临床医学急性心肌梗死心电图的新观点.pptx

一、急性心肌梗死一、急性心肌梗死(AMI)AMI)心电图分类的演心电图分类的演变变80808080年代以前，根据坏死型年代以前，根据坏死型年代以前，根据坏死型年代以前，根据坏死型Q Q Q Q波的有无将波的有无将波的有无将波的有无将AMIAMIAMIAMI分为分为分为分为“透透透透壁性壁性壁性壁性”和和和和“心内膜下心内膜下心内膜下心内膜下”.80808080年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符年代以后，根据尸检资料与生前心电图不符,提出提出提出提出“Q Q Q Q波型心梗波型心梗波型心梗波型心梗”和和和和“无无无无Q Q Q Q波型心梗波型心梗波型心梗波型心梗”由于由于由于由于AMIAMIAMIAMI早期心电图只出现早期心电图只出现早期心电图只出现早期心电图只出现ST-TST-TST-TST-T变化变化变化变化,坏死型坏死型坏死型坏死型Q Q Q Q波在发波在发波在发波在发病病病病8-128-128-128-12h h h h或更晚出现或更晚出现或更晚出现或更晚出现,故难以区别故难以区别故难以区别故难以区别Q Q Q Q波型或无波型或无波型或无波型或无Q Q Q Q波型。波型。波型。波型。当前分为当前分为当前分为当前分为STSTSTST段抬高型和非段抬高型和非段抬高型和非段抬高型和非STSTSTST段抬高型。段抬高型。段抬高型。段抬高型。优点：优点：优点：优点：STSTSTST段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞段抬高型反映冠脉发生血栓性闭塞溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或PTCAPTCAPTCAPTCA术术术术 STSTSTST段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血段压低反映冠脉缺血抗凝抗凝抗凝抗凝二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标二、心电图判断溶栓后相关冠脉再通的新指标长期以来，胸痛消失，抬高的长期以来，胸痛消失，抬高的STST段回降和段回降和CKCK峰值提早出现峰值提早出现冠脉再通的可靠指标。冠脉再通的可靠指标。新近新近CorbalanCorbalan提出：提出：STST段抬高的导联在段抬高的导联在2424h h内内出现出现T T波倒置（波倒置（1 1mmmm）为再通的独立指标。为再通的独立指标。研究发现：研究发现：a.a.胸痛持续存在胸痛持续存在/胸痛胸痛9090分钟内消失分钟内消失13.7%/7.5%13.7%/7.5%b.b.STST段抬高不回降段抬高不回降/STST段回降段回降50%50%17.3%/6.6%17.3%/6.6%c.c.CKCK峰值延迟峰值延迟/提早出现提早出现 19.0%/6.2%19.0%/6.2%d.d.STST段抬高导联段抬高导联T T波直立波直立/倒置倒置 17.6%/3.8%17.6%/3.8%STST段抬高导联出现段抬高导联出现T T波倒置者住院死亡率最低。波倒置者住院死亡率最低。病死率病死率a.a.溶栓后溶栓后9090分钟分钟 临床症状（胸痛是否消失）临床症状（胸痛是否消失）抬高的抬高的STST段是否回降段是否回降b.b.溶栓后溶栓后6-126-12小时小时 CKCK峰值是否出现峰值是否出现c.c.溶栓后溶栓后12-2412-24小时小时 T T波变化波变化(是否倒置是否倒置)综上所述，综上所述，AMIAMI溶栓后再通，不同时间采溶栓后再通，不同时间采用不同指标：用不同指标：三、提高心电图诊断三、提高心电图诊断AMIAMI的特异性和敏感性的特异性和敏感性由于酶学检查的进步，特别是由于酶学检查的进步，特别是CK-MBCK-MB异构体异构体测定（测定（CK-MBCK-MB1 1，CK-MBCK-MB2 2/MB/MB1 1）结合临床，敏感性结合临床，敏感性达达100%100%。心电图较低，特异性和敏感性分别为。心电图较低，特异性和敏感性分别为69%69%和和81%81%。原因：原因：a.a.描计时间过早，未能进行系列描记描计时间过早，未能进行系列描记b.b.描计时间不当，发病描计时间不当，发病12-2412-24小时（由超急期转小时（由超急期转向急性期），一过性伪正常化。向急性期），一过性伪正常化。c.c.梗死部位特殊梗死部位特殊(单纯心单纯心 房、右室、后壁梗死房、右室、后壁梗死),),常规常规1212导联无改变。导联无改变。d.d.左回旋支闭塞。左回旋支闭塞。e.e.梗死面积过小。梗死面积过小。一一 急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化急性下壁和后壁心肌梗死，演变过程一过性伪正常化四、心电图诊断四、心电图诊断AMIAMI及其合并症的一些新指标及其合并症的一些新指标vv临床采用描记后壁（临床采用描记后壁（V V7 7-V-V9 9）导联，导联，STST段抬段抬高高1 1mmmm为诊断标准，敏感性为为诊断标准，敏感性为49%49%。