急性ST段抬高心肌梗死指南解读ppt课件.ppt

2015年版年版急性急性ST段抬高型心段抬高型心肌梗死肌梗死诊断和治断和治疗指南解指南解读中中华医学会心血管病学分会医学会心血管病学分会 中中华心血管病心血管病杂志志编辑委委员会会目目 录录一、一、前言前言二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型三、三、STEMI的的诊断和危断和危险分分层四、四、STEMI的急救流程的急救流程五、入院后一般五、入院后一般处理理六、再灌注治六、再灌注治疗七、抗栓治七、抗栓治疗八、其他八、其他药物治物治疗九、右心室梗死九、右心室梗死十、并十、并发症及症及处理理十一、出院前十一、出院前评估估十二、二十二、二级预防与康复防与康复2一、前言一、前言1近年来，近年来，STEMI的的诊断和治断和治疗取得了重要取得了重要进展，展，第三版第三版“心肌梗死全球定心肌梗死全球定义”已公布，已公布，ESC、ACC/AHA对STEMI治治疗指南作了修指南作了修订，欧洲心肌，欧洲心肌血运重建指南也已血运重建指南也已发表表,为为此，中此，中华华医学会心血医学会心血管病学分会管病学分会动动脉粥脉粥样样硬化和冠心病学硬化和冠心病学组组织专组组织专家家对对2010年中国年中国STEMI诊诊断和治断和治疗疗指南作一更新。指南作一更新。3指南指南对治治疗的建的建议以国以国际通用通用方式表示方式表示1 建建议分分类：2类：已已证实和一致公和一致公认某治某治疗措施或操作有益、有用和有效，措施或操作有益、有用和有效，应3 该应用。用。4类：某治某治疗措施或操作的有用性和有效性的措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争据尚有争论和存和存5 在不同在不同观点。点。6a类：有关：有关证据（或）据（或）观点点倾向于有用和有效，向于有用和有效，应用用该治治疗措施措施7 或操作是适当的。或操作是适当的。8b类：有关：有关证据和（或据和（或)观点尚不能充分点尚不能充分证明有用和（或明有用和（或)有效，有效，9 需需进一步研究，一步研究，该治治疗措施或操作可以考措施或操作可以考虑应用。用。10类:已已证实和一致公和一致公认某治某治疗措施或操作无用或无效，并措施或操作无用或无效，并对某某 11 些病例可能些病例可能伤害，不推荐使用。害，不推荐使用。12证据据级别：13A:资料来源于多料来源于多项随机随机临床床试验或或荟萃分析。萃分析。14 B：资料来源于料来源于单项随机随机临床床试验或多或多项大大规模非随机模非随机对照研究。照研究。15 C：专家共家共识（或）小型（或）小型临床床试验、回、回顾性研究或注册登性研究或注册登记。4二、心肌梗死分型二、心肌梗死分型新指南新指南推荐使用第三版推荐使用第三版“心肌梗死全球定心肌梗死全球定义”，将心肌梗死分，将心肌梗死分为5型型。51 型型(与缺血相关与缺血相关的的自自发发性性MI)MI)1由于由于动脉粥脉粥样斑斑块破裂、破裂、溃疡、裂、裂纹、糜、糜烂或或夹层，引起一支或多支冠状引起一支或多支冠状动脉血栓形成，脉血栓形成，导致心肌血流减致心肌血流减少或少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。端血小板栓塞伴心肌坏死。本指南主要本指南主要阐阐述述1 1型心肌梗死型心肌梗死(即缺血相关的自即缺血相关的自发发性急性性急性STEMISTEMI)的的诊诊断和治断和治疗疗。6.2 2 型型(继发继发性心肌缺血性性心肌缺血性MI)MI)1由心肌供氧减少或需氧增加引起由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状（冠状动动脉脉痉挛痉挛、冠状、冠状动动脉栓塞、脉栓塞、贫贫血、心律失常、高血血、心律失常、高血压压或低血或低血压压）。）。7.3 3 型型(未能未能检测到生物到生物标志物志物的心的心脏脏性猝死性猝死)1 1常伴心肌缺血症状常伴心肌缺血症状/新新发ST段抬高或段抬高或LBBB/LBBB/冠脉造影或冠脉造影或病理病理证实的新的新鲜血栓血栓证据。据。8.4 4 型型(PCI相关的相关的MI)4 4a型：型：伴伴发发于于PCI的心肌梗的心肌梗死死基基线线cTn正常的患者在正常的患者在PCI后后cTn升高超升高超过过正常上限正常上限5倍；倍；基基线线cTn增高的患者，增高的患者，PCI术术后后cTn升高升高20，然后，然后稳稳定下定下降。同降。同时发时发生：生：(1)心肌缺血症状；心肌缺血症状；(2)心心电图电图缺血性改缺血性改变变或新或新发发左束支阻滞；左束支阻滞；(3)造影示冠状造影示冠状动动脉主支或分支阻塞或持脉主支或分支阻塞或持续续性慢血流或无复性慢血流或无复流或栓塞；流或栓塞；(4)新的存活心肌新的存活心肌丧丧失或失或节节段性室壁运段性室壁运动动异常的影像学表异常的影像学表现现。