力月西在ICU中的镇静作用.ppt

力月西在力月西在ICU中的中的镇静作用静作用ICUICU定义定义：对危重病人进行监护与治疗的医疗：对危重病人进行监护与治疗的医疗单位。单位。危重病的监护与治疗：危重病的监护与治疗：是为危及生命的急性重是为危及生命的急性重症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急症病人提供技术和高质量的医疗服务，即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是继治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是继复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。化和医学科学发展的必然趋势。危重症监护医学危重症监护医学危重症监护医学（危重症监护医学（Critical Care Critical Care Medicine)Medicine)：是最大限度地确保病人的：是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量的一种医学监护模式。高质量的和大量的一种医学监护模式。ICU病人镇静的必要性病人镇静的必要性围术期重危病人的应急反应及其影响因素已围术期重危病人的应急反应及其影响因素已引起人们的广泛重视。引起人们的广泛重视。危重病人在危重病人在ICUICU内主要遭受心理和生理上的双内主要遭受心理和生理上的双重打击。重打击。病人多存在着明显的应激反应。病人多存在着明显的应激反应。应激时机体受到强烈的刺激引起的各种非特应激时机体受到强烈的刺激引起的各种非特异性防御反应（内分泌代谢和免疫功能的变异性防御反应（内分泌代谢和免疫功能的变化）。化）。心理压力心理压力焦虑急躁恐惧依赖渴望生命或消极绝望ICU 综合征（表1）与ICU病人痛苦有关的不良事件（表2）表表1 ICU1 ICU综合征的演变过程综合征的演变过程易感因素易感因素逐逐 渐渐加加 重重不舒适的疼痛性疗法不舒适的疼痛性疗法与现实脱节，害怕与现实脱节，害怕急性应激反应急性应激反应身体直觉的改变身体直觉的改变不真实的感觉，放弃不真实的感觉，放弃孤独孤独缺乏人际关系，担心缺乏人际关系，担心/害怕害怕噩梦、纪觉，戒断症状噩梦、纪觉，戒断症状痛苦痛苦焦虑焦虑/恐惧、遗弃、绝望恐惧、遗弃、绝望心因性焦虑心因性焦虑担心担心/害怕害怕交流障碍、难以放松、不交流障碍、难以放松、不能集中能集中震颤震颤不能自控不能自控方向障碍、感觉缺失方向障碍、感觉缺失攻击性攻击性不安全感不安全感记忆减退、思维混乱记忆减退、思维混乱表表2 与与ICU病人痛苦有关的不良事件发生率病人痛苦有关的不良事件发生率不良事件不良事件病人可回忆的事件病人可回忆的事件（%）事件令病人深感事件令病人深感痛苦的比例痛苦的比例（%）焦虑焦虑5578疼痛疼痛4066缺乏休息缺乏休息45 63口渴口渴6660气管插管气管插管3857面罩面罩6652胃管胃管7547生理打击生理打击疼痛引流管的刺激气管插管及附属物的刺激长时间卧床造成的不适v应激水平上升应激水平上升v交感神经兴奋交感神经兴奋v v v皮质醇皮质醇v胰高血糖素胰高血糖素v儿茶酚氨儿茶酚氨vvv心排血量心排血量组织供氧组织供氧 耗氧量耗氧量vv心肌缺氧组织缺氧心肌缺氧组织缺氧高应激状态的不利影响高应激状态的不利影响机体高分解代谢机体高分解代谢低蛋白血症低蛋白血症组织缺氧性损害组织缺氧性损害消化道出血、消化道出血、DIC高血糖、高游离氨基酸血症高血糖、高游离氨基酸血症高水平的细胞因子对机体的损害高水平的细胞因子对机体的损害多器官功能不全多器官功能不全危重病人的身心应激与神经危重病人的身心应激与神经内分泌代谢异常内分泌代谢异常危重病人在诊治过程中常见的身体应激、心理应激（焦虑、恐惧和躁动等）、病理生理改变、神经内分泌反应、机体代谢改变等及其临床调控直接关系到病人的预后。