糖尿病肾病的早期发现、早期预防及其.ppt

糖尿病肾病的早期发现、早期预糖尿病肾病的早期发现、早期预防及其治疗防及其治疗内蒙古医学院第一附属医院肾内科内蒙古医学院第一附属医院肾内科主任医师主任医师智淑清智淑清肾脏在哪里？肾脏在哪里？大多数人都有大多数人都有两个肾脏，每两个肾脏，每一个的大小都一个的大小都和自己的拳头和自己的拳头差不多大。差不多大。它们分别位于它们分别位于你脊柱的两侧你脊柱的两侧腰带的水平。腰带的水平。控制糖尿病控制糖尿病 保保护肾脏肾病可能发生于任何人糖尿病糖尿病l糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性糖尿病是体内缺乏胰岛素而引起的一种全球性慢性疾病。是所有年龄的人都要面临的问题，慢性疾病。是所有年龄的人都要面临的问题，也是社会公众问题，目前无根治方法。也是社会公众问题，目前无根治方法。l我国糖尿病患者有我国糖尿病患者有40005000万，而且仍呈上万，而且仍呈上升趋势，凡是具有肥胖、高血压、糖尿病家族升趋势，凡是具有肥胖、高血压、糖尿病家族史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄大于史，巨大儿生育史，血脂异常以及年龄大于40岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿岁都属于糖尿病高危人群，糖尿病已成为继肿瘤，心脑血管疾病之后的第三大高发疾病。糖瘤，心脑血管疾病之后的第三大高发疾病。糖尿病可引起冠心病，有高血压已成为常识，但尿病可引起冠心病，有高血压已成为常识，但糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。糖尿病肾病的问题有多少，大多数人不知道了。糖尿病与肾病的关系糖尿病与肾病的关系l权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直权威告知糖尿病与肾病的密切程度越来越亲密的简直可以成为可以成为“双胞胎双胞胎”。糖尿病肾病是糖尿病并发症之。糖尿病肾病是糖尿病并发症之一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高达一，糖尿病患者中，其肾病的发病率可高达3040%，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往，严重威胁着糖尿病患者的生命和健康，而早期往往没有自觉症状而被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，没有自觉症状而被忽视、待到出现双下肢水肿就诊，就失去最佳治疗时机，病情进一步发展可发生肾功能就失去最佳治疗时机，病情进一步发展可发生肾功能衰竭，甚至成为尿毒症。衰竭，甚至成为尿毒症。糖尿病引起慢性肾功糖尿病引起慢性肾功能衰竭者为非糖尿病患者的能衰竭者为非糖尿病患者的17倍，为我倍，为我国常见的继发性肾病之一。糖尿病肾病国常见的继发性肾病之一。糖尿病肾病男性多于女性，男女比例为男性多于女性，男女比例为1.7：1。因此因此关注糖尿病的同时更要关注糖尿病肾病。关注糖尿病的同时更要关注糖尿病肾病。糖尿病肾病糖尿病肾病l糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之糖尿病肾病：是糖尿病常见的并发症之一。从广义上讲，包括与糖尿病有关的一。从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。l狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变范畴，是一种临床常糖尿病微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾见的继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大并发症之一。三大并发症之一。l一般情况是指狭义的。目前又有新提法一般情况是指狭义的。目前又有新提法糖尿病慢性肾脏疾病（糖尿病慢性肾脏疾病（CKD）和糖尿病肾脏疾病（和糖尿病肾脏疾病（DKD）从从“糖尿病肾病糖尿病肾病”到到“糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病”l2007年年2月月,美国国立肾脏病基金发表的美国国立肾脏病基金发表的糖尿糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出病及慢性肾脏病临床实践指南及专家建议指出,既既往临床常用的往临床常用的“糖尿病肾病糖尿病肾病”DN)这一专业术语应这一专业术语应被被“糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病”(diabetickidneydisease,DKD)所替代。所替代。