妊娠期急腹症.ppt

妊娠期急腹症妊娠期急腹症1.疾病种类多疾病种类多涉及到妇产科、外科、内科涉及到妇产科、外科、内科2.妇产科妇产科异位妊娠异位妊娠侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破子痫前期肝被膜下出血子痫前期肝被膜下出血妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转妊娠合并子宫肌瘤红色变性、浆膜下肌瘤蒂扭转体外受精胚胎移植相关急腹症体外受精胚胎移植相关急腹症胎盘早期剥离胎盘早期剥离妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转孕期子宫壁静脉曲张破裂孕期子宫壁静脉曲张破裂3.异位妊娠异位妊娠注意未次月经的询问注意未次月经的询问注意检查妊娠试验注意检查妊娠试验4.侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破侵蚀性葡萄胎或绒癌的子宫穿破手术治疗手术治疗血管介入治疗血管介入治疗5.子痫前期肝被膜下出血子痫前期肝被膜下出血子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫子痫前期特别是对重度子痫前期、子痫患者脏器的监护患者脏器的监护6.妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢肿瘤破裂妊妊娠娠合合并并子子宫宫肌肌瘤瘤红红色色变变性性、浆浆膜膜下下肌肌瘤瘤蒂蒂扭转扭转体外受精胚胎移植相关急腹症体外受精胚胎移植相关急腹症7.胎盘早期剥离胎盘早期剥离目目前前临临床床上上发发现现不不明明原原因因的的胎胎盘盘早早剥剥有有增加的趋势。增加的趋势。8.妊娠子宫破裂妊娠子宫破裂目目前前发发达达国国家家子子宫宫破破裂裂最最常常见见的的原原因因为为剖宫产术后瘢痕破裂剖宫产术后瘢痕破裂我我国国最最常常见见的的原原因因是是梗梗阻阻性性难难产产和和宫宫缩缩剂应用不当剂应用不当9.妊娠子宫扭转妊娠子宫扭转子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的子宫颈较细长，子宫肿瘤或盆腔其他肿瘤的影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）影响，以及子宫畸形（双角子宫、双子宫）时，可引起扭转。时，可引起扭转。本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥本病诊断上比较困难，常误诊为胎盘早剥,其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状其临床经过与表现基本上是胎盘早剥的症状与体征。与体征。10.突发性的下腹部剧痛突发性的下腹部剧痛急性内出血症状急性内出血症状 腹部表现腹部表现 腹围大于妊娠月数，全腹有腹围大于妊娠月数，全腹有压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，压痛、反跳痛，可发现腹肌轻度紧张，不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎不似腹膜炎之紧张板状。胎位不清，胎心消失。心消失。11.子宫颈位置甚高子宫颈位置甚高 阴道检查宫颈甚高，阴道检查宫颈甚高，不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数不易触到，宫口不开，内口紧窄，多数无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈无任何分泌物。人工破膜困难，羊水呈血性，这点在诊断上很重要。血性，这点在诊断上很重要。12.对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转对妊娠期急腹症患者，应警惕子宫扭转之可能。之可能。虽然诊断困难，但平时若有印象，特别虽然诊断困难，但平时若有印象，特别是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意，是对子宫颈的位置和子宫颈管的注意，可作出初步诊断。可作出初步诊断。13.即即使使不不能能准准确确诊诊断断，临临床床上上发发现现有有可可疑疑之之处处，适适当当缩缩短短观观察察时时间间，及及时时进进行行剖剖腹腹探探查查手手术术，对对于于子子宫宫的的复复位位保保留留也也是是有可能的。有可能的。14.一一经经诊诊断断，应应立立即即剖剖宫宫取取胎胎。术术前前应应有有输输血血准准备备，有有休休克克先先治治休休克克，休休克克好好转转后后再再行行手手术术。若若扭扭转转时时间间不不长长，程程度度不不严严重重，及及时时手手术术，矫矫正正子子宫宫位位置置，子子宫宫及及附附件件仍仍有有保保留留可可能能。如如时时间间过过长长，宫宫壁壁血血性性浸浸润润严严重重，使使子子宫宫不不能能收收缩缩，则则应行子宫切除术。应行子宫切除术。15.孕期子宫壁静脉曲张破裂孕期子宫壁静脉曲张破裂突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状突发性上腹撕裂痛和腹腔内出血症状外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫外阴或阴道外有静脉曲张，可提示子宫壁静脉曲张可能壁静脉曲张可能若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并若在妊娠晚期出现无法解释的腹痛，并有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生有腹膜刺激症状与失血体征，甚至发生休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作休克时，应警惕腹腔内出血，并及时作剖腹探查。剖腹探查。16.