慢阻肺急性加重及其处理课件.ppt

慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 孙永昌永昌北京同仁医院呼吸与危重症医学科北京同仁医院呼吸与危重症医学科Acute exacerbation of COPD 1.COPDCOPD急性加重期是指患者出急性加重期是指患者出现超越日常状况的持超越日常状况的持续恶化，化，并需改并需改变基基础COPDCOPD的常的常规用用药者，通常在疾病者，通常在疾病过程中，程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或或)喘息加重，痰量增多，喘息加重，痰量增多，呈呈脓性或黏性或黏脓性，可伴性，可伴发热等炎症明等炎症明显加重的表加重的表现急性加重的概念急性加重的概念 2.急性加重的概念急性加重的概念 急性加重影响急性加重影响COPDCOPD患者的生活患者的生活质量和量和预后后因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率因高碳酸血症急性加重住院的患者，住院病死率约为10%10%，其其长期期预后很差。在需要机械通气的患者，后很差。在需要机械通气的患者，1 1年的病死率年的病死率达到达到40%40%；而且在因；而且在因COPDCOPD加重住院以后的加重住院以后的3 3年内，全因病年内，全因病死率更高（达死率更高（达49%49%）高高龄、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入、肺功能减低、健康状况差、糖尿病、收入ICUICU之前的之前的生活生活质量，是因急性加重住院量，是因急性加重住院COPDCOPD患者病死率的重要危患者病死率的重要危险因因素素3.COPDCOPD急性急性发作危害作危害严重重AECOPD诸多危害多危害AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能肺功能进行性下降行性下降，是病死率病死率和病残率升高和病残率升高、生活生活质量下降量下降相关的主要因素COPD患者平均每年1-3次急性加重住院率高，约1/3患者需住院治疗病死率高，院内病死率为3-4%3-4%，ICU病死率为24%24%预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年病死率率约为23-36%23-36%4.1 1 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 2 2 急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价3 3 院外治院外治疗4 4 住院治住院治疗COPDCOPD急性加重的急性加重的处理理 中国中国COPDCOPD指南指南5.引起引起COPDCOPD加重的最常加重的最常见原因是气管原因是气管-支气管感染，支气管感染，主要是病毒、主要是病毒、细菌的感染。菌的感染。部分病例加重的原因部分病例加重的原因难以确定，以确定，环境理化因素改境理化因素改变可能有作用可能有作用肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓液、肺血栓栓塞症等可引起酷似栓塞症等可引起酷似COPDCOPD急性急性发作的症状，需要仔作的症状，需要仔细鉴别确定急性加重的原因确定急性加重的原因 6.The most common cause of an exacerbation are The most common cause of an exacerbation are infectioninfectionof the tracheobronchial tree and air pollution,of the tracheobronchial tree and air pollution,but the cause of about one third of severe but the cause of about one third of severe exacerbations exacerbations cannot be identified.cannot be identified.确定急性加重的原因确定急性加重的原因 GOLDGOLD7.COPDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 螺旋螺旋CTCT、血管造影和血、血管造影和血浆D-D-二聚体二聚体检测在在诊断断COPDCOPD加重患者加重患者发生肺栓塞生肺栓塞时有重要作用，但核素通气灌注有重要作用，但核素通气灌注扫描在此描在此诊断价断价值不大不大低血低血压或高流量吸氧后或高流量吸氧后PaO2PaO2不能升至不能升至60 mm Hg60 mm Hg以上以上可能提示肺栓塞的存在，如果可能提示肺栓塞的存在，如果临床上高度床上高度怀疑合并肺疑合并肺栓塞，栓塞，则应同同时处理理COPDCOPD和肺栓塞和肺栓塞确定急性加重的原因确定急性加重的原因 8.