标的确定）效果指标的确定（3 3）干预措施的其他特征）干预措施的其他特征（4 4）研究质量的评价）研究质量的评价 二、二、循证临床服务内容确定的方法循证临床服务内容确定的方法v循证临床服务内容确定的步骤：循证临床服务内容确定的步骤：3.3.推荐意见的形成推荐意见的形成A.推荐，高度肯定性研究表明有很大的净效益B.推荐，高度肯定性的研究表明中有中度的净效益，或中度肯定性研究表明有中到大的净效益。C.不作常规应用推荐，但可考虑推荐给个别患者。中度肯定性研究表明小的净效益D.不推荐。中到高度肯定性研究表明无净效益甚至有害E.目前证据不足以评价其有害或有益，证据缺乏、或者相互矛盾。二、二、循证临床服务内容确定的方法循证临床服务内容确定的方法v循证临床服务内容确定的步骤：循证临床服务内容确定的步骤：重视危险因素的收集重视危险因素的收集 医患双方共同决策医患双方共同决策 注重综合性和连续性注重综合性和连续性 以健康咨询和教育为先导以健康咨询和教育为先导 合理选择健康筛查的内容合理选择健康筛查的内容根据不同年龄的特点开展临床预防服务根据不同年龄的特点开展临床预防服务三、临床预防服务的实施原则三、临床预防服务的实施原则第四节第四节 临床预防服务的基本步骤与实施临床预防服务的基本步骤与实施一、收集健康信息一、收集健康信息二、健康危险度评估二、健康危险度评估三、个体化健康维护计划的制定三、个体化健康维护计划的制定四、个体化健康维护计划的实施四、个体化健康维护计划的实施健康危险因素健康危险因素v危危险险因因素素是是指指机机体体内内外外存存在在的的使使疾疾病病发发生生和和死死亡亡增加的诱发因素。增加的诱发因素。v如如不不良良的的行行为为(如如吸吸烟烟)、疾疾病病家家族族史史、暴暴露露于于不不良良的的环环境境以以及及有有关关的的职职业业、血血压压、血血清清胆胆固固醇醇浓浓度过高、超重、心电图异常等。度过高、超重、心电图异常等。一、收集健康信息如何搜集危险因素？如何搜集危险因素？有效地询问有效地询问询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访询问目的：确定哪些危险因素需要在应诊或者随访中进一步评价、干预。中进一步评价、干预。除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该为病人除了诊治危重或极端痛苦的病人外，应该为病人提供咨询。提供咨询。如何用简短的时间进行有效地询问？如何用简短的时间进行有效地询问？在应诊时询问几个初筛问题在应诊时询问几个初筛问题在体检或者其他预防性检查时系统询问在体检或者其他预防性检查时系统询问制定询问的计划，每次仅询问几个问题。制定询问的计划，每次仅询问几个问题。如果仅有询问一个问题的时间，则应该问：如果仅有询问一个问题的时间，则应该问：对于成年人对于成年人？对于青少年对于青少年？如何询问如何询问v询问的时间可以放在问诊过程中或者将要结束时。询问的时间可以放在问诊过程中或者将要结束时。v如：让患者因感冒就诊。如：让患者因感冒就诊。“好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等一下我会好了，您由于着凉咳嗽、咽痛两天，等一下我会进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方进一步检查。现在我想询问一下您的一些生活方 式的问题。您吸烟吗？式的问题。您吸烟吗？”如何开始如何开始 婉转和舒适的转折婉转和舒适的转折“您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术治您的胆囊问题可以转到外科处理，可能需要手术治疗。我想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过疗。我想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他于注意某个疾病，而忽略了其他与健康有关的其他问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问问题。