（表3）表表3 危重病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应危重病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应身体应激因素身体应激因素心理应激因素心理应激因素病理生理改变病理生理改变神经内分泌神经内分泌反应反应机体代谢改变机体代谢改变敌意的环境敌意的环境恐惧、焦虑恐惧、焦虑低温、高热低温、高热皮质激素皮质激素碳水化合物碳水化合物有创监测治疗有创监测治疗压抑压抑低血容量、缺低血容量、缺氧氧ACTH 高血糖、糖耐高血糖、糖耐量量机械通气、反机械通气、反复吸痰复吸痰疼痛不适疼痛不适饥饿、脱水、饥饿、脱水、酸中毒酸中毒胰高血糖素胰高血糖素蛋白质分解代蛋白质分解代谢谢疲劳、定向障疲劳、定向障碍碍睡眠异常睡眠异常感染、败血症感染、败血症肾素肾素醛固酮醛固酮脂肪分解脂肪分解报警、噪音、报警、噪音、夜间光线过强夜间光线过强与外界隔离、与外界隔离、与家人交流减与家人交流减少少药物的不良反药物的不良反应、肝肾损伤应、肝肾损伤胰岛素胰岛素低低T3综合征综合征脂肪酸消耗脂肪酸消耗被体格检查、被体格检查、采血次数过多采血次数过多担心病情恶化、担心病情恶化、不能恢复不能恢复医源性因素医源性因素ADH GH 水钠潴留、钾水钠潴留、钾排泄排泄ICU病人镇静的目的1、解除焦解除焦虑和恐惧和恐惧2、治治疗急性精神急性精神错乱乱3、完成床完成床边护理、理、诊断和治断和治疗4、使机械通气容易使机械通气容易进行行5、控制肌肉控制肌肉紧张和抽搐和抽搐6、减减轻或抑制生理或抑制生理应激反激反应ICUICU理想的镇静剂理想的镇静剂镇静作用强对呼吸循环影响小起效快，消除半衰期短治疗剂量范围宽，药效易调节控制代谢途径不依赖肝肾功能，不影响其它药物的降解代谢产物无活性，长时间用药无药物蓄积作用价格便宜国外ICU病人最好的镇静方法 法国和欧洲国家法国和欧洲国家2001指南指南 短期（短期（24hours）咪唑安定咪唑安定 吗啡吗啡/芬太尼芬太尼 超短期操作超短期操作：依托咪脂依托咪脂/阿芬太尼阿芬太尼ICUICU常用的镇静剂常用的镇静剂常规镇静剂常规镇静剂安定安定咪唑安定咪唑安定异丙酚异丙酚氟哌利多氟哌利多非常规镇静剂非常规镇静剂氯胺酮氯胺酮依托咪酯依托咪酯硫喷妥钠硫喷妥钠氯丙嗪氯丙嗪氟哌啶醇氟哌啶醇 苯二氮卓类 优点：副反应：镇静 呼吸抑制 抗焦虑和遗忘 过敏 抗惊厥作用 起效快 血液动力学稳定 降低颅内压 可复性苯二氮卓类镇静剂苯二氮卓类镇静剂药理：抗焦虑，抗惊厥，肌肉松驰，催眠，顺行性遗忘。在肝内代谢，经尿排泄特异性拮抗药氟马西尼安安 定定 特点长效亲脂，外周静脉注射易引起疼痛和血栓性静脉炎排泄半衰期长，肝内降解产物仍有活性，体内易蓄积致镇静过深安定的使用方法安定的使用方法肌肉注射：肌肉注射：2mg/kg静脉注射：静脉注射：12mg/kg咪唑安定（力月西）咪唑安定（力月西）短效水制短效水制剂，注射部位无疼痛，注射部位无疼痛起效快（起效快（2-3min），作用），作用时间短短抗焦抗焦虑和和顺行性行性遗忘作用忘作用强对呼吸循呼吸循环的影响小的影响小重复用重复用药后无蓄后无蓄积使用安全方便使用安全方便力力 月月 西西间断静脉注射：从小断静脉注射：从小剂量开始，量开始，2-5mg 20-20s内静脉内静脉给入，入，观察察2分分钟，再，再间断断给药至至满意的意的镇静深度。静深度。持持续静注：静注：0.03-0.2mg/kg/h苏醒醒时间：45-120分分钟注意事注意事项：用：用药注意个体化，仔注意个体化，仔细监测镇静深度。静深度。长时间用用药应减少减少剂量。肝量。