vv在在J J点后点后6060msms处测量，处测量，STST段抬高段抬高0.5-10.5-1mm,mm,且且11个导联，敏感性升为个导联，敏感性升为94%94%。vvRvRv1-1-1-1-v v2 2 2 2增高增宽、增高增宽、TvTv1-1-1-1-v v2 2 2 2高耸直立、高耸直立、STvSTv1-1-1-1-v v2 2 2 2下下降降（一）后壁（一）后壁AMIAMI（二）胸前导联（二）胸前导联STST段压低诊断段压低诊断AMIAMIuu单独单独STST段压低段压低11mmmm（J J点后点后8080msms测量）测量）66个导联特异性个导联特异性96.6%96.6%。uuSTST段压低在段压低在V V2 2-V-V3 3导联最明显，提示左回旋导联最明显，提示左回旋支闭塞特异性支闭塞特异性96%96%。uuSTST段压低在段压低在V V4 4-V-V6 6导联最明显，伴导联最明显，伴T T波直立而波直立而非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜非倒置，提示左前降支次全闭塞引起心内膜下心肌缺血。下心肌缺血。（三）（三）AMIAMI合并左束支阻滞或心室起搏合并左束支阻滞或心室起搏uu左束支阻滞与左束支阻滞与AMIAMI引起的心室肌除极和复极相引起的心室肌除极和复极相似，常可掩盖似，常可掩盖AMIAMI心电图改变。心电图改变。uuSgarbossoSgarbosso等提出三项指标：等提出三项指标：a.a.QRSQRS主波向上的导联主波向上的导联STST抬高抬高11mmmm（计分为计分为5 5）b.b.V1-V3V1-V3导联导联STST段压低段压低 1 1mmmm（计分为计分为3 3）c.c.QRSQRS主波向下的导联主波向下的导联STST段抬高段抬高55mm(mm(计分为计分为2)2)总计分总计分33者诊断者诊断AMIAMI特异性特异性90%90%，2 2者为者为80%80%。左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死左束支阻滞合并急性下壁心肌梗死（四）（四）aVRaVR导联对导联对AMIAMI的诊断价值的诊断价值vv前壁前壁前壁前壁AMIAMIAMIAMI如伴如伴如伴如伴aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联STSTSTST段抬高，提示左前降支闭段抬高，提示左前降支闭段抬高，提示左前降支闭段抬高，提示左前降支闭塞发生在第一间隔支近侧，特异性塞发生在第一间隔支近侧，特异性塞发生在第一间隔支近侧，特异性塞发生在第一间隔支近侧，特异性95%95%95%95%，vv下壁下壁下壁下壁AMIAMIAMIAMI如伴如伴如伴如伴aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联STSTSTST段压低，提示梗死面积大，段压低，提示梗死面积大，段压低，提示梗死面积大，段压低，提示梗死面积大，预后不良。预后不良。预后不良。预后不良。vv前侧壁前侧壁前侧壁前侧壁AMIAMIAMIAMI如伴有如伴有如伴有如伴有aVRaVRaVRaVR导联导联导联导联 STSTSTST段压低，提示梗死面积大，段压低，提示梗死面积大，段压低，提示梗死面积大，段压低，提示梗死面积大，充血性心衰发生率高。充血性心衰发生率高。充血性心衰发生率高。充血性心衰发生率高。vv心绞痛时，如果心绞痛时，如果心绞痛时，如果心绞痛时，如果、V V V V4 4 4 4-V-V-V-V6 6 6 6导联导联导联导联STSTSTST段压低伴有段压低伴有段压低伴有段压低伴有aVRaVRaVRaVR 导联导联导联导联STSTSTST段抬高提示左主干病变。段抬高提示左主干病变。段抬高提示左主干病变。段抬高提示左主干病变。左主干病变患者发作心绞痛时描记左主干病变患者发作心绞痛时描记（五）胸前导联（五）胸前导联STST段抬高的形态预测梗死面段抬高的形态预测梗死面积及心功状态。积及心功状态。X X既往有人提出，根据既往有人提出，根据STST抬高的程度及导联数抬高的程度及导联数目判断梗死面积目判断梗死面积,有人持反对态度有人持反对态度.X X新近新近KosngeKosnge提出提出STST段抬高形态分为上凹型、段抬高形态分为上凹型、直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型、上凸型。上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差。直线型次之，上凸型最差。STST段抬高的三种不同形态段抬高的三种不同形态五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见五、心电图诊断梗死相关动脉修正意见引起引起AMIAMI的冠状动脉闭塞发生率依次为的冠状动脉闭塞发生率依次为LADLAD（44%-56%44%-56%），），RCARCA（27%-38%27%-38%）和）和LCXLCX（17%17%）。）。