急急诊诊剖剖腹腹探探查查，术术中中仔仔细细检检查查子子宫宫、卵卵巢巢、阔阔韧韧带带及及肝肝、脾脾等等脏脏器器，以以明明确确诊诊断断。积积极极止止血血，挽挽救救母母婴婴生生命命。往往往往需需胎儿取出，子宫收缩后方能止血。胎儿取出，子宫收缩后方能止血。17.外科外科妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并脾破裂妊娠合并脾破裂妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎18.妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性阑尾炎妊妊娠娠期期右右下下腹腹痛痛或或腹腹痛痛应应想想到到妊妊娠娠合合并并急性阑尾炎急性阑尾炎19.处理原则：处理原则：诊断一旦成立，立即手术诊断一旦成立，立即手术高度疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗高度疑诊时应剖腹探查，不主张保守治疗注意切口位置注意切口位置原则上处理原则上处理阑尾阑尾不同时行剖宫产术不同时行剖宫产术20.有下列指征时可先行剖宫产术再行有下列指征时可先行剖宫产术再行阑尾阑尾手术手术手术中手术中阑尾阑尾暴露困难暴露困难阑尾阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重，子宫、胎盘已有感染征象子宫、胎盘已有感染征象胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者胎儿已足月或近足月且胎肺成熟者21.妊娠合并脾破裂妊娠合并脾破裂妊娠合并肠梗阻妊娠合并肠梗阻妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胆囊炎、胆石症妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔妊娠合并胃、十二指肠溃疡穿孔22.妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎23.概述概述妊娠期中最危险的并发症之一妊娠期中最危险的并发症之一多发生在妊娠末期及产后（多发生在妊娠末期及产后（80.7%）重症病例重症病例(SAP)占占35%。误诊率为。误诊率为8.6%。病死率病死率10.8%。SAP死亡率高死亡率高新生儿及胎儿病死率新生儿及胎儿病死率22.8%24.病因病因病因依次为：胆道疾病（病因依次为：胆道疾病（47.4%）和高脂）和高脂血症（血症（39.8%）25.临床表现临床表现与非孕期相同突发性上腹剧痛，向后背放射恶心、呕吐、发热、黄疸上腹部压痛、肠蠕动减弱26.临床表现临床表现中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊中上腹或左上腹放射至背部的疼痛是妊娠期急性胰腺炎最重要的症状娠期急性胰腺炎最重要的症状妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰妊娠期任何上腹部疼痛均应考虑急性胰腺炎的可能腺炎的可能妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至妊娠期急性胰腺炎的腹痛可以轻微甚至不典型而恶心呕吐则较严重且频繁不典型而恶心呕吐则较严重且频繁27.临床资料临床资料患者，女性，患者，女性，4O岁，因转移性右下腹痛岁，因转移性右下腹痛2lh以以“急性阑尾炎急性阑尾炎”于于2000年年9月月20日下午收住我院日下午收住我院外科外科,入院前入院前2d因停经因停经50d在我院妇产科诊断为在我院妇产科诊断为早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发现早孕。急诊在全麻下行腹腔镜探查术。术前发现腹胀明显，移动性浊音腹胀明显，移动性浊音(十十)，经腹穿刺抽出淡红，经腹穿刺抽出淡红色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台探色液体，疑合并异位妊娠破裂，邀妇产科联台探查。术中见腹腔内查。术中见腹腔内500ml淡红色液体，右侧后腹淡红色液体，右侧后腹膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡黄膜上自结肠肝曲下至回盲部水肿，可见大量淡黄色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处皂色渗出液和皂化斑，大网膜及腹腔内可见多处皂化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。化斑，肾、小肠、阑尾及子宫附件未见异常。28.初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取初步诊断为急性出血死性胰腺炎，并取腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术腹腔液及网膜皂化斑作进一步检查，术后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶后转消化科治疗。同时急查血清淀粉酶为为780Ul，尿淀粉酶，尿淀粉酶1780Ul_。CT提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合提示急性胰腺炎，网膜皂化斑病检符合急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀急性出血坏死性胰腺炎表现，腹腔液淀粉酶粉酶3000U/l，诊断明确。给予抑酶、，诊断明确。给予抑酶、消炎、腹腔灌注及对症支持治疗消炎、腹腔灌注及对症支持治疗1个月后个月后复查复查B超提示宫内胚胎已停止发育，及时超提示宫内胚胎已停止发育，及时行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。