肺栓塞与肺栓塞与COPDCOPD急性加重可以非常急性加重可以非常难以以鉴别，特，特别是在是在晚期晚期COPDCOPD；因；因为右心室肥大、肺右心室肥大、肺动脉增脉增宽，ECGECG改改变和胸片表和胸片表现，两者容易混淆。，两者容易混淆。COPDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 GOLD 2009GOLD 2009年年 更新更新补充：在充：在严重需要住院的急性加重患重需要住院的急性加重患者，者，应考考虑到肺栓塞的到肺栓塞的诊断，特断，特别是在肺栓塞是在肺栓塞验前概率前概率中度中度-高度的患者高度的患者9.肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困肺栓塞可加重呼吸症状，例如呼吸困难和胸痛，而和胸痛，而COPDCOPD患者患者由于多种因素（活由于多种因素（活动受限、炎症、合并症）受限、炎症、合并症）发生肺栓塞的危生肺栓塞的危险性高。但在性高。但在COPDCOPD加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。加重病例中，肺栓塞的患病率尚不确定。RizkallahRizkallah等等进行了一行了一项系系统回回顾和和metameta分析，以确定在需要分析，以确定在需要住院和不需要住院的住院和不需要住院的COPDCOPD加重患者中，文献加重患者中，文献报道的肺栓塞患道的肺栓塞患病率。作者病率。作者检索的文献只包括利用索的文献只包括利用CTCT扫描或肺描或肺动脉造影脉造影诊断断肺栓塞的横断面或前瞻性研究。肺栓塞的横断面或前瞻性研究。Chest Chest 2009;135;786-7932009;135;786-793COPDCOPD患者合并肺栓塞背景患者合并肺栓塞背景资料料 确定急性加重的原因确定急性加重的原因 10.确定急性加重的原因确定急性加重的原因 研究研究结果果检出文献出文献24072407篇，篇，5 5篇符合入篇符合入选标准（准（样本量本量550550例患者）例患者）总体上肺栓塞的患病率体上肺栓塞的患病率为19.9%19.9%(95%CI 6.7%-33.0%)95%CI 6.7%-33.0%)患病率在住院患者患病率在住院患者为24.7%24.7%（95%CI 17.9%-31.4%,p=0.00195%CI 17.9%-31.4%,p=0.001）高于急高于急诊非住院患者（非住院患者（3.3%3.3%）就就诊症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未症状和体征在有和无肺栓塞的患者，并未显示差异示差异 研究研究结论4 4例因急性加重需要住院的例因急性加重需要住院的COPDCOPD患者中有患者中有1 1人可能会有肺人可能会有肺栓塞。因栓塞。因COPDCOPD加重病情加重病情较重需要住院的患者，重需要住院的患者，应该考考虑到肺栓塞的到肺栓塞的诊断，特断，特别是在是在验前概率前概率为中高度的患者中高度的患者COPDCOPD患者合并肺栓塞患者合并肺栓塞 背景背景资料料 Chest Chest 2009;135;786-7932009;135;786-79311.AECOPD患者患者D-二聚体二聚体500 g/L和（或）和（或）DVT（+）D-二聚体二聚体CTPA 和（或）和（或）同位素肺通气同位素肺通气/灌注灌注扫描描PTE（-）PTE（+）查体、血常体、血常规、血气分析、血气分析双双侧上、下肢静脉上、下肢静脉B超超2006.62010.22006.62010.2住院患者住院患者卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危症的危险因素因素.中国呼吸与危重中国呼吸与危重监护杂志志,2011;10(2):112-115,2011;10(2):112-115北京同仁医院北京同仁医院 AECOPDAECOPD合并肺栓塞合并肺栓塞临床分析床分析12.表表1 1 低氧血症低氧血症组和非低氧血症和非低氧血症组患者一般患者一般临床床资料料项目目低氧血症低氧血症组（n=84）非低氧血症非低氧血症组（n=198）男男/女（例）女（例）67/17153/45年年龄（岁）7310759白白细胞（胞（109/L）10.21.1*0.80.73D-二聚体二聚体（g/L）792.9103.1*485.287.7FEV1%pred（%）567*6311PaO2（kPa）7.11.3*8.91.5合并其他疾病合并其他疾病 高血高血压 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病27（32%）21（25%）23（27%）73（37%）51（26%）52（27%）临床特征床特征 胸痛胸痛 咯血咯血 下肢疼痛下肢疼痛21（25%）5（6%）5（6%）*51（26%）10（5%）0（0%）D-二聚体二聚体500 g/L52（62%）*97（49%）13.