4b型型：冠脉造影或尸冠脉造影或尸检证实检证实的伴的伴发发于支架血栓形成的心于支架血栓形成的心肌梗死肌梗死9.5 5 型型(CABG相相关的关的MI)MI)基基线线TnI正常的患者，正常的患者，CABG后后cTn升升高超高超过过正常上限正常上限10倍，同倍，同时发时发生：生：(1)新的病理性新的病理性Q波或左束支阻波或左束支阻滞；滞；(2)血管造影提示新的血管造影提示新的桥桥血管或血管或自身冠状自身冠状动动脉阻塞；脉阻塞；(3)新的存活心肌新的存活心肌丧丧失或失或节节段性段性室壁运室壁运动动异常的影像学异常的影像学证证据。据。10.三、三、STEMI的的诊断和危断和危险分分层1临床床评估估2病史采集、体格病史采集、体格检查3实验室室检查4心心电图：FMC后后10min内内记录12或或18导联心心电图；次心；次心电图不能明确不能明确诊断断时，需在需在10-30 min后复后复查。5血清心肌血清心肌损伤标志物：志物：cTn、CK-MB6影像学影像学检查：超声心：超声心动图等影像学等影像学检查有助于有助于对急性胸痛患者的急性胸痛患者的鉴别诊断断和危和危险分分层。1.必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。11.危危险分分层1危危险分分层是一个是一个连续的的过程，需根据程，需根据临床情况不断更新最初的床情况不断更新最初的评估。估。2高高龄、女性、女性、Killip分分级级、既往心肌梗死史、心房、既往心肌梗死史、心房颤动(房房颤)、前壁心肌梗死、肺部、前壁心肌梗死、肺部罗音、收音、收缩压100次次min、糖尿病、糖尿病、cTn明明显升高等是升高等是STEMI患者死亡患者死亡风险增加的独立危增加的独立危险因素。因素。3溶栓治溶栓治疗失失败、伴有右心室梗死和血液、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并患者病死率增高。合并机械性并发症的症的STEMI患者死亡患者死亡风险增大。增大。4冠状冠状动脉造影可脉造影可为STEMI风险分分层提供重要信息。提供重要信息。12.四、四、STEMI的急救流程的急救流程1缩缩短自短自发发病至病至FMC的的时间时间：健康教育和媒体宣健康教育和媒体宣传传，增加公众，增加公众对对AMI的的认认知程度，教育患者在知程度，教育患者在发发生生疑似疑似AMI后尽早呼叫后尽早呼叫“120”。1缩缩短自短自FMC至开通梗死相关至开通梗死相关动动脉的脉的时时间间：建立区域建立区域协协同救治网同救治网络络和和规规范化胸痛中心范化胸痛中心 确确诊诊后迅速分后迅速分诊诊，优优先将先将发发病病12h内的内的STEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCI的医院的医院(特特别别是是FMC后后90 min内能内能实实施直接施直接PCI者者)(I，A)，并尽可能，并尽可能绕过绕过急急诊诊室和冠心病室和冠心病监护监护病房病房或普通心或普通心脏脏病房直接将患者送入心病房直接将患者送入心导导管室行直接管室行直接PCI。对对已已经经到达无直接到达无直接PCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMC后后120 min内完成内完成转转运运PCI，则应则应将将患者患者转转运至可行运至可行PCI的医院的医院实实施直接施直接PCI(I，B)。也可也可请请有有资质资质的医生到有的医生到有PCI设备设备但不能独立但不能独立进进行行PCI的医院的医院进进行直接行直接PCI(IIb，B)。应应在公众中普及心肌再灌注治在公众中普及心肌再灌注治疗疗知知识识，以减少，以减少签签署手署手术术知知情同意情同意书时书时的犹豫和延的犹豫和延误误。1.早期、快速和完全地开通梗死相关动脉2.是改善STEMI患者预后的关键。13.1.症状症状识别1.呼叫呼叫1201.入院后入院后1.导管室管室1.入院前入院前1.心肌心肌细胞胞丧失增加失增加1.PCI治治疗时间的延的延迟1.1.时间就是生命就是生命,时间就是心肌就是心肌1.1.新版指南在新版指南在STEMISTEMI患者的患者的“院前院前”救治部分，尤其救治部分，尤其强调“患者教育患者教育”问题。若患者有。若患者有STEMISTEMI救治意救治意识，就可及，就可及时就医就医并得到及并得到及时的救治，的救治，进而挽救其生命。而挽救其生命。14急急性性心心肌肌梗梗死死的的急急救救流流程程15.1.一一般般处理理1.吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症1.血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。1.迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mg1.STEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。必要时使用缓泻剂1.纠正缺正缺氧氧1.严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气1.卧床卧床2.休息休息1.剧烈烈2.胸痛胸痛1.饮食食2.问题1.五2.、3.入院后一般处理16六、再灌注治六、再灌注治疗（一）溶栓治（一）溶栓治疗（二）介入治（二）介入治疗（三）急（三）急诊外科冠脉搭外科冠脉搭桥17.溶栓治溶栓治疗快速、快速、简便，在不具便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使条件的医院或因各种原因使FMC至至PCI时间明明显延延迟时，对有适有适应证的的STEMI患者，静脉内溶栓仍是患者，静脉内溶栓仍是较好的好的选择。决定是否溶栓治决定是否溶栓治疗时，应综合分析合分析预期期风险效益比、效益比、发病至就病至就诊时间、就、就诊时临床及血液床及血液动力学特征、合并症、出血力学特征、合并症、出血风险、禁忌、禁忌证和和预期期PCI延延误时间。左束支左束支传导阻滞、大面阻滞、大面积梗死梗死(前壁心肌梗死、下壁前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死心肌梗死合并右心室梗死)患者溶栓患者溶栓获益益较大。大。院前溶栓效果院前溶栓效果优于入院后溶栓。于入院后溶栓。发病病3 h内的内的STEMI患者，患者，溶栓治溶栓治疗即刻即刻疗效等同于直接效等同于直接PCI。有条件。有条件时可在救可在救护车上开始溶栓上开始溶栓治治疗(a，A)；若不能若不能满足直接足直接PCI 或或转运运PCI的条件，的条件，则在没有禁忌在没有禁忌证的情况的情况下可以下可以进行溶栓治行溶栓治疗。除此之外，均除此之外，均应优先考先考虑行直接行直接PCI或或转运运PCI。（一）（一）溶栓治溶栓治疗18.溶栓后溶栓后PCI1患者患者进行溶栓治行溶栓治疗后，无后，无论临床判断梗死相关床判断梗死相关动脉是否再通，脉是否再通，均均应于于3-24h行冠状行冠状动脉造影，决定是否行脉造影，决定是否行PCI;2不具不具备冠状冠状动脉造影和脉造影和/或或PCI条件的医院，溶栓治条件的医院，溶栓治疗后后应将将患者患者转运到有运到有PCI条件的医院条件的医院(，A)。3溶栓治溶栓治疗成功的患者于成功的患者于3-24h进行冠状行冠状动脉造影和血运重建脉造影和血运重建治治疗(a，B);4溶栓治溶栓治疗失失败者者应尽早尽早实施挽救性施挽救性PCI(a，B)19.溶栓适溶栓适应应症症1（1）发病病12 h以内，以内，预期期FMC至至PCI时间延延迟大大于于120 min，无溶栓禁忌，无溶栓禁忌证（，A）；）；2（2）发病病1224 h仍有仍有进行性缺血性胸痛和至少行性缺血性胸痛和至少2个胸前个胸前导联或肢体或肢体导联ST段抬高段抬高0.1 mV，或血液，或血液动力学不力学不稳定的患定的患者，若无直接者，若无直接PCI条件，溶栓治条件，溶栓治疗是合理的（是合理的（a，C）；）；3（3）计划划进行直接行直接PCI前不推荐溶栓治前不推荐溶栓治疗（，A）；）；4（4）ST段段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不段抬高）不应采取溶栓治采取溶栓治疗（，B）5（5）STEMI发病超病超过12 h，症状已，症状已缓解或消失的患者不解或消失的患者不应给予溶栓治予溶栓治疗（，C）。）。20.溶栓禁忌症溶栓禁忌症绝对禁忌禁忌证包括：包括：（1）既往）既往脑出血史或不明原因的卒中；出血史或不明原因的卒中；（2）已知）已知脑血管血管结构异常；构异常；（3）颅内内恶性性肿瘤；瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；（5）可疑主）可疑主动脉脉夹层；（6）活）活动性出血或出血素性出血或出血素质（不包括月（不包括月经来潮）来潮）（7）3个月内个月内严重重头部部闭合合伤或面部或面部创伤；（8）2个月内个月内颅内或脊柱内外科手内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血重未控制的高血压收收缩压180 mmHg和（或）舒和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治急治疗无反无反应。21.