肝肾功能不全者可能功能不全者可能发生生苏醒延醒延迟。力月西在老年人中的应用力月西在老年人中的应用首剂首剂 0.03-0.08mg/kg 持续静输持续静输 0.05-0.15mg/kg/h 或或3-6mg/h 注意：老年人常出现苏醒延迟注意：老年人常出现苏醒延迟(60-180min)MDZ在ICU中的临床应用研究目的：确定适当镇静水平时的血药浓度13例病人，首先静注MDZ0.2mg/kg，达到满意镇静的平均时间6126min、血药浓度163 62ng/ml、t1/2 230 102min、CI520 283ml/min、vd2.23 1.15L/kg与正常人无明显不同。9例病人镇静时间24-80h，平均负荷量0.33 0.18mg/kg、平均输注量0.06 0.02mg/kg/h、维持血药浓度215 61ng/ml、停药后199 93ng/kg。结论：MDZ镇静满意、恢复快（平均97分钟）-Michalks.Intensive Care Med 1988,15(1)MDZ连续静脉输注用于危重病人镇静6例多发创伤行机械通气重症病人，先静注负荷量0.1mg/kg后持续静注，镇静达到Ramsay3、4级。结果：输注时间28.38.2,苏醒时间106 47min,t1/25.05h,vd64.45L,CI7.29L/h结论：药代学存在个体差异，vd增大延长t1/2。推荐：负荷量0.1mg/kg持续静注剂量0.12mg/kg/h，维持镇静血药浓度至少200250ng/ml。_江伟等.中华麻醉学杂志1998，9（18）MDZ在机械通气病人中的应用徐惠芳等：31例术后机械通气病人，分为三组，分别静注负荷量M0.1mg/kg，0.07mg/kg，P（异丙酚）1mg/kg，然后用微泵持续静脉输注，维持满意镇静（Ramsay3、4）结果：输注药物剂量0.123 0.014vs 0.080 0.007 mg/kg/h（p0.05）；镇静效率93%、96%、94%；苏醒时间75 31vs127 66分钟（p 0.05）vs26 14分钟（p 0.05）结论：镇静效果满意；老年人要减少咪唑安定用量20%30%；异丙酚苏醒时间快。机械通气病人镇静20例心脏手术后机械通气病人，分为两组方法：咪唑安定2mg/h间断静注或持续输注，根据需要辅以吗啡，2mg/次静注结果：用药时间16h，用药量34mg；停药至脱机时间持续组2.75h，用吗啡52mg，间断组2.5h，吗啡62mg，p0.05。结论：两组清除率无明显不同，但持续组维持更平稳，适当的镇静血药浓度80-100ng/ml，脱机40ng/ml。_ Br.J.Anaesth.(1987),59,557-560心血管心血管 手术后镇静手术后镇静14例主动脉-冠脉吻合术后病人，监测血药浓度、血浆儿茶酚安及拔管时间，对比咪唑安定和安定的镇静效果。结果：咪唑安定组血浆儿茶酚安水平低、停药后血药浓度明显减少、拔管时间短；镇静效果优于安定。Barvais L.Acta Anaesthesiol Belg 1988;39 心血管手术后病人的镇静Miller DR等：观察镇静的最佳剂量负荷量分别为0.03、0.06和0.1mg/kg，静输速率分别为0.5、1.0、和1.5ng/kg/min，维持16h。必要时加用吗啡。结果显示：1ng/kg/min（0.06mg/kg/h)，可维持良好镇静，停药1小时可苏醒，不影响拔管时间。神经外科术后病人镇静20例病人，男8、女12，年龄23-74y（48.9），70%脑膜瘤。术后入ICU带机械通气。用咪唑安定或异丙酚镇静,需要时加用镇痛及肌松剂至次日晨。结果:M0.075mg/kg/h(0.026-0.176);拔管出ICU时间9.79(6-57.5)h P2.67mg/kg/h(0.56-1.15);拔管出ICU时间6.25(1.5-8.5)h结论：均可达到满意镇静，恢复时间P组稍快。