行清宫术，术后恢复良好，痊愈出院。29.本例为妊娠本例为妊娠7周加周加d，误诊原因：，误诊原因：）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性）发病于早孕期，妊娠反应掩盖了急性胰腺炎所特有的恶心胰腺炎所特有的恶心、呕吐症状、呕吐症状）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性）患者开始有上腹部疼痛病史，坏死性胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到胰腺炎含胰酶的渗出液沿结肠旁沟流到回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移回盲部。形成类似于急性阑尾炎的转移性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增性右下腹痛、麦氏点压痛。结合血象增高而误诊为高而误诊为“急性阑尾炎急性阑尾炎”。30.）血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床血性腹水是出血坏死性胰腺炎的临床表现之一，表现之一，但患者早孕，不能完全排除但患者早孕，不能完全排除宫外孕破裂的可能性，易误诊为宫外孕破裂的可能性，易误诊为“异位妊异位妊娠破裂娠破裂”。31.诊断诊断与非孕期相同，但比之困难与非孕期相同，但比之困难临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛临产阶段，急性胰腺炎的撕裂性上腹痛常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆常被宫缩掩盖或与宫缩痛混淆居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的居于腹膜后的胰腺在妊娠期易被推移的胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部胃肠和网膜所覆盖，其胰腺炎与上腹部包块的体征可不典型包块的体征可不典型32.诊断诊断检查检查A血清胰淀粉酶血清胰淀粉酶200U/L200U/L（正常（正常1717115U/L115U/L）尿尿胰淀粉酶胰淀粉酶300U/L,WBC300U/L,WBC达达121012109 9/L/L B B B B超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血超胰腺弥漫性增大，胰内均匀低回声分布；出血坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声坏死时出现粗大强回声；胰周围渗液积聚呈无回声带。带。C C 血清脂肪酶血清脂肪酶 D D 产后可做产后可做CTCT、X X线线 33.诊断诊断注意事项注意事项A胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰胰淀粉酶升高与病情严重度不相关，胰淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续淀粉酶降至正常时，疾病却仍在继续B考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略考虑到误诊对孕产妇的危害，忽略CT对对胎儿的影响，必要时必须做胎儿的影响，必要时必须做C心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程心电图对诊断无帮助，但有助于炎症程度的判断度的判断34.鉴别诊断鉴别诊断1/3误诊为妊娠剧吐误诊为妊娠剧吐消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆消化道溃疡穿孔、急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、囊炎、肠梗阻、急性肺炎、肝炎、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、疾病、HELLP、脾破裂、脾破裂、肾周围脓、肾周围脓肿、肿、破裂性异位妊娠、破裂性异位妊娠、早产早产35.浙江省杭州市第一人民医院：浙江省杭州市第一人民医院：1985-2003年共年共11例妊娠合并急性胰腺炎误例妊娠合并急性胰腺炎误诊病例的临床资料：诊病例的临床资料：2例在入院后明确诊断，经保守治疗病情好例在入院后明确诊断，经保守治疗病情好转且无反复。转且无反复。1例于急诊剖腹探查后明确诊断，经外科积例于急诊剖腹探查后明确诊断，经外科积极治疗痊愈。极治疗痊愈。36.8例因误诊延迟诊断和治疗，最终导致例因误诊延迟诊断和治疗，最终导致患者死亡，病死率患者死亡，病死率73。在误诊的众多。在误诊的众多原因中，以误诊为早产最多共原因中，以误诊为早产最多共5例，占例，占46，其次误诊为除急性胰腺炎外的其他，其次误诊为除急性胰腺炎外的其他急腹症和胃病各急腹症和胃病各3例，占例，占27。37.女，女，26岁，因岁，因“孕孕8月余，全腹痛月余，全腹痛32小时小时”于于2001年年3月月21日日17时入住妇产科。查体：时入住妇产科。查体：T38.3，P86次次min，R21次次min，BP10060mmHg，一般情况尚可，痛苦病，一般情况尚可，痛苦病容，不能平卧心肺无异常腹部膨隆如孕容，不能平卧心肺无异常腹部膨隆如孕8月余，触诊全腹压痛尤以上腹部为甚，月余，触诊全腹压痛尤以上腹部为甚，似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮似有反跳痛，移动性浊音不能查出，子宫轮廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性张力廓清楚，子宫体硬似宫缩，呈持续性张力高产科其它情况无异常。该患者在入产科高产科其它情况无异常。