相相对禁忌禁忌证1（1）年）年龄75岁；2（2）3个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；3（3）创伤（3周内）或持周内）或持续10 min心肺复心肺复苏；4（4）3周内接受周内接受过大手大手术；5（5）4周内有内周内有内脏出血；出血；6（6）近期（）近期（2周内）不能周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；迫止血部位的大血管穿刺；7（7）妊娠；）妊娠；8（8）不符合）不符合绝对禁忌禁忌证的已知其他的已知其他颅内病内病变；9（9）活）活动性消化性性消化性溃疡；10（10）正在使用抗凝）正在使用抗凝药物物国国际标准化比准化比值（INR）水平越高，）水平越高，出血出血风险越大。越大。22.溶栓溶栓剂剂的的选择选择1溶栓治溶栓治疗药物建物建议优先采用特异性先采用特异性纤溶溶酶原激活原激活剂如重如重组组织型型纤溶溶酶原激活原激活剂阿替普阿替普酶、兰替普替普酶、瑞替普、瑞替普酶和替奈普和替奈普酶等。等。23.溶栓溶栓疗疗效效评评估估血管再通的血管再通的间接判定指接判定指标包括：包括：（1）6090 min内心内心电图电图抬高的抬高的ST段至少回落段至少回落50%。（2）cTn峰峰值值提前至提前至发发病病12 h内，内，CK-MB酶酶峰提前到峰提前到14 h内。内。（3）2 h内胸痛症状明内胸痛症状明显缓显缓解。解。（4）23 h内出内出现现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室室传导传导阻滞（阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出肌梗死患者出现现一一过过性性窦窦性心性心动过缓动过缓、窦窦房房传导传导阻滞，伴或阻滞，伴或不伴低血不伴低血压压。上述上述4项项中，心中，心电图变电图变化和心肌化和心肌损伤标损伤标志物峰志物峰值值前移最重要。前移最重要。冠状冠状动脉造影判断脉造影判断标准：准：心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMI）2或或3级级血流表示血管再通，血流表示血管再通，TIMI 3级为级为完全性完全性再通，溶栓失再通，溶栓失败则败则梗死相关血管持梗死相关血管持续闭续闭塞（塞（TIMI 01级级）。）。24.溶栓出血并溶栓出血并发发症及症及处处理理1溶栓治溶栓治疗的主要的主要风险是出血，尤其是是出血，尤其是颅内出血（内出血（0.9%1.0%）。）。2高高龄、低体、低体质量、女性、既往量、女性、既往脑血管疾病史、入院血管疾病史、入院时血血压升高升高是是颅内出血的主要危内出血的主要危险因素。因素。3一旦一旦发生生颅内出血，内出血，应立即停止溶栓和抗栓治立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急行急诊CT或磁共振或磁共振检查；测定定红细胞比容、血胞比容、血红蛋白、凝血蛋白、凝血酶原、原、活化部分凝血活活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板）、血小板计数和数和纤维蛋白原、蛋白原、D-二聚体，并二聚体，并检测血型及交叉配血。血型及交叉配血。4治治疗措施包括降低措施包括降低颅内内压；4 h内使用内使用过普通肝素的患者，推普通肝素的患者，推荐用荐用鱼精蛋白中和（精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和精蛋白中和100 U普通肝素）；出普通肝素）；出血血时间异常可酌情异常可酌情输入入68 U血小板。血小板。25.（二）介入治（二）介入治疗直接直接PCI相关相关资质 开展急开展急诊介入的心介入的心导管室每年管室每年PCI量量100例，主要操作者具例，主要操作者具备介介 入治入治疗资质且每年独立完成且每年独立完成PCI50例。开展急例。开展急诊直接直接PCI的医院的医院 应全天候全天候应诊，并争取，并争取STEMI患者首患者首诊至直接至直接PCI时间90 min。26.（二）介入治（二）介入治疗11.直接直接PCI22.溶栓后溶栓后PCI33.FMC与与转运运PCI44.未接受早期再灌注治未接受早期再灌注治疗STEMI患者的患者的PCI（症状（症状发病病24 h）55.STEMI直接直接PCI时无复流的防治无复流的防治27.1直接直接PCI1类：发病病12h内内STEMI；伴心源性休克或心力衰竭；伴心源性休克或心力衰竭时(即使即使发病病12h）。）。2a类：发病病12-24h内具有内具有临床和（或）心床和（或）心电图进行性缺血行性缺血证据；据；除心源性休克或除心源性休克或IRA在在PCI后仍有持后仍有持续性缺血之外性缺血之外,仅对IRA病病变行直接行直接PCI；冠状；冠状动脉内血栓脉内血栓负荷大荷大时建建议应用血栓抽吸。用血栓抽吸。3优先先选择桡动脉入路。脉入路。