表表2 2 低氧血症低氧血症组和非低氧血症和非低氧血症组患者患者VTEVTE发生情况生情况 例（例（%）项目目低氧血症低氧血症组（n=84）非低氧血症非低氧血症组（n=198）DVT16（19.1%）*1（0.5%）PTE3（3.6%）*0（0%）VTE发生率生率16（19.1%）*1（0.5%）两两组VTE总发生率生率 17/282（6%）多元回多元回归分析，分析，PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg与与VTEVTE明明显相关相关 （r r=0.83=0.83，P P=0.028=0.028）卓婕卓婕,白澎白澎,李莉李莉,孙永昌永昌.低氧血症是低氧血症是COPDCOPD急性加重期静脉血栓栓塞急性加重期静脉血栓栓塞症的危症的危险因素因素.中国呼吸与危重中国呼吸与危重监护杂志志,2011;10(2):112-115,2011;10(2):112-11514.10%-30%10%-30%的明的明显为COPDCOPD急性加重的患者急性加重的患者对治治疗无反无反应。在在这些患者些患者应重新重新评估其他可加重症状或貌似估其他可加重症状或貌似AECOPDAECOPD的疾病，包括肺炎、的疾病，包括肺炎、CHFCHF、气胸、胸腔、气胸、胸腔积液、肺栓塞、液、肺栓塞、心律失常心律失常其他疾病的其他疾病的鉴别 血清血清BNPBNP（brain-type natriuretic peptide)brain-type natriuretic peptide)与其他与其他临床床资料一起，可料一起，可发现继发于于CHFCHF的急性呼吸困的急性呼吸困难，可将其，可将其与与COPDCOPD加重加重鉴别开来开来GOLDGOLD确定急性加重的原因确定急性加重的原因 15.COPDCOPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加咳嗽加剧、痰量增加、痰液、痰量增加、痰液颜色和色和(或或)黏度改黏度改变以及以及发热等。此外亦可出等。此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。抑郁和精神紊乱等症状。当患者出当患者出现运运动耐力下降、耐力下降、发热和和(或或)胸部影像异常胸部影像异常时可能可能为COPDCOPD加重的征兆。加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示性痰常提示细菌感染菌感染急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价16.与加重前的病史、症状、体征、肺功能与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、定、动脉血气脉血气检测和其他和其他实验室室检查指指标进行比行比较，对判断判断COPDCOPD加加重的重的严重程度甚重程度甚为重要重要本次加重期肺功能和本次加重期肺功能和动脉血气脉血气结果与既往果与既往对比可提供极比可提供极为重要的信息，重要的信息，这些指些指标的急性改的急性改变较其其绝对值更重要更重要对于于严重重COPDCOPD患者，神志患者，神志变化是病情化是病情恶化和危重的指化和危重的指标，一旦出一旦出现需及需及时送医院救治。送医院救治。急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价17.急性加重的急性加重的诊断和断和严重性重性评价价动脉血气分析脉血气分析静息状静息状态下在海平面呼吸空气条件下，下在海平面呼吸空气条件下，PaOPaO2 260 mm Hg60 mm Hg和和(或或)SaO)SaO2 29090，提示呼吸衰竭；，提示呼吸衰竭；如如PaOPaO2 2 50 mm Hg 70 mmHg 70 mmHg，pH7.30pH7.30提示病情危重，需提示病情危重，需进行行严密密监护或入住或入住ICUICU行无行无创或有或有创机械通气治机械通气治疗 18.院外治院外治疗 对于于COPDCOPD加重早期，病情加重早期，病情较轻的患者可以在院外治的患者可以在院外治疗但需注意病情但需注意病情变化，及化，及时决定送医院治决定送医院治疗的的时机机院外治院外治疗包括适当增加以往所用包括适当增加以往所用支气管舒支气管舒张剂的的剂量量及及频度。若未曾使用抗胆碱度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺物，可以用异丙托溴胺或或噻托溴胺吸入治托溴胺吸入治疗，直至病情，直至病情缓解。解。对更更严重的病重的病例，可例，可给予数天予数天较大大剂量的量的雾化治化治疗；沙丁胺醇沙丁胺醇2500g2500g、异丙托溴、异丙托溴铵500g500g、或沙丁胺醇、或沙丁胺醇1000g1000g+异丙托溴异丙托溴铵250250500g500g雾化吸入，化吸入，2 24 4次次/d/d19.院外治院外治疗 全身全身糖皮糖皮质激素激素对加重期治加重期治疗有益，可促有益，可促进病情病情缓解解 和肺功能的恢复。和肺功能的恢复。如患者的基如患者的基础 FEV150FEV150预计值，除支气管舒，除支气管舒张剂外外可考可考虑口服激素：口服激素：泼尼松尼松龙 303040 mg/d40 mg/d，连用用101014 d14 dCOPDCOPD症状加重，特症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈是咳嗽痰量增多并呈脓性性时应积极极给予抗生素治予抗生素治疗。