_ T.N.S.Clarke J.Drug Dev.1991:4(Suppl)MDZ与阿片类药的相互作用多项研究表明MDZ可减少阿片类药的使用量，具有协同镇静作用联合输注可减少儿茶酚胺的释放，适于心血管病人术后镇静。镇静有协同作用镇静有协同作用镇痛作用加强镇痛作用加强苏醒更快苏醒更快合用剂量均比单用减少合用剂量均比单用减少75%75%以上以上MDZ与其他镇静药的比较与劳拉西泮（LZ）比较：LZ无活性代谢产物，起效慢、作用时间长，代谢很少受年龄及肝功能障碍的影响。间断注射LZ及持续输注MDZ均可安全有效的用于ICU病人镇静。推荐LZ用于较长时间镇静（24h以上）。MDZ与异丙酚的比较异丙酚低血压发生率相对高。用于冠脉搭桥术后的病人，MDZ组心动过速（58%）与低血压发生率（39%）均低于异丙酚组（70%和54%），心肌缺血发生率组间无差异。心脏手术后异丙酚组对扩血管药及阿片类药的需要量低于MDZ组。异丙酚组的恢复时间比MDZ更快，更平稳，更易控制镇静程度。长时间输注可能导致高脂血症异丙酚有报道可能引起免疫功能抑制咪唑安定与异丙酚比较-费用费用 异丙酚做为一种新型短效镇静催眠药，可以避免因药物蓄积造成病人脱机拔管延迟的问题，但价格昂贵力月西（咪唑安定）镇静费用明显低于丙泊酚，仅为丙泊酚镇静费用的11.6%在我国现有国情下，费用仍然是临床医生选择用药的一个重要参考依据。对于ICU长期镇静病人，如何正确进行花费/收益分析，研究提示力月西（咪唑安定）用于ICU病人镇静更适合中国国情。结论总之，咪唑安定和异丙酚均可安全有效地应用于ICU镇静，但各有优缺点，临床医生应根据病人具体情况进行选择。MDZ输注的并发症心血管系统低血压最常见，持续输注时的发生率为2.1%至14.3%，收缩压降幅很少超过20%解决：原有低血压、低血容量、血管收缩和低温病人应谨慎使用负荷量的MDZ。呼吸系统诱导剂量的MDZ可降低每分钟通气量，导致呼吸暂停，但持续输注很少发生。长时间镇静的病人，因呼吸抑制可延长脱机时间，可按需使用氟马西尼拮抗。戒断综合征停用MDZ后可出现苯二氮卓类药戒断综合征：抽搐发作、震颤、神志错乱、幻觉、焦虑、躁动、失语、失眠、呕吐、心动过速及发热。长时间（3-5d）使用大剂量MDZ更易出现，应逐步减量，输注速度每次减慢50%，不要突然停药或给予长效苯二氮卓类药作为过渡。解决-戒断综合征缓慢地逐渐减少给药速度，直至停药。在临床工作中，对长时间镇静病人常规采取停药前注药速度减半维持一段时间，加之定时停药观察意识的恢复情况，罕见停药综合征的发生。延迟性镇静病情严重或多器官衰竭使MDZ的消除半衰期延长肝功能障碍使MDZ代谢速率减慢肾衰时MDZ的活性代谢产物蓄积年龄大及低蛋白血症解决-镇静延迟随时根据镇静深度调节力月西（咪唑安定）的输注速度可以有效地降低镇静延迟的发生。因此，ICU持续镇静病人需定时进行镇静程度的再评估，并根据评估结果采取可以满足镇静深度的最低给药速度。采取每天中断给药的方式可以有效地降低镇静延迟的发生。另外，氟马西尼可以有效拮抗镇静、加快苏醒。结论1、咪唑安定起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、对心血管、呼吸系统影响小、适于ICU病人镇静。2、镇静剂量存在个体差异，推荐先静注负荷量（0.03-0.3mg/kg）后持续静脉输注（0.03-0.2mg/kg）易于控制镇静水平，获得满意效果。3、与阿片类药合用具有协同作用。4、代谢清除依赖于肝血流灌注和肝酶活性，肝肾功能受损及老年病人应注意调整剂量。5、血容量不足病人应注意维持循环稳定。