lDKD是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变是指临床考虑由糖尿病引起的肾脏病变,如经如经肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变肾穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变(diabeticglomerulopathy)。糖尿病肾病的早期发现、早期预糖尿病肾病的早期发现、早期预防防l目前全世界已有目前全世界已有100多万人靠透析生存，且正多万人靠透析生存，且正以每年平均以每年平均10%的速度增长。的速度增长。l临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年临床信息表明，慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十几岁。最小的年龄只有十几岁。l糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之一。是糖尿病肾病的并发症和主要死亡原因之一。高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此积极防高昂的医疗费用使患者不堪重负。因此积极防治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措施。治糖尿病是预防糖尿病肾病的根本措施。血糖控制不好可致糖尿病肾病血糖控制不好可致糖尿病肾病l导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点导致糖尿病肾病发生的原因有以下几点l糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿糖尿病控制不良，高血糖或血糖波动大是糖尿病肾病发生的最根本原因。糖尿病肾病的发生病肾病发生的最根本原因。糖尿病肾病的发生与遗传也有关，具有明显的家族聚集倾向。与遗传也有关，具有明显的家族聚集倾向。l此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病此外，糖尿病常合并高血压。高血压是本病的重要促发因素。高血压不仅加速糖尿病肾病，的重要促发因素。高血压不仅加速糖尿病肾病，肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜肾小球损害的进展，而且加重糖尿病性视网膜病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代病变。其他诸如吸烟、反复泌尿系感染、脂代谢异常等也是糖尿病肾病的易发因素。谢异常等也是糖尿病肾病的易发因素。腰糖尿病肾病的早期表现腰糖尿病肾病的早期表现l有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自有些糖尿病患者觉得自己腰部疼痛，就认为自己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛。己肾脏发生病变，实际上肾脏病变并不表现为疼痛。l糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会糖尿病肾病临床表现一般有：早期肾病尿中会出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚出现微量白蛋白，有夜尿增多、高血压的症状；晚期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面期患者会有下肢或踝间水肿、小腿痉挛、乏力、面色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢色苍白或贫血，因为此时肾脏已经明显病变，代谢缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其缓慢，对于胰岛素或口服降糖药的代谢减慢，使其用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自用量减少，这时患者一定要多加注意。如果发现自己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透己夜尿增多，应该尽快到医院进行尿比重和尿渗透压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。压的检查，做到早发现、早控制、早治疗。早期糖尿病肾病有逆转可能早期糖尿病肾病有逆转可能l肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。肾病虽然可怕，但只要早发现早治疗就能得到有效控制。l型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾病型糖尿病患者确诊时间往往迟于患病时间，因患其他疾病而发现。