抗生素。抗生素选择应依据患者肺功能依据患者肺功能及常及常见的致病菌，的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐合患者所在地区致病菌及耐药流流行情况，行情况，选择敏感抗生素敏感抗生素20.AECOPDAECOPD处理流程理流程给予或增加支气管舒张剂，并考虑应用抗生素 数小时内进行评估病情没有缓解或改善症状、体征缓解或改善继续治疗，如有可能，药物减量考虑长期药物治疗加用口服糖皮质激素数小时内再评估症状、体征继续恶化住院治疗院外治院外治疗GOLD 201321.(1)(1)症状症状显著加著加剧，如突然出，如突然出现的静息状况下呼吸困的静息状况下呼吸困难(2)(2)出出现新的体征或原有体征加重新的体征或原有体征加重(如如发绀、外周水、外周水肿)(3)(3)新近新近发生的心律失常；生的心律失常；(4)(4)有有严重的伴随疾病重的伴随疾病(5)(5)初始治初始治疗方案失方案失败(6)(6)高高龄COPDCOPD患者的急性加重；患者的急性加重；(7)(7)诊断不明确断不明确(8)(8)院外治院外治疗条件欠佳或治条件欠佳或治疗不力不力住院治住院治疗 COPDCOPD急性加重到医院就急性加重到医院就诊或住院治或住院治疗的指征的指征22.(1)(1)严重呼吸困重呼吸困难且且对初始治初始治疗反反应不佳不佳(2)(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)(3)经氧氧疗和无和无创性正性正压通气通气(NIPPV)(NIPPV)后，低氧血症后，低氧血症 (PaO250mm Hg)(PaO270mmHg)(PaCO270mmHg)无无缓解甚至有解甚至有恶化，化，和和(或或)严重呼吸性酸中毒重呼吸性酸中毒(pH7.30)(pH60 mmHg60 mmHg或或SaOSaO2 29090)。但吸入氧但吸入氧浓度不宜度不宜过高，需注意可能高，需注意可能发生生COCO2 2潴留及呼酸潴留及呼酸给氧途径包括鼻氧途径包括鼻导管或管或VenturiVenturi面罩，其中面罩，其中VenturiVenturi面罩更面罩更 能精确地能精确地调节吸入氧吸入氧浓度度氧氧疗30 min30 min后后应复复查动脉血气，以确脉血气，以确认氧合氧合满意，且未引意，且未引 起起COCO2 2潴留及潴留及(或或)呼酸呼酸控制性氧控制性氧疗26.COPDCOPD急性加重多由急性加重多由细菌感染菌感染诱发，故抗生素治，故抗生素治疗在在 COPD COPD加重期治加重期治疗中具有重要地位中具有重要地位当患者呼吸困当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰性痰时，应根据根据COPDCOPD严重程度及相重程度及相应的的细菌分菌分层情况，情况，结合合 当地区当地区常常见致病菌致病菌类型及耐型及耐药流行流行趋势和和药物敏情况物敏情况 尽早尽早选择敏感抗生素敏感抗生素如如对初始治初始治疗方案反方案反应欠佳，欠佳，应及及时根据根据细菌培养及菌培养及 药敏敏试验结果果调整抗生素整抗生素住院治住院治疗 抗感染治抗感染治疗 27.住院治住院治疗 抗感染治抗感染治疗 通常通常COPD ICOPD I级或或级患者加重患者加重时，主要致病菌多，主要致病菌多为肺炎肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌；属于属于级及及级COPDCOPD急性加重急性加重时，除以上常，除以上常见细菌外尚菌外尚 可有可有肠杆菌科杆菌科细菌、菌、铜绿假假单孢菌及菌及MRSAMRSA；要根据要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌菌可能的分布采用适当的抗菌药物治物治疗抗菌治抗菌治疗应尽可能将尽可能将细菌菌负荷降低到最低水平，以延荷降低到最低水平，以延长 COPD COPD急性加重的急性加重的间隔隔时间中国中国COPDCOPD指南指南2007 2007 28.哪些住院的哪些住院的AECOPDAECOPD患者患者应该接受抗生素治接受抗生素治疗？1 1、具有以下全部、具有以下全部3 3个症状的患者：个症状的患者：呼吸困呼吸困难加重、痰量增加、痰加重、痰量增加、痰脓性增加（性增加（Anthonisen IAnthonisen I型加重）型加重）2 2、只有上述、只有上述2 2个症状的患者（个症状的患者（Anthonisen IIAnthonisen II型加重），如果痰型加重），如果痰脓性性 增加是其中之一的主要症状增加是其中之一的主要症状3 3、重症加重需要有、重症加重需要有创或无或无创机械通气机械通气4 4、对于于Anthonisen IIAnthonisen II型加重没有型加重没有浓痰患者、或痰患者、或Anthonisen IIIAnthonisen III型型 加重（上述症状中只有加重（上述症状中只有1 1个或以下）一般不推荐抗生素个或以下）一般不推荐抗生素ERS/ESCMID ERS/ESCMID（20112011）成人下呼吸道感染）成人下呼吸道感染诊治指南治指南29.Anthonisen NR,et al.Antibiotic therapy in exacerbations of chronic Anthonisen NR,et al.Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med 1987;106:196204obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med 1987;106:196204门诊COPDCOPD急性加重的分急性加重的分层和抗菌治和抗菌治疗建建议 30.Martinez FJ,et al.Expert Rev Anti Infect Ther,2006;4:101Martinez FJ,et al.Expert Rev Anti Infect Ther,2006;4:1011241242-359铜绿假假单胞菌胞菌1616354-38肺炎肺炎链球菌球菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌2-332-69汇总结果来自果来自54项使用抗菌使用抗菌药物治物治疗AECOPD的研究的研究致病菌致病菌 均均值（%)范范围（）（）COPDCOPD急性加重的主要致病菌分布急性加重的主要致病菌分布 31.AECOPD AECOPD 铜绿假假单孢菌感染的危菌感染的危险因素因素 近期曾住院近期曾住院 频繁使用抗菌素（繁使用抗菌素（过去去1 1年用年用过4 4个个疗程）程）严重重COPDCOPD加重加重 上一次加重上一次加重时曾分离出曾分离出铜绿假假单孢菌菌 或或 稳定期有定期有铜绿假假单孢菌寄植菌寄植住院治住院治疗 抗感染治抗感染治疗 32.分分级病原微生物病原微生物抗生素抗生素I级及及II级COPD急性加重急性加重流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、内内酰胺胺/酶抑制抑制剂、大大环内内酯类、第一代或第二代、第一代或第二代头孢菌素、多西菌素、多西环素、素、左氧氟沙星左氧氟沙星等，一般可口服等，一般可口服III级及及IV级COPD急性加重急性加重无无铜绿假假单胞菌感染危胞菌感染危险因因素素流感嗜血杆菌、肺炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡它莫拉菌球菌、卡它莫拉菌、肺炎克雷柏菌、大、肺炎克雷柏菌、大肠杆菌、杆菌、肠杆菌属等杆菌属等内内酰胺胺/酶抑制抑制剂、第二代、第二代头孢菌素、氟菌素、氟喹诺酮类（左氧氟沙左氧氟沙星星、莫西沙星、加替沙星）、第、莫西沙星、加替沙星）、第三代三代头孢菌素等菌素等III级及及IV级COPD急性加重急性加重有有铜绿假假单胞菌感染危胞菌感染危险因因素素以上以上细菌及菌及铜绿假假单胞菌胞菌第三代第三代头孢菌素（菌素（头孢他他啶）、）、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、巴坦、亚胺培南、美洛培南胺培南、美洛培南等，也可等，也可联合氨基糖苷合氨基糖苷类、氟氟喹诺酮类（环丙沙星等）丙沙星等）COPDCOPD急性加重抗感染治急性加重抗感染治疗建建议中中华医学会呼吸病学分会医学会呼吸病学分会COPDCOPD学学组.COPD.COPD诊治指南治指南 2007 2007 33.How should the non-responding patient with COPD How should the non-responding patient with COPD exacerbation be assessed?exacerbation be assessed?1.After close re-evaluation of non-infectious causes of failure 1.After close re-evaluation of non-infectious causes of failure(i.e.inadequate (i.e.inadequate medical treatment,embolisms,cardiac failure,other)a careful medical treatment,embolisms,cardiac failure,other)a careful micro-micro-biological reassessment,should be considered.biological reassessment,should be considered.2.Change to an antibiotic with good coverage against 2.Change to an antibiotic with good coverage against P.P.aeruginosa,S.aeruginosa,S.pneumoniae pneumoniae resistant to antibiotics and non-fermenters,and resistant to antibiotics and non-fermenters,and subsequent