4在直接在直接PCI时，应用用药物洗脱支架（物洗脱支架（DES)，对于小血管、于小血管、长病病变、糖尿病患者，尤其推荐使用、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。28.2溶栓后溶栓后PCI1.溶栓后尽早将患者溶栓后尽早将患者转运到有运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于条件的医院，溶栓成功者于3-24 h进行冠状行冠状动脉造影和血运重建治脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失）；溶栓失败者尽早者尽早实施挽施挽救性救性PCI（a，B）。）。2.2.类：发病病12h内内严重心力衰竭和（或）肺水重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip 级)；发病病36h内的心源性休克；血流内的心源性休克；血流动力学障碍或力学障碍或严重心律失常。重心律失常。3.a类：溶栓治：溶栓治疗后血流后血流动力学、心力学、心电不不稳定或持定或持续缺血。缺血。4.类：溶栓治溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液后无心肌缺血症状或血液动力学力学稳定者不推荐定者不推荐紧急急PCI（，C）。）。1.溶栓后紧急PCI指征：29.3FMC与与转运运PCI1若若STEMI患者首患者首诊于无直接于无直接PCI条件的医院，当条件的医院，当预计FMC至至PCI的的时间延延迟120 min时，应尽可能地将患者尽可能地将患者转运至有直接运至有直接PCI条件的医院（条件的医院（，B）；如）；如预计FMC至至PCI的的时间延延迟120 min，则应于于30 min内溶栓治内溶栓治疗。2根据我国国情，也可以根据我国国情，也可以请有有资质的医生到有的医生到有PCI设备的医院行直的医院行直接接PCI（时间120 min）（）（b，B）。）。30.4未接受早期再灌注治未接受早期再灌注治疗STEMI患者的患者的PCI（症状（症状发病病24 h）1病病变适宜适宜PCI且有再且有再发心肌梗死、自心肌梗死、自发或或诱发心肌缺血或心原心肌缺血或心原性休克或血液性休克或血液动力学不力学不稳定的患者建定的患者建议行行PCI治治疗（，B）。）。2左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、有心力衰竭、严重室性心律重室性心律失常者失常者应常常规行行PCI（a，C）；）；STEMI急性急性发作作时有有临床心床心力衰竭的力衰竭的证据，但据，但发作后左心室功能尚可（作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患）的患者也者也应考考虑行行PCI（a，C）。）。3对无自无自发或或诱发心肌缺血心肌缺血证据，但梗死相关据，但梗死相关动脉有脉有严重狭窄者重狭窄者可于可于发病病24 h后行后行PCI（b，C）。）。4对梗死相关梗死相关动脉完全脉完全闭塞、无症状的塞、无症状的12支血管病支血管病变，无心肌，无心肌缺血表缺血表现，血液，血液动力学和心力学和心电稳定患者，不推荐定患者，不推荐发病病24 h后常后常规行行PCI（，B）。）。31.5.STEMI直接直接PCI时无复流的防无复流的防治治1应用血栓抽吸用血栓抽吸导管管(a，B)、避免支架置入后、避免支架置入后过度度扩张、冠状、冠状动脉内注射替脉内注射替罗非班、非班、钙拮抗拮抗剂等等药物物(b，B)有助于有助于预防或减防或减轻无复流。在无复流。在严重无复流患者，重无复流患者，IABP有助于有助于稳定血液定血液动力学。力学。32.(三三)急急诊CABG1当当STEMI患者出患者出现持持续或反复缺血、心原性休克、或反复缺血、心原性休克、严重心力衰重心力衰竭，而冠状竭，而冠状动脉解剖特点不适合行脉解剖特点不适合行PCI或出或出现心肌梗死机械并心肌梗死机械并发症需外科手症需外科手术修复修复时可可选择急急诊CABG。33七、七、抗栓治抗栓治疗（一）抗血小板治（一）抗血小板治疗疗11.阿司匹林阿司匹林22.P2Y12受体抑制受体抑制剂剂33.血小板糖蛋白（血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗受体拮抗剂剂1.1.对STEMISTEMI患者而言，患者而言，选择合适的抗栓治合适的抗栓治疗策略能策略能够显著改善其著改善其预后。近几年，国内外抗血小板治后。近几年，国内外抗血小板治疗及抗凝治及抗凝治疗方面都有方面都有较大大进展。展。为此，新版指南中此，新版指南中对抗栓治抗栓治疗部分的内容部分的内容进行了重点修行了重点修订。34.抗血小板治疗1.所有所有无禁忌症无禁忌症患者患者应应服用服用阿司匹林阿司匹林 300mg(I,B)，继继以以100mg/d（I，A）2.