而发现。故故2型糖尿病患者在确诊同时就可能存在型糖尿病患者在确诊同时就可能存在DKD。所。所以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年检查以建议在确诊时就做一次尿微量白蛋白检查，之后每年检查1到到2次；次；l型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到有型糖尿病一般发病与诊断时间接近，病情在最初就得到有效控制，可以在诊断后效控制，可以在诊断后5年开始做筛查，之后每年检查年开始做筛查，之后每年检查1到到2次。次。l医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患医师应通过严格细致的临床筛查找出最可能罹患DKD的患者的患者,主要依靠尿白蛋白与肌酐比值主要依靠尿白蛋白与肌酐比值(ACR)及由血清肌酐获得的肾及由血清肌酐获得的肾小球滤过率小球滤过率(eGFR)值值,3个月内至少个月内至少2次次ACR异常就应考虑诊异常就应考虑诊断。断。ACR300mg/g诊断为大量白蛋白尿。诊断为大量白蛋白尿。ACR在在30300mg/g之间为微量白蛋白尿。之间为微量白蛋白尿。l二者都与肾脏病变进展密切相关。二者都与肾脏病变进展密切相关。糖尿病肾病有三级防治糖尿病肾病有三级防治l第一级，阻止第一级，阻止1、2期向期向3期发展，期发展，l第二级阻止第二级阻止3期向期向4期发展，期发展，l第三级阻止第三级阻止4期向肾功能衰竭发展。期向肾功能衰竭发展。l糖尿病肾病前三期的病情通过合理治疗糖尿病肾病前三期的病情通过合理治疗有逆转的可能，如果已经到第四期，发有逆转的可能，如果已经到第四期，发现及时也能避免其向第五期发展，使患现及时也能避免其向第五期发展，使患者免受透析、换肾之苦。者免受透析、换肾之苦。糖尿病不可治愈糖尿病不可治愈l目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出的目前糖尿病是不可治愈的。一些广告中所打出的“彻底根治糖尿病彻底根治糖尿病”、“治愈糖尿病不是梦治愈糖尿病不是梦”等宣等宣传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的，传语，在真正的专业医生眼里是十分可笑的，l同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。现同时劝诫患者：不要轻信广告宣传而盲目用药。现在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治糖尿在还没有发现纯中药有降糖作用，而号称根治糖尿病的药物根本不存在。病的药物根本不存在。l有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，但有人认为西药有副作用转而服用中药以求保险，但却不知这些所谓却不知这些所谓“纯中药纯中药”中含有西药常用的降糖中含有西药常用的降糖物质。物质。l对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可能对于肾脏已经有损害的病人来说，这些成分很可能不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重病情。不适合服用，盲目服药只会延误病情甚至加重病情。如果患者想要服用一种新药，最好先专科医生。如果患者想要服用一种新药，最好先专科医生。饮食须严格限制蛋白质摄入饮食须严格限制蛋白质摄入l糖尿病肾病饮食原则：糖尿病肾病饮食原则：l严格限制蛋白质摄入量，大量蛋白的摄入严格限制蛋白质摄入量，大量蛋白的摄入会加重肾脏的负担，出现显性蛋白尿者推会加重肾脏的负担，出现显性蛋白尿者推荐蛋白摄入量是每天荐蛋白摄入量是每天0.8g/kg；l肾小球滤过率开始下降者，推荐蛋白摄入肾小球滤过率开始下降者，推荐蛋白摄入量是每天量是每天0.6g/kg。可同时服用。可同时服用酮酸酮酸-氨基氨基酸制剂（国内商品名为开同）。酸制剂（国内商品名为开同）。l进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证每日进行低蛋白饮食治疗时，一定要保证每日热量达（热量达（3035kcal/kg），并需监测患者），并需监测患者营养指标，以免出现营养不良。营养指标，以免出现营养不良。饮食须严格限制蛋白质摄入饮食须严格限制蛋白质摄入l如需蛋白质摄入应选择优质低蛋白质饮如需蛋白质摄入应选择优质低蛋白质饮食，所谓优质蛋白指多数动物蛋白，如食，所谓优质蛋白指多数动物蛋白，如鱼类蛋白、瘦肉蛋白。尽量避免植物蛋鱼类蛋白、瘦肉蛋白。尽量避免植物蛋白（尤其是豆制品）的摄入。白（尤其是豆制品）的摄入。l糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷。糖尿病肾病饮食还应注意高钙低磷。