现在，我想询问一下与您健康有关的其他问题。您同意吗？题。您同意吗？”注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等。注意病人的情绪反应：措辞、语调、非语言交流等。识别并表示理解识别并表示理解 避免判断性语句避免判断性语句问什么问什么v吸烟吸烟v体力活动体力活动v日常饮食日常饮食v性生活性生活v酒精及其他药物使用酒精及其他药物使用职业与环境危险因素职业与环境危险因素旅游史旅游史筛检筛检化学预防化学预防吸烟吸烟v初筛：您吸烟吗？初筛：您吸烟吗？v后继：您目前还吸烟么？后继：您目前还吸烟么？体力活动体力活动v您每天有多少时间进行体力活动？您每天有多少时间进行体力活动？v家长：您的孩子每天有多少时间进行体力活动？家长：您的孩子每天有多少时间进行体力活动？性行为性行为v最近最近2424小时内您吃过哪些食品？小时内您吃过哪些食品？v婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？多长时间喂养一次？v年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃年长儿父母：您的孩子三餐和点心，吃些什么食品？些什么食品？v您的朋友中有婚外性行为的人吗？您的朋友中有婚外性行为的人吗？v您是否有这种行为？您是否有这种行为？v您采用什么样的避孕方式？您采用什么样的避孕方式？日常饮食日常饮食酗酒和吸毒酗酒和吸毒 意外伤害意外伤害v您每天喝酒吗？您每天喝酒吗？v您的朋友有吸毒的吗？您的朋友有吸毒的吗？v您吸过吗？您吸过吗？v您一直遵守交通规吗？您一直遵守交通规吗？v您曾经酒后驾车吗？您曾经酒后驾车吗？v您是否经常闯红灯？您是否经常闯红灯？v对婴儿父母：您的孩子对婴儿父母：您的孩子是否曾因进食受噎；是是否曾因进食受噎；是否被棉被等物品捂住口否被棉被等物品捂住口鼻？鼻？口腔卫生口腔卫生 精神卫生和功能精神卫生和功能v您每天刷几次牙？您每天刷几次牙？v您的牙龈出血吗？您的牙龈出血吗？v最近一次看牙医是什最近一次看牙医是什么时候么时候?v近来您的情绪如何？近来您的情绪如何？v家长：近来您的孩子在家长：近来您的孩子在学什么？学什么？v老年人：您在生活自理、老年人：您在生活自理、进餐和洗澡等方面有困进餐和洗澡等方面有困难吗？难吗？既往病史既往病史 家族史家族史v医生曾诊断您患有什医生曾诊断您患有什么疾病吗？么疾病吗？v您是否有心脏病、肿瘤、您是否有心脏病、肿瘤、糖尿病的家族史？糖尿病的家族史？职业与环境因素职业与环境因素v您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、噪声或其他有害物质？噪声或其他有害物质？v父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？家里饮用什么水？家里饮用什么水？筛检状况筛检状况 免疫状况免疫状况v询问是否接受与其年龄和询问是否接受与其年龄和特征相符合的筛检，如针特征相符合的筛检，如针对对5050岁以上的妇女：岁以上的妇女：v“您最近一次的乳房摄片您最近一次的乳房摄片在什么时候？在什么时候？”v询问是否接受与其年龄和询问是否接受与其年龄和特征相符合的免疫接种特征相符合的免疫接种v您最近一次注射破伤风疫您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候？苗是什么时候？v对于儿童和青少年，问父对于儿童和青少年，问父母或查阅医学记录。母或查阅医学记录。临床确定危险因素的优先顺序临床确定危险因素的优先顺序危险因素导致的特定疾病的严重性危险因素导致的特定疾病的严重性 危险因素的普遍性危险因素的普遍性 危险程度危险程度 危险因素能否被准确检测危险因素能否被准确检测 有无有效的干预措施有无有效的干预措施健康危险度评估是一种用于描述和评估个健康危险度评估是一种用于描述和评估个体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因体的健康危险因素所导致的某一特定疾病或因为某种特定疾病而死亡可能性的方法和工具。