心电图诊断梗死相关血管准确性心电图诊断梗死相关血管准确性不同，分别为不同，分别为LADLAD90%90%，RCA 70%-80%RCA 70%-80%，LCX LCX 50%50%。(一一)前壁前壁/前间隔前间隔/前侧壁心梗前侧壁心梗(LADLAD闭塞闭塞)LADLAD近端闭塞后，近端闭塞后，STST段抬高段抬高11mm mm 最常见于最常见于V V2 2导联（敏感性导联（敏感性91%-99%91%-99%）。）。V2 V3V2 V3最明显。最明显。其次提示其次提示LADLAD闭塞、闭塞、I I、aVLaVL导联导联STST段抬高，下段抬高，下壁导联壁导联STST段压低，有良好的相关性。段压低，有良好的相关性。新近提出：新近提出：a.a.aVRaVR导联导联STST段抬高（特异性段抬高（特异性95%95%）b.b.侧壁导联原有的间隔性侧壁导联原有的间隔性Q Q波消失波消失(特异性特异性84%)84%)c.c.V5V5导联导联STST段压低（特异性段压低（特异性96%96%）d.d.右束支阻滞（特异性右束支阻滞（特异性100%100%）前间隔前间隔AMIAMI（V V1 1-V-V3 3导联导联STST段抬高），多由左段抬高），多由左前降支中段或远端闭塞引起。前降支中段或远端闭塞引起。长长LAD LAD“包绕包绕”心尖区及隔面，当其远端发心尖区及隔面，当其远端发生闭塞时可在前壁及下壁导联出现生闭塞时可在前壁及下壁导联出现STST段抬高。段抬高。如果如果、aVFaVF导联导联STST段抬高伴段抬高伴V V1 1导联导联STST段抬高，但段抬高，但V V2 2导联导联STST段压低，多系右室段压低，多系右室AMIAMI。（二）前壁（二）前壁/高侧壁心梗（第一对角支闭塞）高侧壁心梗（第一对角支闭塞）uu左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双左心室前侧壁由第一对角支和第一边缘支双重血供发生重血供发生AMIAMI时时,、aVLaVL导联导联STST段抬高。段抬高。uu第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联第一对角支闭塞时，出现两个不相关导联aVLaVL和和V2V2出现出现STST段抬高，伴有段抬高，伴有、aVFaVF或或V4V4导导联联STST段压低段压低.左回旋支第一边缘支闭塞左回旋支第一边缘支闭塞，出出现现、aVLaVL导联导联STST段抬高，伴段抬高，伴V V2 2导联导联STST段压段压低。低。（三）下壁心梗（三）下壁心梗(RCARCA或或LCXLCX闭塞闭塞)uu下壁心梗表现下壁心梗表现、aVFaVF导联导联STST段抬高段抬高80%-90%80%-90%由由RCARCA引起，引起，10%-20%10%-20%由由LCXLCX引起。引起。uu鉴别要点：鉴别要点：a.a.RCARCA引起引起aVLaVL导联导联STST段压低，段压低，LCXLCX引起引起aVLaVL导联导联STST段多无压低。段多无压低。b.b.RCARCA引起引起导联抬高导联抬高导联抬高（右室导联抬高（右室AMIAMI）LCXLCX无此现象。无此现象。c.c.RCARCA闭塞闭塞V1-V3V1-V3导联多无压低导联多无压低LCXLCX闭塞闭塞V1-V3V1-V3导联导联STST段压低段压低d.d.导联导联STST段抬高段抬高/V3V3导联导联STST段压低段压低 RCARCA0.50.5LCXLCX1.21.2e.e.V V7 7-V-V9 9导联导联STST段抬高，多见于段抬高，多见于LCXLCX闭塞。闭塞。（四）侧壁和后壁心梗（四）侧壁和后壁心梗（LCXLCX闭塞）闭塞）vvLCXLCX闭塞闭塞STST段抬高主要见于段抬高主要见于、aVFaVF导导联，其次联，其次V V5 5-V-V6 6和和aVLaVL导联。导联。vvLCXLCX引起后壁心梗，更准确方法为描记引起后壁心梗，更准确方法为描记V V7 7-V-V9 9导联。导联。总之，心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有总之，心电图诊断梗死相关动脉的研究虽有新的进展，但仍存在一定问题，有待进一步研新的进展，但仍存在一定问题，有待进一步研究和探讨。究和探讨。类似心梗的心电图l 急性肺栓塞1.S1Q3T3，Q3T3可误为膈面心梗2.V1-V3常见T波倒置，ST段轻度弓背状抬高，似前间壁梗死 鉴别：1.III导Q波非病理性的、III及aVF之ST段亦不抬高、为一过性的且伴电轴右偏 慢性肺心病l顺钟向转位，V1-V4甚至V5V6可为QS波而误为前壁心梗l心尖向后，II、III、aVF出现深Q波，可误为隔面心梗鉴别l电轴右偏及顺钟转、肺性P波急性心包炎l临床胸痛及呼吸困难似心梗，心电图似超急期鉴别：l抬高的ST段凹面向上、且变化广泛l无损伤期损伤阻滞、T波宽而高l无病理性Q波左前半支阻滞l起始向前向量减少、转为向下或向后 V1V2或V3呈qrS、qRS或QS形，似前间壁心梗鉴别:l探查电极下移1-2肋间即现rS形，心梗一般不变中枢神经系统疾患l颅脑损伤可在心前导联出现：巨T倒置、U波增高、ST段下降、QT延长l可误为内膜下心梗l下丘脑暂时性损伤或缺血所致 谢谢 谢谢