l还应注意适当限制钠盐，尤其是有水肿还应注意适当限制钠盐，尤其是有水肿和高血压的患者更应该严格限制钠盐的和高血压的患者更应该严格限制钠盐的摄入。另外，要戒烟限酒，并适当补充摄入。另外，要戒烟限酒，并适当补充纤维素。纤维素。糖尿病肾病的早期发现糖尿病肾病的早期发现l影响糖尿病预后最关键的因素是其发生的肾影响糖尿病预后最关键的因素是其发生的肾病，糖尿病肾病的早期主要改变是肾脏高灌病，糖尿病肾病的早期主要改变是肾脏高灌注、高滤过、肾体积增大。注、高滤过、肾体积增大。l因而早期发现至关重要，目前最早和最敏感因而早期发现至关重要，目前最早和最敏感的指标是微量蛋白尿和的指标是微量蛋白尿和2微球蛋白的测定。微球蛋白的测定。此阶段经治疗可使病情逆转。此阶段经治疗可使病情逆转。l一旦进入临床蛋白尿期，即一旦进入临床蛋白尿期，即24小时尿蛋白定小时尿蛋白定量大于量大于0.5克，就不属早期，而且就难以防止克，就不属早期，而且就难以防止其发展。其发展。糖尿病分期看尿微量白蛋白量糖尿病分期看尿微量白蛋白量l糖尿病患糖尿病肾病的几率为糖尿病患糖尿病肾病的几率为30%40%，l型糖尿病患病几率为型糖尿病患病几率为20%30%，也就是说，也就是说，大概三分之一的糖尿病患者都会受到肾病的威大概三分之一的糖尿病患者都会受到肾病的威胁。胁。l糖尿病肾病按照病理过程可以分为糖尿病肾病按照病理过程可以分为5期，期，l第一期（病程第一期（病程02年）为肾小球超滤期或功能年）为肾小球超滤期或功能亢进期，并有可能伴有肾体积增大的特征；亢进期，并有可能伴有肾体积增大的特征；l第二期为静息期（病程第二期为静息期（病程5年左右），运动过后年左右），运动过后尿微量白蛋白排泄率会有所提高，同时这一期尿微量白蛋白排泄率会有所提高，同时这一期肾小球已出现结构改变；肾小球已出现结构改变；糖尿病分期看尿微量白蛋白量糖尿病分期看尿微量白蛋白量l第三期早期肾病期（病程第三期早期肾病期（病程515年）这一期患年）这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出；白蛋白的排出；l第四期临床肾病期（病程第四期临床肾病期（病程1520年），此时会年），此时会出现肾病综合征；出现肾病综合征；l第五期为肾功能衰竭期，有第五期为肾功能衰竭期，有30%40%的患者的患者可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮可能发展到这一期，此时病人血肌酐和尿素氮增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，增高，伴严重的高血压、低白蛋白血症、水肿，食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和食欲减退，恶心呕吐继发尿毒症性神经病变和心肌病变。心肌病变。糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗 高血压高血压l对对于于糖糖尿尿病病患患者者发发现现微微量量蛋蛋白白尿尿，就就需需开开始始使使用用血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACEI）。因因为为糖糖尿尿病病患患者者从从出出现现微微量量白白蛋蛋白白尿尿起起，无无论论有有无无高高血血压压均均应应服服用用ACEI，该该类类药药不不但但能能降降低低系系统统高高血血压压，而而且且能能通通过过血血压压依依赖赖性性肾肾小小球球血血液液动动力力学学效效应应（降降低低系系统统高高血血压压而而间间接接降降低低球球内内“三高三高”）、）、l同同时时还还通通过过非非血血压压依依赖赖性性肾肾小小球球血血液液动动力力学学效效应应（扩扩张张出出球球小小动动脉脉强强于于扩扩张张入入球球小小动动脉脉而而直直接接降降低低球球内内“三三高高”）及及非非肾肾小小球球血血液液动动力力学学效效应应（改改善善肾肾小小球球滤滤过过膜膜选选择择通通透透性性及及减减少少肾肾小小球球内内细细胞胞外外基基质质蓄蓄积积）而而有有效效地地减减少少尿尿蛋蛋白白及保护肾功能。及保护肾功能。控制高血压控制高血压在在90年代后，随着血管紧张素年代后，随着血管紧张素受体拮抗受体拮抗剂（剂（ARB）类药物的问世，它们也已被试用）类药物的问世，它们也已被试用于防治于防治DN，在防治，在防治DN上同样具有与上同样具有与ACEI良好的疗效。良好的疗效。l凡是合并系统高血压的患者，都要积极控制凡是合并系统高血压的患者，都要积极控制血压，降压是延缓血压，降压是延缓DN患者肾损害进展的重患者肾损害进展的重要措施之一。降低系统高血压即能间接降低要措施之一。降低系统高血压即能间接降低球内球内“三高三高”，从而减少蛋白尿及保护肾功，从而减少蛋白尿及保护肾功能。能。控制高血：控制高血：l治疗高血压也要严格达标。以前认治疗高血压也要严格达标。以前认为无肾损害的糖尿病患者将血压控制达为无肾损害的糖尿病患者将血压控制达130/85mmHg即可，即可，l但是近年已提出更高要求，需将血压降但是近年已提出更高要求，需将血压降达达130/80mmHg；l出现出现DN后，若尿蛋白后，若尿蛋白1.0g/d，应将血压控制达，应将血压控制达125/75mmHg。