subsequent adjustment of the new antibiotic treatment according to adjustment of the new antibiotic treatment according to microbiological microbiological results,should be considered for treatment in cases of failure results,should be considered for treatment in cases of failure.COPDCOPD急性加重急性加重 初始治初始治疗无反无反应ERS/ESCMID ERS/ESCMID（20112011）成人下呼吸道感染）成人下呼吸道感染诊治指南治指南34.适适应证(至少符合其中至少符合其中2 2项）中至重度呼吸困中至重度呼吸困难，伴，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒中至重度酸中毒(pH 7.30(pH 7.307.35)7.35)和高碳酸血症和高碳酸血症(PaCO(PaCO2 2 454560 mm Hg)60 mm Hg)呼吸呼吸频率率2525次次min min 禁忌禁忌证（符合下列条件之一）（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系心血管系统功能不功能不稳定定(低血低血压、心律失常、心肌梗死、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意嗜睡、意识障碍或不合作者障碍或不合作者 易易误吸者吸者(吞咽反射异常，吞咽反射异常，严重上消化道出血重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手近期曾行面部或胃食管手术 头面部外面部外伤，固有的鼻咽部异常，固有的鼻咽部异常 极度肥胖极度肥胖 严重的胃重的胃肠胀气气 无无创性正性正压通气在通气在COPDCOPD加重期的加重期的应用指征用指征35.气管插管机械通气气管插管机械通气 GOLDGOLD报告提出，与某些告提出，与某些观念不同的是，呼吸衰竭念不同的是，呼吸衰竭COPDCOPD患者患者的急性病死率，低于非的急性病死率，低于非COPDCOPD原因而接受机械通气的患者。原因而接受机械通气的患者。20082008年更新年更新时补充提出：充提出：尽管如此，有尽管如此，有证据表明，出于据表明，出于对预后后毫无根据的悲毫无根据的悲观看法，有些可能会存活的患者被拒看法，有些可能会存活的患者被拒绝收入到重收入到重症症监护病房接受气管插管。病房接受气管插管。COPDCOPD伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献伴急性呼吸衰竭的院内病死率文献报道道为17%-49%17%-49%36.有有创性机械通气在性机械通气在COPDCOPD加重期的加重期的应用指征用指征 严重呼吸困重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸 呼吸呼吸频率率3535次次min min 危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症(PaO(PaO2 240mmHg40mmHg或或PaOPaO2 2FiOFiO2 2200mmHg)200mmHg)严重的呼吸性酸中毒重的呼吸性酸中毒(pH7.25)(pH7.25)及高碳酸血症及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 嗜睡，意嗜睡，意识障碍障碍 严重心血管系重心血管系统并并发症症(低血低血压、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭)其他并其他并发症症(代代谢紊乱、紊乱、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、气毒血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大量胸腔、大量胸腔积液液)无无创性正性正压通气治通气治疗失失败或存在无或存在无创性正性正压通气的使用禁忌通气的使用禁忌证37.Celli BR,MacNee W,committee members:ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:A summaryof the ATS/ERS position paper.ERJ 2004AECOPD AECOPD 机械通气建机械通气建议流程流程38.慢阻肺机械通气与慢阻肺机械通气与VAP VAP HAPHAP入院入院4848小小时以后以后发生的肺炎，但除外入院生的肺炎，但除外入院时处于潜伏期于潜伏期 的肺炎的肺炎VAPVAP气管内插管气管内插管48-7248-72小小时以后以后发生的肺炎生的肺炎因因严重重HAPHAP而行气管插管的病例而行气管插管的病例处理原理原则同同VAP VAP 39.