为某种特定疾病而死亡可能性的方法和工具。健健康康危危险险度度评评估估，将将生生活活方方式式等等因因素素转转化化为为可可测测量量的的指指标标，预预测测个个体体在在未未来来一一定定时时间间发发生生疾疾病病或或死死亡亡的的危危险险，同同时时估估计计个个体体降降低低危危险险的潜在可能，并将信息反馈给个体。的潜在可能，并将信息反馈给个体。二、健康危险度评估二、健康危险度评估(healthriskassessment，HRK)健康危险因素评估步骤健康危险因素评估步骤收集患病率资料：通过疾病监测、流行病学调查、收集患病率资料：通过疾病监测、流行病学调查、文献检索等途径获得某疾病同性别、同年龄别人文献检索等途径获得某疾病同性别、同年龄别人群的平均患病率水平资料。群的平均患病率水平资料。收集个体危险因素资料收集个体危险因素资料将危险因素转换成危险分数将危险因素转换成危险分数计算组合危险分数计算组合危险分数得出报告得出报告四、个体化健康维护计划四、个体化健康维护计划v健健康康维维护护计计划划（healthmaintenanceschedule)是是指指在在明明确确个个人人健健康康危危险险因因素素的的基基础础上上，有有针针对对性性地地制制定定将将来来一一段段时时间间内内个个体体化化的的维维护护健健康康的的方方案案，并并以以此来实施个性化的健康指导。此来实施个性化的健康指导。v与与一一般般健健康康教教育育和和健健康康促促进进不不同同，临临床床预预防防服服务务中中的的健健康康干干预预是是个个性性化化的的，即即根根据据个个体体的的健健康康危危险险因因素素，由由医医护护人人员员等等进进行行个个体体指指导导，设设定定个个体体目目标标，并动态追踪效果。并动态追踪效果。v健康维护计划制定原则：健康为导向；健康为导向；个性化原则；个性化原则；综合利用原则；综合利用原则；动态原则；动态原则；个人积极参与原则；个人积极参与原则；如何制定计划如何制定计划v根据评估的结果进行制定；v具体内容有包括健康咨询、健康筛检、免疫接种、化学预防和预防性治疗等。健康健康疾病疾病健康管理健康管理疾病管理疾病管理临床干预临床干预预防干预预防干预预防干预预防干预四、个体化健康维护计划的实施四、个体化健康维护计划的实施建立流程表建立流程表单个健康危险因素干预计划单个健康危险因素干预计划提供健康教育资料提供健康教育资料健康维护随访健康维护随访图图9-1 儿童预防保健时间表儿童预防保健时间表年龄（岁）年龄（岁）B123456789101112131415161718测测试试新生儿筛查新生儿筛查头围头围身高、体重身高、体重血压血压贫血贫血铅铅尿检尿检检检查查听力听力视力视力眼眼牙牙免免疫疫结核病（卡介苗）结核病（卡介苗）11脊髓灰质炎脊髓灰质炎31麻疹麻疹111白百破白百破311乙肝（乙肝（HBV）3健健康康指指导导生长发育、营养、口生长发育、营养、口腔卫生、体育活动、腔卫生、体育活动、外伤与中毒、吸烟、外伤与中毒、吸烟、饮酒与吸毒、饮酒与吸毒、AIDS、性行为性行为根据适当的年龄阶段提供适当的健康根据适当的年龄阶段提供适当的健康说明说明全部权威专家推荐全部权威专家推荐部分权威专家推荐部分权威专家推荐图9-2成人预防保健时间表年龄年龄(岁岁)182530354045505560657075心血管心血管健康健康血压血压男性女性至少每男性女性至少每2 2年年1 1次次血胆固醇血胆固醇高危男性高危男性男性男性高危男性高危男性高危女性高危女性女性女性高危女性高危女性控制体重控制体重高胆固醇血症、有心脏病糖尿病危险的男性和女性高胆固醇血症、有心脏病糖尿病危险的男性和女性糖尿病糖尿病有心脏病危险的男性和女性有心脏病危险的男性和女性阿司匹林预防心脏病阿司匹林预防心脏病高危男性高危男性男性男性高危女性高危女性女性女性腹主动脉瘤腹主动脉瘤曾吸烟的男性曾吸烟的男性肿瘤肿瘤乳腺癌乳腺癌女性每女性每1 12 2年年1 1次次宫颈癌宫颈癌女性至少每女性至少每3 3年年1 1次次结肠直肠癌结肠直肠癌男性和女性男性和女性健康危健康危险因素险因素吸烟吸烟男性和