直接直接PCI过过程中或程中或术术后尽早后尽早给给与与STEMI患者患者负负荷荷剂剂量的量的P2Y12受体抑制受体抑制剂剂。可。可选选药药物包括物包括：替格瑞洛：替格瑞洛180mg负负荷，荷，90mg日两次日两次维维持（持（I,B）；）；或或氯氯吡格雷吡格雷 600mg负负荷，荷，氯氯吡格雷吡格雷 75mg/日日维维持（持（I,A）3.挽救性挽救性PCI或延或延迟迟PCI时时，P2Y12受体抑制受体抑制剂剂的的应应用与直接用与直接PCI相同。相同。4.STEMI静脉溶栓患者，如年静脉溶栓患者，如年龄龄75岁岁，应给应给予予氯氯吡格雷吡格雷300 mg负负荷量，荷量，以后以后75 mgd，维维持持12个月个月(I，A)。如年。如年龄龄75岁岁，则则用用氯氯吡格雷吡格雷75 mg，以后，以后75 mgd，维维持持12个月个月(I，A)。1.替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。355.正在服用正在服用P2Y12受体抑制受体抑制剂而而拟行行CABG的患者的患者应在在术前停用前停用P2Y12受体抑制受体抑制剂，择期期CABG需停用需停用氯吡格雷至少吡格雷至少5 d，急，急诊时至少至少24 h(I，B)；替格瑞洛需停用；替格瑞洛需停用5 d，急，急诊时至少停用至少停用24 h(I，B)。6.STEMI合并房合并房颤需持需持续抗凝治抗凝治疗的直接的直接PCI患者，建患者，建议应用用氯吡格雷吡格雷600 mg负荷量，以后每天荷量，以后每天75mg(aB)。7.血小板糖蛋白血小板糖蛋白GP ba 受体拮抗受体拮抗剂：在有效的双：在有效的双联抗血抗血小板及抗凝治小板及抗凝治疗情况下，不推荐情况下，不推荐STEMI患者造影前常患者造影前常规应用用GP ba受体拮抗受体拮抗剂(b，B)抗血小板治疗36新版指南中有关抗血小板治新版指南中有关抗血小板治疗疗的内容的新的内容的新变变化化1美国美国STEMI指南在指南在强调替格瑞洛和普拉格雷作用的同替格瑞洛和普拉格雷作用的同时，亦肯定，亦肯定了了氯吡格雷的作用，三种吡格雷的作用，三种药物是同一物是同一级别的推荐。的推荐。2而欧洲指南而欧洲指南则强调在急在急诊PCI患者中，与患者中，与氯吡格雷比吡格雷比较，替格瑞，替格瑞洛能洛能够快速起效，抗血小板聚集作用快速起效，抗血小板聚集作用强，对STEMI患者患者应用，有用，有显著的著的临床床优势。因此，欧洲指南将新型抗血小板。因此，欧洲指南将新型抗血小板药物排在首物排在首位，即按替格瑞洛、普拉格雷及位，即按替格瑞洛、普拉格雷及氯吡格雷的先后吡格雷的先后顺序排列。序排列。3专家家组对此此进行行综合合评估，充分肯定了估，充分肯定了氯吡格雷的吡格雷的疗效，但考效，但考虑到到氯吡格雷吡格雷虽然有多年然有多年临床床应用用经验和大量的和大量的证据支持，但据支持，但对STEMI患者而言，患者而言，时间就是心肌、就是心肌、时间就是生命，就是生命，应优先推荐先推荐快速起效、作用更快速起效、作用更强的抗血小板的抗血小板药物。所以，在新版物。所以，在新版STEMI指南指南中中优先推荐替格瑞洛，其次是先推荐替格瑞洛，其次是氯吡格雷。吡格雷。37新版指南中有关抗血小板治新版指南中有关抗血小板治疗疗的的内容的新内容的新变变化化1疗程程:接受接受 PCI治治疗的急性的急性 STEMI患者患者术后后应给予至少予至少1年年的双的双联抗血小板治抗血小板治疗，而非，而非 9-12个月。个月。2虽然新版指南中不推荐然新版指南中不推荐GP b/a受体拮抗受体拮抗剂在上游使用，在上游使用，但但对于血栓于血栓负荷重、低血流或无复流患者及荷重、低血流或无复流患者及时使用使用GP b/a受体拮抗受体拮抗剂，能，能够显著改善患者的著改善患者的预后。后。38直接直接PCI的抗凝治的抗凝治疗1.对于于进行直接行直接PCI 的的STEMI患者，推荐如下患者，推荐如下抗凝方案：抗凝方案：2.注射普通肝素以注射普通肝素以维持治持治疗活化凝血活化凝血时间水平，并考水平，并考虑患者是否同患者是否同时使使 3.用用GPIIb/IIIa受体拮抗受体拮抗剂（I,B）；或者静脉推注比伐）；或者静脉推注比伐卢定定0.75mgkg，4.继而而1.75 mgkg-1h-1静脉滴注静脉滴注(合用或不合用替合用或不合用替罗非班非班)(a，A)，并，并维持持 5.至至 PCI后后3-4 h，以减低急性支架血栓形成的，以减低急性支架血栓形成的风险。6.对于具有高出血于具有高出血风险的的进行直接行直接 PCI 治治疗的的STEMI患者，比伐患者，比伐卢定定单 7.抗治抗治疗优于普通肝素与于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗受体拮抗剂联合治合治疗。（。（IIa,B）8.