妊娠期甲减.ppt

妊娠期甲状腺功能减退症主 要 内 容l甲状腺功能减退症的概述甲状腺功能减退症的概述l妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期母体甲状腺激素的变化l妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标l临床临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性（体阳性（TPOAb)TPOAb)筛查与诊治筛查与诊治甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症(hypothyroidism,(hypothyroidism,(hypothyroidism,(hypothyroidism,简称甲减简称甲减简称甲减简称甲减)是由是由是由是由多种原因引起的甲状腺激素多种原因引起的甲状腺激素多种原因引起的甲状腺激素多种原因引起的甲状腺激素(TH)(TH)(TH)(TH)合成合成合成合成,分泌和生物分泌和生物分泌和生物分泌和生物效应不足所致的一组内分泌疾病效应不足所致的一组内分泌疾病效应不足所致的一组内分泌疾病效应不足所致的一组内分泌疾病,血清血清血清血清THTHTHTH水平可低水平可低水平可低水平可低,正常或增高正常或增高正常或增高正常或增高,血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素血清促甲状腺激素(TSH)(TSH)(TSH)(TSH)也可增高也可增高也可增高也可增高,正正正正常或降低常或降低常或降低常或降低根据甲状腺功能减低的程度分类 临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）临床表现发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现病情轻的早期病人可以没有特异症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕体格检查典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷 妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期母体甲状腺激素的变化l血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加l血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加l胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加l肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加胎儿甲状腺激素的来源自妊娠开始至第自妊娠开始至第2020周，胎儿的甲状腺激素仅来源周，胎儿的甲状腺激素仅来源于母体甲状腺，胎儿自身甲状腺没有形成产生甲于母体甲状腺，胎儿自身甲状腺没有形成产生甲状腺激素的能力状腺激素的能力妊娠第妊娠第2121周至第周至第4040周的甲状腺激素来源于胎儿自周的甲状腺激素来源于胎儿自身甲状腺产生的甲状腺激素。母体甲状腺激素作身甲状腺产生的甲状腺激素。母体甲状腺激素作为补充为补充TBG（甲状腺素结合球蛋白）pTBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩p一般较基础值增加2-3倍pTBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平TSH（促甲状腺激素）p水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/Lp20%孕妇可降至0.1mIU/L以下pTSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点hCGhCG对妊娠期对妊娠期甲状腺激素甲状腺激素水平的影响水平的影响Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)p水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/Lp其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%p一 般 hCG每 增 高 10,000IU/L，TSH降 低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）甲状腺自身抗体p甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）p由于HCG对TSH受体有生物活性作用，FT4水平较非妊娠时升高10-15%血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）妊娠期甲状腺疾病筛查重要性妊娠期甲状腺疾病筛查重要性妊娠期甲状腺疾病的发生率l据文献报道约据文献报道约15%的的妊娠妇女患有不同程妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，度的甲状腺功能异常，包括：包括：l临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能减退l亚临床甲状腺功能减亚临床甲状腺功能减退退l临床甲状腺功能亢进临床甲状腺功能亢进l亚临床甲状腺功能亢亚临床甲状腺功能亢进进l低甲状腺素血症低甲状腺素血症l甲状腺功能正常的单甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性抗体阳性亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for maternal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China.Eur J Clin Invest,2009,39:3742甲状腺疾病对妊娠的影响l流产、死胎、宫内生长受限、早产；流产、死胎、宫内生长受限、早产；l妊娠高血压、胎盘早剥；妊娠高血压、胎盘早剥；l贫血；血脂和血糖代谢异常；贫血；血脂和血糖代谢异常；l产后出血；产后出血；甲状腺疾病对子代的影响l神经系统发育异常：国内外均有文献表明妊娠早期低T4水平对子代运动和智力水平发育影响l视力发育异常：包括视觉注意力、视觉反应能力、视觉空间能力等l低体重儿、先天畸形、围产儿死亡；妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标妊娠期甲状腺疾病常用筛查指标p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查ATAATA指南推荐的参考值指南推荐的参考值ATAATA指南指南妊娠三期特异的TSH参考值：u孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：0.3-3.0mIU/L临床临床/亚临床甲减的诊治亚临床甲减的诊治妊娠期妊娠期临床甲减临床甲减的诊断标准的诊断标准甲减临床表现血清TT4或FT4降低 必备的实验室指标TSH升高 最敏感的指标如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。指南指出：指南指出：临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗妊娠期临床甲减推荐妊娠期临床甲减推荐选择选择L-T4L-T4治疗治疗p妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗妊娠期临床甲减的妊娠期临床甲减的治疗目标治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/LTSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减L-T4L-T4的用药剂量和方法的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100g/dp根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标p对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常p合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量妊娠期妊娠期亚临床甲减亚临床甲减的诊断标准的诊断标准临床上可无明显甲减表现血清FT4或TT4正常仅表现为TSH的升高妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同pL-T4的治疗剂量可能小于临床甲减p可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗TPOAbTPOAb阳性阳性的诊断标准的诊断标准甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：pTPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限p单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性是否给予是否给予L-T4L-T4治疗，目前证据不足治疗，目前证据不足p甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险p但是干预治疗的RCT研究甚少，不推荐也不反对给予干预治疗TSHTSH升高超过了妊娠特异的参考值范围升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予应该给予L-T4L-T4治疗治疗p甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSHp妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周应至少检测一次p如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？l临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常l具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到，更理想的目标是达到TSH1.5 mIU/L已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标临床甲减孕妇产后临床甲减孕妇产后L-T4L-T4剂量应降至孕前水平剂量应降至孕前水平l妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致是妊娠本身的原因所致l产后产后6周周母体血清母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平应下降至妊娠前水平，增加的水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量小 结l临床甲减对妊娠结局的临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的危害是肯定的，临，临床床/亚临床（亚临床（TPOAbTPOAb阳性）甲减必须接受左阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗甲状腺素治疗l单纯甲状腺自身抗体阳性显著单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊增加不良妊娠结局娠结局风险，需要风险，需要定期监测定期监测血清血清TSHTSH。谢谢！