这必。这必须严格遵从。须严格遵从。临床常用的第一线降压药对临床常用的第一线降压药对糖、脂及嘌呤代谢的影响糖、脂及嘌呤代谢的影响l降压药物降压药物血糖血糖血脂血脂血尿酸血尿酸利尿剂利尿剂ACEIARBCCB-受体阻断剂受体阻断剂-受体阻断剂受体阻断剂注：注：*ARB中只氯沙坦能通过增加尿酸排泄，而中只氯沙坦能通过增加尿酸排泄，而降血尿酸降血尿酸控制高血压控制高血压l降压药物在使用上遵循原则的基础上还应注降压药物在使用上遵循原则的基础上还应注意：意：l（1）除非血压极高必须迅速降压而临时应）除非血压极高必须迅速降压而临时应用短效药外，一般都选用长效降压药；用短效药外，一般都选用长效降压药；（2）配合药物治疗，必须严格限制食盐）配合药物治疗，必须严格限制食盐（尤其用（尤其用ACEI及及ARB时）：时）：l（3）长期应用降压药时，要注意药物对糖、）长期应用降压药时，要注意药物对糖、脂及嘌呤代谢的影响（脂及嘌呤代谢的影响（良好的血糖控制和血脂调节良好的血糖控制和血脂调节糖尿病治疗的靶目标值如下：糖尿病治疗的靶目标值如下：空腹血糖应空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl），），餐后血糖应餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl），糖化血红），糖化血红蛋白应蛋白应6.2%。糖尿病患者高脂血症治疗的目标值是：总胆固醇糖尿病患者高脂血症治疗的目标值是：总胆固醇4.5mmol/L，低密度脂蛋白，低密度脂蛋白1.1mmol/L，甘油三脂，甘油三脂530mol/L（6mg/dl）；肌酐清除率）；肌酐清除率1520ml/min。对终末期肾衰竭的治疗对终末期肾衰竭的治疗lDN患者进行透析时选患者进行透析时选HD或或PD皆可，它们各有优缺点。皆可，它们各有优缺点。lHD的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性心的主要缺点是：糖尿病患者常继发冠状动脉硬化性心脏病，脏病，HD将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥样硬将增加心脏负担；糖尿病患者常有动脉粥样硬化，动静脉造瘘易失败。化，动静脉造瘘易失败。lPD的主要缺点是：的主要缺点是：DN肾病综合征患者血浆蛋白低，肾病综合征患者血浆蛋白低，PD丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，丢失蛋白易加重营养不良；糖尿病患者抵抗力差，PD易易发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，故不发生腹膜感染。由于糖尿病患者心血管疾病常见，故不少医师主张晚期少医师主张晚期DN患者宜首选患者宜首选PD。l但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水但是，腹透液中葡萄糖能被吸收入血，升高患者血糖水平，因此，平，因此，DN患者做患者做PD时必须小心调整胰岛素用量时必须小心调整胰岛素用量（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。（皮下或腹腔给药）以将血糖控制正常。肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗l肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，肾衰竭时应用胰岛素及口服降糖药均有一些特殊要求，必须遵从。必须遵从。l糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体糖尿病患者肾衰竭时需要调整胰岛素用量，此时体内胰岛素可能出现着两种截然不同情况，必须具体分内胰岛素可能出现着两种截然不同情况，必须具体分析：析：l一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减一方面，肾衰竭时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少（体内少（体内30%40%胰岛素在近端肾小管降解），血胰岛素在近端肾小管降解），血浓度增加，故药用胰岛素应减量；浓度增加，故药用胰岛素应减量；l另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时另一方面，肾衰竭患者又可能产生胰岛素抵抗，此时必须加大药用胰岛素量才能有效控制血糖。必须加大药用胰岛素量才能有效控制血糖。l不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测不同患者情况不同，到底是减量或加量应在密切监测血糖变化下具体摸索。同样，肾衰竭时某些口服降糖血糖变化下具体摸索。