院内感染面临的耐药菌 G G球菌球菌 MRSAMRSA（耐甲氧西林金葡菌）耐甲氧西林金葡菌）MRCNS MRCNS（耐甲氧西林凝固耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）阴性葡萄球菌）VRE VRE（耐万古霉素耐万古霉素肠球菌）球菌）G G-杆菌杆菌 肠杆菌科：杆菌科：ESBLESBL（肺炎克雷伯杆菌，大肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌）杆菌）AmpCAmpC（阴沟阴沟肠杆菌）杆菌）非非发酵菌属酵菌属 铜绿假假单胞菌胞菌 不不动杆菌属杆菌属 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌 40.铜绿假单孢菌 广泛存在与自然界，在广泛存在与自然界，在诊疗器械上都可分离到器械上都可分离到培养要求低，培养要求低，临床患者床患者标本分离到，必本分离到，必须除外除外污染染非无菌部位分离到菌株需非无菌部位分离到菌株需结合定量（半定量）合定量（半定量）结果和果和临床床 评价其意价其意义 抗假抗假单孢菌的青霉素菌的青霉素类：哌拉西林、替卡西林拉西林、替卡西林氨基氨基甙类喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星丙沙星、左氧氟沙星抗假抗假单孢的的头孢菌素：菌素：头孢他定、他定、头孢哌酮、头孢吡吡肟碳青霉碳青霉烯类氨曲南氨曲南建建议联合用合用药 41.嗜麦芽窄食单孢菌院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等院内感染的重要致病菌，呼吸道、泌尿道感染，等大多患者都存在基大多患者都存在基础病，病，COPDCOPD呼衰病人最多呼衰病人最多不合理使用抗生素，不合理使用抗生素，长期使用碳青霉期使用碳青霉烯类抗生素，抗生素，发生生 该菌定植或感染的危菌定植或感染的危险性增加性增加对多种抗生素耐多种抗生素耐药，因含金属，因含金属 内内酰胺胺酶对碳青霉碳青霉烯耐耐药 有效有效药物物 SMZ/TMP SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林舒巴坦、替卡西林/克拉克拉维酸酸 多西多西环素、左氟沙星素、左氟沙星 （也可考（也可考虑使用）使用）应采用采用联合治合治疗、最大可接受、最大可接受剂量量 42.不动杆菌 分布广泛分布广泛在住院患者定植率达在住院患者定植率达7575多多为院内感染：呼吸道感染、院内感染：呼吸道感染、败血症、泌尿系感染血症、泌尿系感染 脑膜炎、膜炎、创口感染、心内膜炎、腹膜炎口感染、心内膜炎、腹膜炎 最具抗菌活性的最具抗菌活性的药物物碳青霉碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素、多粘菌素、舒巴坦、粘菌素、多粘菌素 43.HAPHAP的抗生素治的抗生素治疗 表表1 HAP1 HAP或或VAPVAP的初始的初始试验性抗生素治性抗生素治疗：没有已知的没有已知的MDRMDR病原菌的危病原菌的危险因素、早因素、早发的、任何病情的、任何病情严重度重度可能的病原菌可能的病原菌 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎肺炎链球菌球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA抗生素敏感的抗生素敏感的肠道道G G-杆菌杆菌 大大肠杆菌杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属杆菌属 变形杆菌属形杆菌属 粘粘质沙雷菌沙雷菌头孢三三嗪 或或左氟沙星、莫西沙星、或左氟沙星、莫西沙星、或环丙沙星丙沙星 或或氨氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南44.表表2 HAP2 HAP、VAPVAP、和和HCAPHCAP的初始的初始试验性抗生素治性抗生素治疗：晚晚发的、或具有的、或具有MDRMDR病原菌危病原菌危险因素、所有病情因素、所有病情严重度重度可能的病原菌可能的病原菌 联合抗生素治合抗生素治疗表表1 1列列举的病原菌和的病原菌和 MDRMDR病原菌病原菌 铜绿假假单孢菌菌 肺炎克雷伯杆菌（肺炎克雷伯杆菌（ESBLESBL+）不不动杆菌属杆菌属 MRSA MRSA 嗜肺嗜肺军团菌菌*抗假抗假单孢菌的菌的头孢菌素菌素 （头孢吡吡肟、头孢他他啶、头孢哌酮）或或 抗假抗假单孢菌的碳青霉菌的碳青霉烯 （亚胺培南或美洛培南）胺培南或美洛培南）或或 -内内酰胺胺类/-内内酰胺胺酶抑制抑制剂 (哌拉西林拉西林/他他唑巴坦、舒普深巴坦、舒普深)加上加上抗假抗假单孢菌的菌的喹诺酮类 （环丙沙星或左氟沙星）丙沙星或左氟沙星）或或 氨基氨基甙类 加上加上利奈利奈唑胺胺 或或 万古霉素万古霉素*如果如果怀疑嗜肺疑嗜肺军团菌，菌，应加用大加用大环内内酯类或氟或氟喹诺酮类，而不用氨基，而不用氨基甙类 45.谢谢 孙永昌 46.THANK YOUSUCCESS2024/4/21 周日47.