力月西在力月西在ICUICU中的应用范围中的应用范围解除焦解除焦虑力月西力月西0.1-0.2mg/kg，维持持0.1mg/kg/h解除恐惧解除恐惧吗啡啡1mg/h+力月西力月西0.1mg/kg/h解除精神解除精神错乱乱力月西力月西 0.1mg/kg/h+氟氟哌利多或氟利多或氟哌啶醇醇0.5-1mg/h恒速恒速泵入入维持持力月西在力月西在ICUICU中的应用范围中的应用范围完成床完成床边检查无无创性：力月西性：力月西0.1-0.2mg/kg静注静注介入性：力月西介入性：力月西0.1mg/kg+芬太尼芬太尼0.1mg静静注注有有创性：性：氯胺胺酮1-2mg/kg静注，力月西静注，力月西维持持0.1mg/kg/h维持持力月西应用范围力月西应用范围控制肌肉控制肌肉紧张和抽搐和抽搐(1)自主呼吸：力月西自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg静注，静注，维持持0.1mg/kg/h(2)带气管插管自主呼吸：力月西气管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h,硫硫喷妥妥钠5-10mg/kg/h维持持(3)控制呼吸：潘控制呼吸：潘龙4-8mg+力月西力月西10mg静静注。潘注。潘龙50ug+力月西力月西0.15mg/kg/h力月西的应用范围力月西的应用范围减减轻应激反激反应根据程度和根据程度和时间：力月西力月西0.1mg/kg+芬太尼芬太尼0.1mg静注静注 吗啡啡0.1-0.2mg/kg静注，静注，吗啡啡1-2mg/h+力力月西月西0.1mg/kg/h。异丙酚异丙酚1mg/kg静注后静注后,用用2mg/kg/h异丙酚异丙酚和力月西和力月西0.1mg/kg/h维持。持。特殊情况特殊情况降低降低颅内内压：首：首选硫硫喷妥妥钠,力月西力月西哮喘或慢阻肺病人：哮喘或慢阻肺病人：镇静静-首首选异丙酚异丙酚镇痛痛-氯胺胺酮+力月西力月西拮抗拮抗药：安定：安定类药/氟氟马西尼西尼吗啡啡/纳洛洛酮 机械通气病人镇静适应症机械通气病人镇静适应症机械通气的清醒病人焦机械通气的清醒病人焦虑和人机和人机对抗抗昏迷病人机械通气开始昏迷病人机械通气开始时的人机的人机对抗抗病人机械通气病人机械通气过程中出程中出现的人机的人机对抗抗病人呼吸浅快，脱机困病人呼吸浅快，脱机困难，SPO2下降者下降者机械通气病人镇静策略机械通气病人镇静策略进行各种有创性操作时需要应用镇静剂镇静镇痛不能消除人机对抗加用肌松剂合并重症支气管痉挛者加用氯胺酮一旦镇静就应迅速达到最佳效果应用镇静/镇痛药前纠正低血容量首先调节优化通气方式轻度镇静能够耐受通气支持保留自主呼吸更助于改善通气效果ICU机械通气镇静的目的 抗焦虑、降低机体运动以有助于耐受机械通气及其他治疗措施，降低过度的氧耗，产生睡眠和遗忘作用，有时还有镇咳作用。良好的镇静和止痛不仅可以减轻病人的疼痛及焦虑不安的情绪，而且可以大大增加人机协调性，便于各种诊断性和治疗性的操作。病人舒适有助于维持血流动力学的稳定，调节机体应激反应，从而有利于治疗过程的顺利实施。力月西用于力月西用于ICUICU机械通气的镇静优点机械通气的镇静优点对血液的相容性好水溶液的稳定性高注射痛发生率低降低血栓性静脉炎的发生率起效快治疗指数高镇静剂量下心血管反应轻不抑制肾上腺功能消除半衰期短，因而药物蓄积少、长期应用后恢复迅速。肾功正常的病人力月西（咪唑安定）的活性代谢产物的消除半衰期仅为1小时。可用拮抗药氟马西尼拮抗其镇静作用。力月西在机械通气病人中的应用力月西在机械通气病人中的应用首首剂 0.05-0.1mg/kg于于30秒内静注秒内静注持持续输注注 0.1-0.2mg/kg/h 或或5-10mg/h用用药注意个体化，仔注意个体化，仔细监测镇静深度静深度经常常间歇性歇性尝试减量或停减量或停药 特异性拮抗药特异性拮抗药氟马西尼氟马西尼竞争性抑制咪唑安定与受体结合单次静注氟马西尼0.2-1mg 36秒自动睁眼65秒完全清醒拮抗效应持续90-120min有再次镇静的可能