该患者在入产科前前1天曾因天曾因“腹痛腹痛”就诊于内科诊断急性胃就诊于内科诊断急性胃肠炎，给予输液肠炎，给予输液(具体不详具体不详)治疗，腹痛等症治疗，腹痛等症状无明显好转。既往无特殊病史。状无明显好转。既往无特殊病史。38.血常规：血常规：Hb12.5gL，WBC17.8l09L，NC93，LC7。尿常规。尿常规WBC(+)，PRO(+)。B超：超：(1)胆囊炎，胆囊炎，(2)右肾小结石，右肾小结石，(3)头位活胎如孕头位活胎如孕39周周(胎胎盘早剥盘早剥)。入院诊断：。入院诊断：(1)G1P0孕孕37十十2周周头位活胎头位活胎(胎盘早剥可能胎盘早剥可能)：(2)腹痛原因待腹痛原因待查查(临产先兆，临产先兆，急腹症急腹症)。入院后经内。入院后经内科、普外科会诊，结合产妇症状、体征科、普外科会诊，结合产妇症状、体征及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖及辅助检查，一致认为有行剖宫产及剖腹探查指征。腹探查指征。39.与家属阐明病情后同意手术并于与家属阐明病情后同意手术并于3月月21日日20:30分手术。术中见大量乳糜样粘稠液体，分手术。术中见大量乳糜样粘稠液体，吸出约吸出约1500ml，吸净后剖宫产娩出活女婴及，吸净后剖宫产娩出活女婴及胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子胎盘，检查宫腔无异常，在缝合子宫时发现子宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无宫肌层亦有类似液体溢出，检查子宫、附件无感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶，感染灶。普外科医生探查腹腔未发现感染灶，取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。取得家属同意，放置引流后关腹，将体液送检。结果回报：子宫肌层涂片：结果回报：子宫肌层涂片：RBC(+)，WBC(+)；腹腔液片；腹腔液片RBC(+)，WBC(+)；腹腔液常规：细胞数腹腔液常规：细胞数1.010L，NC54，LC46，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。，体腔液细菌培养检出棒状杆菌。40.术后给予引流腹腔液，大剂量抗生素等术后给予引流腹腔液，大剂量抗生素等治疗。患者继而出现腹胀，呼吸困难，治疗。患者继而出现腹胀，呼吸困难，产后第产后第2天要求转院。转到上级压院后经天要求转院。转到上级压院后经CT检查提示：胰腺体积增大，胰腺炎性检查提示：胰腺体积增大，胰腺炎性改变，少量腹水。按胰腺炎给予引流及改变，少量腹水。按胰腺炎给予引流及保守治疗后治愈出院。该患者系妊娠末保守治疗后治愈出院。该患者系妊娠末期合并急性胰腺炎，在该院期间未考虑期合并急性胰腺炎，在该院期间未考虑到急性胰腺炎诊断。主要原因是：临床到急性胰腺炎诊断。主要原因是：临床医师对常见急性腹痛伴发热的病因及临医师对常见急性腹痛伴发热的病因及临床表现、诊断缺乏经验，加之该患者为床表现、诊断缺乏经验，加之该患者为妊娠未期，将腹痛误诊为是临产先兆，妊娠未期，将腹痛误诊为是临产先兆，41.而未注意患者腹痛的性质特点及伴随而未注意患者腹痛的性质特点及伴随症状，在内科接诊时未给患者作急性腹症状，在内科接诊时未给患者作急性腹痛的相关诊断及鉴别诊断的检查。到了痛的相关诊断及鉴别诊断的检查。到了产科决定剖宫产及剖腹探查时，发现腹产科决定剖宫产及剖腹探查时，发现腹水，虽留取腹水，却未测定腹水中淀粉水，虽留取腹水，却未测定腹水中淀粉酶含量，而只作了常规检查及细菌培养。酶含量，而只作了常规检查及细菌培养。如仔细思索，不难得出诊断。如仔细思索，不难得出诊断。42.妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症妊娠期妇女、特别是伴肥胖和高血脂症者，如出现：者，如出现：不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、不能用宫缩解释的腹痛，可伴有恶心、呕吐；呕吐；无明显原因的心动过速、血压下降、呼无明显原因的心动过速、血压下降、呼吸急促等生命体征的变化；吸急促等生命体征的变化；高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应高热、腹膜刺激症状、低钙抽搐等，应及时行血尿淀粉酶、及时行血尿淀粉酶、B超和超和CT等检查等检查43.治疗治疗处理方法原则上基本相同，但有产处理方法原则上基本相同，但有产科特点科特点主要是保守治疗、对症治疗并要求主要是保守治疗、对症治疗并要求在重症监护室进行在重症监护室进行早期诊断早期诊断营养支持营养支持重症监重症监护护外科治疗模式改变外科治疗模式改变影像、影像、内镜技术内镜技术多数急性胰腺炎并不是进行性流产、多数急性胰腺炎并不是进行性流产、引产、分娩的适应症引产、分娩的适应症 44.治疗治疗禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、禁食、胃肠减压、抑制胰酶分泌、纠正水、纠正水、电解质紊乱，尤其有高糖低钙时电解质紊乱，尤其有高糖低钙时缓解疼痛缓解疼痛非常重要，首选哌替啶，加用阿托非常重要，首选哌替啶，加用阿托品品大量广谱抗生素大量广谱抗生素保胎治疗保胎治疗45.治疗治疗积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎积极纠正急性胰腺炎所致休克对维持胎盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、盘灌注尤为重要，否则，易致胎儿流产、早产或胎死宫内早产或胎死宫内持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全持续胎盘灌注：抗休克、补血容量、全胃肠外营养（胃肠外营养（TPN）（注意血糖）（注意血糖）46.治疗治疗合理治疗的关键是把握手术时机。处理合理治疗的关键是把握手术时机。