同样，肾衰竭时某些口服降糖药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。药体内代谢发生变化，也必须调节剂量或停用。肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗：l磺脲类药：这类药能刺激胰岛磺脲类药：这类药能刺激胰岛细胞分泌胰细胞分泌胰岛素而降低血糖，其中多数药物主要经肾排泄，岛素而降低血糖，其中多数药物主要经肾排泄，肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易蓄积如氯肾衰竭时易体内蓄积（长效药物更易蓄积如氯磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格磺丙脲），诱发低血糖，故应禁用。但是，格列喹酮的代谢产物主要经粪排泄（列喹酮的代谢产物主要经粪排泄（95%经胆汁经胆汁从粪排除，仅从粪排除，仅5%经肾从尿排除），故肾功能经肾从尿排除），故肾功能不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量；不全时仍可应用，仅在终末肾衰竭时适当减量；l格列奈类药：这是一类能刺激胰岛格列奈类药：这是一类能刺激胰岛细胞分细胞分泌胰岛素的非磺脲类药物，包括瑞格列奈如诺泌胰岛素的非磺脲类药物，包括瑞格列奈如诺和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应和龙，这类药在轻、中度肾功能不全时仍可应用用肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗l；双胍类药：它们均主要经肾排泄，肾功能双胍类药：它们均主要经肾排泄，肾功能不全时禁用，否则药物体内蓄积易导致严重乳不全时禁用，否则药物体内蓄积易导致严重乳酸酸中毒；酸酸中毒；l葡萄糖苷酶抑制剂：这类药能减少肠道葡萄糖苷酶抑制剂：这类药能减少肠道糖吸收而降低血糖，于进餐时服用。目前临床糖吸收而降低血糖，于进餐时服用。目前临床常用阿卡波糖（常用阿卡波糖（acarbose），口服后仅约），口服后仅约2%吸吸收入血，其余均从肠道排除，故肾衰竭时仍可收入血，其余均从肠道排除，故肾衰竭时仍可服用；服用；l噻唑烷二酮类药：这类药能增强靶组织对胰噻唑烷二酮类药：这类药能增强靶组织对胰岛素的敏感性，尤适于对胰岛素抵抗的岛素的敏感性，尤适于对胰岛素抵抗的2型糖型糖尿病。目前临床常用罗格列酮如文迪雅它们在尿病。目前临床常用罗格列酮如文迪雅它们在轻、中度肾功能不全时仍可应用。轻、中度肾功能不全时仍可应用。切断肾损害的途径切断肾损害的途径l途径途径1：感染：感染l这是目前我国慢性肾脏病最常见病因。发生于这是目前我国慢性肾脏病最常见病因。发生于身体各部位的病菌或细菌感染均可诱发身体产身体各部位的病菌或细菌感染均可诱发身体产生免疫性炎症反映。生免疫性炎症反映。l而在反映过程中形成的抗体和免疫复合物，能而在反映过程中形成的抗体和免疫复合物，能直接引发多种肾小球肾炎，导致肾脏损害。直接引发多种肾小球肾炎，导致肾脏损害。l随着蛋白尿的出现，肾小管上皮细胞会发生进随着蛋白尿的出现，肾小管上皮细胞会发生进一步的损害，进而导致肾功能不全。一步的损害，进而导致肾功能不全。l泌尿系统感染泌尿系统感染l成年女性，特别是妊娠妇女是泌尿系统成年女性，特别是妊娠妇女是泌尿系统感染的高发人群。泌尿系统感染（如慢感染的高发人群。泌尿系统感染（如慢性肾盂肾炎）反复迁延，将导致肾实质性肾盂肾炎）反复迁延，将导致肾实质损伤。目前慢性肾盂肾炎仍然是我国终损伤。目前慢性肾盂肾炎仍然是我国终末期肾脏病的重要原因，而发现慢性肾末期肾脏病的重要原因，而发现慢性肾盂肾炎的一个重要原因是对于泌尿系统盂肾炎的一个重要原因是对于泌尿系统感染的不规范治疗和滥用抗生素。感染的不规范治疗和滥用抗生素。l特殊感染特殊感染l1、乙型或丙型肝炎病毒感染。、乙型或丙型肝炎病毒感染。l2、感染性心内膜炎。、感染性心内膜炎。l3、流行性出血热。、流行性出血热。l4、艾滋病、血吸虫病、疟疾、钩端螺旋、艾滋病、血吸虫病、疟疾、钩端螺旋体病等也常常合并肾脏损害。体病等也常常合并肾脏损害。l5、长时间结合杆菌感染引发的肾结核可、长时间结合杆菌感染引发的肾结核可致肾功能完全丧失。致肾功能完全丧失。l途径途径2：糖尿病：糖尿病l糖尿病可以通过多种机制损害肾脏。目前糖尿病可以通过多种机制损害肾脏。目前糖尿病肾病已成为欧美、日本等发达国家糖尿病肾病已成为欧美、日本等发达国家最常见的慢性肾病病因。最常见的慢性肾病病因。l途径途径3：高血压：高血压l长时间的高血压可引起肾动脉硬化，导致长时间的高血压可引起肾动脉硬化，导致肾脏缺血。高血压性肾损害也是近年来发肾脏缺血。高血压性肾损害也是近年来发病率快速增加的肾脏疾病，特别是老年人，病率快速增加的肾脏疾病，特别是老年人，肾动脉硬化、狭窄引发的缺血性肾病是导肾动脉硬化、狭窄引发的缺血性肾病是导致老年人终末期肾脏疾病的重要原因。