磺达肝癸磺达肝癸钠具有引起具有引起导管血栓的管血栓的风险，不宜作，不宜作为单一抗凝一抗凝药物用于物用于辅助助 9.PCI治治疗。（。（,C）39抗凝抗凝治治疗静脉溶栓患者：静脉溶栓患者：应至少接受至少接受48 h抗凝治抗凝治疗(最多最多8 d或至血运重建或至血运重建)(I，A)治治疗选择：肝素，依：肝素，依诺肝素，磺达肝癸肝素，磺达肝癸钠。如果如果 CrCl12h的患者：的患者：须尽快尽快给予抗凝治予抗凝治疗，磺达肝癸，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不有利于降低死亡和再梗死，而不 增加出血并增加出血并发症症(I，B)。40抗凝抗凝治治疗预防血栓栓塞：防血栓栓塞：1CHA2DS2-VASc评分分2的房的房颤患者、心患者、心脏机械瓣膜置机械瓣膜置换术后后或静脉血栓栓塞患者或静脉血栓栓塞患者应给予予华法林治法林治疗，但，但须注意出血注意出血(I，C)。2合并无症状左心室附壁血栓患者合并无症状左心室附壁血栓患者应用用华法林抗凝治法林抗凝治疗是合理是合理的的(a，C)。3DES后接受双后接受双联抗血小板治抗血小板治疗的患者如加用的患者如加用华法林法林时应控制控制INR在在2025(b，C)。4出血出血风险大的患者可大的患者可应用用华法林加法林加氯吡格雷治吡格雷治疗(a，B)41抗凝治抗凝治疗疗更新更新1在抗凝治在抗凝治疗方面，更新方面，更新强调静脉推注比伐芦定并静脉推注比伐芦定并维持至持至PCI后后3-4 h，可减少急性支架内血栓形成，可减少急性支架内血栓形成风险。2美国美国ACC/AHA STEMI指南，指南，虽然然优先推荐普通肝素，但其先推荐普通肝素，但其对比伐芦定的推荐力度也比伐芦定的推荐力度也较强。3欧洲欧洲STEMI指南，指南，优先推荐了比伐芦定，其次是依先推荐了比伐芦定，其次是依诺肝素，肝素，并未提及普通肝素。并未提及普通肝素。4新版指南中，新版指南中，优先推荐比伐芦定的原因在于先推荐比伐芦定的原因在于HORIZONS-AMI、ACUITY以及以及BRIGHT等研究均等研究均证明其有明其有较好的抗凝好的抗凝作用。作用。韩雅玲院士雅玲院士牵头的的BRIGHT研究研究结果，与果，与HORIZONS-AMI研究研究结果相接近。果相接近。综合考合考虑，比伐芦定不，比伐芦定不仅拥有欧美的相关研究有欧美的相关研究证据，亦有我国自己的据，亦有我国自己的临床研究数据，床研究数据，相相对而言其而言其证据比据比较充分，充分，应该在新版指南中占有一席之地。在新版指南中占有一席之地。42八八、其他、其他药物治物治疗（一）（一）抗心肌缺血抗心肌缺血（二）其他治（二）其他治疗43.（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血1.受体阻滞受体阻滞剂无禁忌无禁忌证的的STEMI患者患者应在在发病后病后24 h内常内常规口服口服受体受体阻滞阻滞剂（，B）。）。以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：1.1.（1）心力衰竭或低心排血量；）心力衰竭或低心排血量；2.（2）心原性休克高危患者（年）心原性休克高危患者（年龄70岁、收、收缩压120 mmHg、窦 3.性心率性心率110次次/min）；）；4.（3）其他相）其他相对禁忌禁忌证：44.（一）抗心肌缺血（一）抗心肌缺血2硝酸硝酸酯类如患者收如患者收缩压90 mmHg或或较基基础血血压降低降低30%、严重重心心动过缓（50次次/min）或心）或心动过速（速（100次次/min）、）、拟诊右心室梗死的右心室梗死的STEMI患者不患者不应使用硝酸使用硝酸酯类药物（物（，C）。）。3.钙拮抗拮抗剂1不推荐不推荐STEMI患者使用短效二患者使用短效二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂；2 STEMI后合并后合并难以控制的心以控制的心绞痛痛时，在使用，在使用受体阻滞受体阻滞剂的基的基础上可上可应用地用地尔硫（硫（a，C）。）。3STEMI合并合并难以控制的高血以控制的高血压患者，可在血管患者，可在血管紧张素素转换酶抑制抑制剂（ACEI）或血管）或血管紧张素受体阻滞素受体阻滞剂（ARB）和和受体阻滞受体阻滞剂的基的基础上上应用用长效二效二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂（b，C）。）。45.（二）其他治（二）其他治疗疗1ACEI和和ARB（，A）2醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂(，A）通常在通常在ACEI治治疗的基的基础上使用。上使用。