处理好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的好胰腺炎手术与终止妊娠和继续妊娠的关系。关系。终止妊娠应根据非产科因素终止妊娠应根据非产科因素手术治疗手术治疗指征：保守治疗无效指征：保守治疗无效合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓合并脓肿、坏死、腹腹炎、化脓性胆管炎性胆管炎47.治疗治疗坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害坏死性胰腺炎有感染征象、有器官损害征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有征象、胰腺实质融合性坏死和外浸、有腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石腹腔积脓或血性腹水，合并胆囊炎胆石症，胎心胎动异常，出现之一，应早期症，胎心胎动异常，出现之一，应早期行胰腺炎手术。行胰腺炎手术。48.治疗治疗终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否终止妊娠更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫征象有宫内窘迫征象胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出胎儿发育异常、死胎或估计胎儿出生后有生存能力应立即终止妊娠。生后有生存能力应立即终止妊娠。49.治疗治疗手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分手术是清除坏死组织、胰床、腹腔充分引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的引流，也包括与胰腺相关的胆道疾病的手术。手术力求简单、有效。手术。手术力求简单、有效。腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上腹部手术最好不进行剖宫产。除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。产科指征或增大的子宫影响手术操作。如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流如已足月或近足月，剖宫产后腹腔引流保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物保胎密切注意胎儿、宫缩、阴道分泌物变化。变化。50.治疗治疗有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术有症状的妊娠期胆石性胰腺炎进行非手术处理的原则：处理的原则：妊娠早期妊娠早期保守，中期保守，中期手术手术中期中期症状控制后可考虑手术症状控制后可考虑手术晚期晚期保守，尽量争取在分娩后行手术治疗保守，尽量争取在分娩后行手术治疗少数保守恶化少数保守恶化手术手术最佳手术期在中期或产褥期最佳手术期在中期或产褥期51.治疗治疗胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下胆石性胰腺炎的首选方法是内镜下oddis括约肌切除术（括约肌切除术（EST）52.进展进展2000年我国重症急性胰腺炎诊治草案制定年我国重症急性胰腺炎诊治草案制定以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多以来，取得了良好效果，近年来又出现了许多新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新新技术和新理论，其中有不少成熟及有效的新内容。内容。参考近年国外经验参考近年国外经验Atlanta，1992UnitedKingdomGuidelines,1998Santoriniconsensus,1999Japanguidelines,2002IAP,2003“草案草案”修订后更名为修订后更名为“指南指南”53.进展进展细化细化“复苏复苏”的要求的要求:抗休克治疗、维持水电解质平衡和抗休克治疗、维持水电解质平衡和加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周加强监护治疗，在复苏方面，由于胰周及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，血液浓缩，又由于毛细血管渗漏存在，需要监测需要监测CVP或或PWCP及及Hct作为扩容的作为扩容的指导，并要注意晶体胶体比例，减少组指导，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙液体潴留。织间隙液体潴留。54.进展进展修订修订“营养支持营养支持”的内容的内容:营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在营养支持治疗，在肠功能未恢复前，可在内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦内环境紊乱纠正后，酌情选用肠外营养，一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。（非手术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管术治疗的肠道营养途径）一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、输注法，根据肠道功能状况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。耐受反应。55.内科内科妊娠合并急性胃肠炎妊娠合并急性胃肠炎妊娠合并肾盂肾炎妊娠合并肾盂肾炎56.