致老年人终末期肾脏疾病的重要原因。l途径途径4：系统性疾病：系统性疾病l系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、类风湿性关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎等多种系关节炎、硬皮病、强直性脊柱炎等多种系统性疾病都经常合并肾病损害，狼疮性肾统性疾病都经常合并肾病损害，狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮的主要死亡病因。因炎是系统性红斑狼疮的主要死亡病因。因此，系统性疾病治疗时一定要注意有无肾此，系统性疾病治疗时一定要注意有无肾脏损害，并给予合理治疗。脏损害，并给予合理治疗。l途径途径5：中毒：中毒l重金属汞、镉、金等均可直接导致肾小重金属汞、镉、金等均可直接导致肾小管损伤，引发急性或慢性肾衰竭。管损伤，引发急性或慢性肾衰竭。l枯草剂等农药也可以诱发急性肾衰竭；枯草剂等农药也可以诱发急性肾衰竭；某些蜂毒、蛇毒以及毒蘑菇等都可引起某些蜂毒、蛇毒以及毒蘑菇等都可引起急性肾损害。急性肾损害。l庆大霉素、解热镇痛剂等肾毒性药物也庆大霉素、解热镇痛剂等肾毒性药物也都可以导致肾脏损害，严重者诱发急、都可以导致肾脏损害，严重者诱发急、慢性肾衰竭。近年来含有马兜铃酸的中慢性肾衰竭。近年来含有马兜铃酸的中草药引起的肾衰竭患者明显增多，对此草药引起的肾衰竭患者明显增多，对此必须给予充分重视。必须给予充分重视。l途径途径6：泌尿道梗阻：泌尿道梗阻l泌尿系统的结石、肿瘤以及前列腺肥大等泌尿系统的结石、肿瘤以及前列腺肥大等疾病可引起泌尿道梗阻，严重的梗阻可引疾病可引起泌尿道梗阻，严重的梗阻可引发急性肾衰竭。长时间慢性梗阻可导致梗发急性肾衰竭。长时间慢性梗阻可导致梗阻性肾病，引发慢性肾衰竭。阻性肾病，引发慢性肾衰竭。l途径途径7：放射损伤：放射损伤l肾脏易于受到放射线损害，肾脏易于受到放射线损害，50 以上的肾脏以上的肾脏在在5周内接受周内接受2030G(20003000Rad)的射的射线照射就可引发放射性肾病；而放射性肾病线照射就可引发放射性肾病；而放射性肾病发病后治疗困难，预后不良。因此，进行各发病后治疗困难，预后不良。因此，进行各种放射性诊疗时要注意肾脏的保护。种放射性诊疗时要注意肾脏的保护。l途径途径8：剧烈运动：剧烈运动l可引发横纹肌溶解，长时间的身体挤压也可可引发横纹肌溶解，长时间的身体挤压也可引起挤压伤综合症。由此导致的肌红蛋白溶引起挤压伤综合症。由此导致的肌红蛋白溶解入血后可引发急性肾衰竭，汶川地震中许解入血后可引发急性肾衰竭，汶川地震中许多重症伤病员就患有这种病。多重症伤病员就患有这种病。l途径途径9：肾脏灌注不足：肾脏灌注不足l高温、大量出汗、严重腹泻、脱水等可高温、大量出汗、严重腹泻、脱水等可引起有效循环血流量不足，肾脏血液灌引起有效循环血流量不足，肾脏血液灌注不足而导致急性肾损害。因此，在上注不足而导致急性肾损害。因此，在上述情况下一定要注意及时补充水分。述情况下一定要注意及时补充水分。l途径途径10：生活习惯差：生活习惯差l吸烟、吸食毒品可引起直接肾脏损害；吸烟、吸食毒品可引起直接肾脏损害；肥胖以及大量食用高脂食物引起的高脂肥胖以及大量食用高脂食物引起的高脂血症都可引起肾脏损害；进食过多的蛋血症都可引起肾脏损害；进食过多的蛋白质可加重肾脏负担，长时间可引起肾白质可加重肾脏负担，长时间可引起肾脏损害。脏损害。l途径途径11：增龄：增龄l老年人肾脏储备、代偿功能不足，合并老年人肾脏储备、代偿功能不足，合并高血压、糖尿病等疾病服用药物较多，高血压、糖尿病等疾病服用药物较多，更易发生各种肾脏疾病。因此，老年人更易发生各种肾脏疾病。因此，老年人更要注意保护肾脏，要定期检查，对服更要注意保护肾脏，要定期检查，对服用的药物不仅要注意药物本身有无肾脏用的药物不仅要注意药物本身有无肾脏毒性，还要注意多种药物联合使用后产毒性，还要注意多种药物联合使用后产生的肾脏毒性。生的肾脏毒性。l途径途径12：遗传：遗传l某些肾脏疾病，如遗传性肾炎、多囊肾某些肾脏疾病，如遗传性肾炎、多囊肾等具有遗传特征，家族成员中有肾病患者等具有遗传特征，家族成员中有肾病患者应注意做肾脏相关检查；并且由于多囊肾应注意做肾脏相关检查；并且由于多囊肾的发病年龄一般在的发病年龄一般在20岁左右，因此幼年时岁左右，因此幼年时肾脏检查正常，不代表成人时没有肾脏疾肾脏检查正常，不代表成人时没有肾脏疾病，所以要定期检查。病，所以要定期检查。保护好您的肾脏保护好您的肾脏l肾脏是人体内最重要的排泄器官，也是是人体内最重要的排泄器官，也是内分泌和内分泌和产生促生促红细胞生成素、活性胞生成素、活性维生素生素D和和肾素等活性物素等活性物质的主要器官。的主要器官。l慢性慢性肾病是病是隐形形杀手，患者合并冠心手，患者合并冠心病、中病、中风等疾病的危等疾病的危险是没有是没有肾病人群病人群的的20倍。倍。l每个人都每个人都应重重视保保护肾脏，定期，定期进行行肾病的早期病的早期筛查。l保保护好好肾脏八方面入手八方面入手吃要清淡适量吃要清淡适量l1、减、减盐。