对STEM后后LVEF0.40、有、有心功能不全或糖尿病，无明心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全功能不全血肌血肌酐男性男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血）、血钾5.0 mmol/L的患者，的患者，应给予予醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂。3他汀他汀类药物（物（，A）新指南新指南强调所有患者尽早所有患者尽早应用他汀用他汀类药物治物治疗，无需考，无需考虑胆胆固醇水平。固醇水平。46.九、右心室梗死九、右心室梗死1右心室梗死大多与下壁心肌梗死同右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可生，也可单独出独出现。右胸前右胸前导联（尤（尤为V4R）ST段抬高段抬高0.1 mV高度提示右心室梗高度提示右心室梗死，所有下壁死，所有下壁STEMI的患者均的患者均应记录右胸前右胸前导联心心电图。超。超声心声心动图检查可能有助于可能有助于诊断。断。2右心室梗死易出右心室梗死易出现低血低血压，但很少伴，但很少伴发心原性休克。心原性休克。预防和防和治治疗原原则是是维持有效的右心室前持有效的右心室前负荷，避免使用利尿荷，避免使用利尿剂和血和血管管扩张剂。若。若补液液5001 000 ml后血后血压仍不回升，仍不回升，应静脉滴静脉滴注血管活性注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。3合并房合并房颤及及AVB时应尽早治尽早治疗，维持持窦性心律和房室同步十性心律和房室同步十分重要。分重要。4右心室梗死患者右心室梗死患者应尽早施行再灌注治尽早施行再灌注治疗。47.十、并十、并发发症及症及处处理理1.心力衰竭心力衰竭 药物治物治疗：利尿：利尿剂、硝酸、硝酸酯、ACEI/ARB 机械通气：机械通气：STEMI合并合并严重心力衰竭或急性肺水重心力衰竭或急性肺水肿患者患者应考考虑 使用机械使用机械辅助通气助通气(I，C)血运重建治血运重建治疗：STEMI合并合并严重心力衰竭或急性肺水重心力衰竭或急性肺水肿患者患者应 考考虑早期血运重建治早期血运重建治疗(I，C)2.心原性休克心原性休克 药物治物治疗：正性肌力：正性肌力药 血运重建治血运重建治疗：STEMI合并合并严重心力衰竭或急性肺水重心力衰竭或急性肺水肿患者患者应 考考虑早期血运重建治早期血运重建治疗(I，C)。多支血管介入干。多支血管介入干预 IABP或左室或左室辅助装置助装置48.十、并十、并发发症及症及处处理理3.机械性并机械性并发症症 1左心室游离壁破裂：左心室游离壁破裂：2室室间隔穿孔隔穿孔 3乳乳头肌功能不全或断裂肌功能不全或断裂4.心律失常心律失常 1室性心律失常室性心律失常：有效的再灌注治：有效的再灌注治疗、早期、早期应用用受体阻滞受体阻滞 剂、纠正正电解解质紊乱，可降低紊乱，可降低STEMI患者患者48 h内室内室颤发生率。生率。2房房颤 3AVB49.十一、出院前十一、出院前评评估估1冠状冠状动脉病脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，和心律失常，对STEMI患者患者发生再梗死、心力衰竭或死亡生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的具有重要的预测价价值。2建建议急性期未行冠状急性期未行冠状动脉造影的脉造影的STEMI患者在出院前行冠状患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需脉造影，以确定是否需进行冠状行冠状动脉血运重建治脉血运重建治疗。3超声心超声心动图检查有助于有助于检测心肌梗死范心肌梗死范围、附壁血栓、左心、附壁血栓、左心室功能和机械并室功能和机械并发症，建症，建议作作为STEMI患者的常患者的常规检查(I，B)。4心肌缺血的心肌缺血的评价方法包括运价方法包括运动心心电图(踏踏车或平板运或平板运动试验)、药物或运物或运动负荷放射性核素心肌灌注荷放射性核素心肌灌注显像和像和(或或)超声心超声心动图检查。5动态心心电图监测和心和心脏电生理生理检查评价心律失常。价心律失常。50十二、二十二、二级预级预防与康复防与康复二二级预防措施如下：防措施如下：1非非药物干物干预：严格戒烟；运格戒烟；运动；对于所有病情于所有病情稳定的患者，建定的患者，建议每日每日进行有氧运行有氧运动；减；减轻体体质量；控制其他危量；控制其他危险因素。因素。2药物治物治疗(抗血小板治抗血小板治疗；ACEI/ARB类药物物;受体阻滞受体阻滞剂。3控制心血管危控制心血管危险因素因素(控制血控制血压；调脂治脂治疗；坚持使用他汀持使用他汀类药物；血糖管理。物；血糖管理。4其他措施