肾脏的一个重要功能是排钠。这就意味着，如果您平时口重，就会摄入过多的盐。从而增加肾脏的的负担。当肾脏不能排除过多的盐分时会诱发高血压，而长期得高血压会导致肾脏缺血性损害。l2、少油。、少油。根据我国的膳食指南，成年人每天摄入的油脂应在30g以下。如果平时油脂摄入过多，就很容易导致高血压症和肥胖。高脂血症和肥胖不仅容易导致糖尿病、高血压等疾病，还能导致肾脏疾病。因此，每一个人都应力争通过进出平衡（即热能的摄入与消耗保持平衡状态），使自己的体重和腰围达标。l体重是否达体重是否达标，目前通常是用体重指数来表示的：体，目前通常是用体重指数来表示的：体重指数（重指数（BMI）=体重（体重（Kg）身高（米）的平方。我身高（米）的平方。我国成年人国成年人BMI正常范正常范围是：是：18.5BMI24。24BMI28为超重，超重，BMI28为肥胖。我国成年人的腰肥胖。我国成年人的腰围标准是：男性准是：男性90厘米，女性腰厘米，女性腰围85厘米。如果超厘米。如果超过这个个标准，就表示准，就表示为中心型肥胖。中心型肥胖。l3、高蛋白、高蛋白质食物莫多吃。正常人的食物莫多吃。正常人的肾脏具有很具有很强的的储备功能，可以完全代功能，可以完全代偿由高蛋白由高蛋白饮食引起的食引起的肾脏排泄排泄增加。一般成年人每日每公斤体重增加。一般成年人每日每公斤体重摄入蛋白入蛋白质在在1.01.2g，就能，就能够满足足营养需求，没有必要养需求，没有必要摄入入过多多的蛋白的蛋白质。特。特别是老人和慢性是老人和慢性肾病患者的病患者的肾脏储备功功能已能已经降低，降低，经常常摄入高蛋白入高蛋白饮食能迫使食能迫使肾脏处于高于高滤过状状态，结果会果会导致致肾组织硬化和功能硬化和功能进一步降低。一步降低。所以。老年人和慢性所以。老年人和慢性肾病患者尤病患者尤应控制蛋白控制蛋白质的的摄入。入。喝要注意选择喝要注意选择l1、喝什么水好。、喝什么水好。为满足消足消费者的需求，目前者的需求，目前市市场上的水上的水产品多种多品多种多样。但是。但是对于多数人而于多数人而言，普通的白开水仍言，普通的白开水仍应作作为首首选。淡茶也适合。淡茶也适合多数人喝。在手多数人喝。在手边没有开水的情况下，可以没有开水的情况下，可以饮用用纯净水或水或矿泉水。不提倡泉水。不提倡经常、大量常、大量饮用碳用碳酸酸饮料。料。l需要注意的是，最好是当天的开水当天喝，不需要注意的是，最好是当天的开水当天喝，不饮用千用千滚水、蒸水、蒸锅水。因水。因为千千滚水、蒸水、蒸锅水、水、隔夜水和隔夜茶里面的有害物隔夜水和隔夜茶里面的有害物质亚硫酸硫酸盐的含的含量量显著增高，著增高，经常和常和这样的水有害健康。的水有害健康。l2、每天喝多少水。在温和的气候条件下，健、每天喝多少水。在温和的气候条件下，健康的成年人每天康的成年人每天应喝喝1200毫升水。由于每个人毫升水。由于每个人存在一定个体差异，加上季存在一定个体差异，加上季节等等环境因素，人境因素，人们可以根据自己的情况适当增减。可以根据自己的情况适当增减。l3、酒、酒该怎么怎么饮。长期大量期大量饮酒可酒可损伤消化道消化道黏膜和肝黏膜和肝脏功能，并造成脂肪肝、酒精肝。而功能，并造成脂肪肝、酒精肝。而有些有些肾脏疾病即来源于脂肪肝疾病即来源于脂肪肝脏疾患。疾患。为保保护肾脏起起见，建，建议大家做出明智大家做出明智选择，自，自觉的的的的限量限量饮酒。即使喝，也要尽量酒。即使喝，也要尽量选择低度酒少量低度酒少量饮用，如啤酒、葡萄酒或黄酒。用，如啤酒、葡萄酒或黄酒。l中国中国营养学会推荐成年人养学会推荐成年人饮酒的日限量酒的日限量值为男性：酒精量男性：酒精量 25g，相当于啤酒，相当于啤酒750毫升，毫升，或葡萄酒或葡萄酒250毫升，或毫升，或38的白酒的白酒75g。或高度。或高度白酒白酒50g；女性：酒精量；女性：酒精量 15g，相当于啤酒酒，相当于啤酒酒450毫升，或葡萄酒毫升，或葡萄酒150毫升，或毫升，或38的白酒的白酒50g。排要及时勿拖排要及时勿拖l1、憋尿是个坏、憋尿是个坏习惯。一般正常成年人膀胱的。一般正常成年人膀胱的容量容量为8001000ml。当膀胱中尿量达到。当膀胱中尿量达到150200ml时就开始有排尿的感就开始有排尿的感觉；当尿量超；当尿量超过400ml时，就有，就有强烈的排尿感和尿憋感。当烈的排尿感和尿憋感。当感到尿憋感到尿憋时，输尿管和尿管和肾盂可有盂可有轻度度扩张。长时间憋尿易憋尿易导致尿液返流和致尿液返流和诱发细菌感染等。菌感染等。l2、及、及时排尿利于排尿利于肾。养成开始有排尿的感。养成开始有排尿的感觉时及及时排尿的排尿的习惯，及，及时将膀胱排空，尽可能将膀胱排空，尽可能减少尿液在膀胱但我潴留减少尿液在膀胱但我潴留时间，能有效减少泌，能有效减少泌尿系尿系统疾病的疾病的发生生。睡要避免熬夜睡要避免熬夜l现在医学在医学认为，人体抵抗力，人体抵抗力对于于肾脏具有很好具有很好的保的保护作用。人体抵抗力与睡眠密切相关，而作用。人体抵抗力与睡眠密切相关，而睡眠的睡眠的质量在很大程度上取决于人量在很大程度上取决于人们的作息是的作息是否否顺应了生物了生物钟。睡子午。睡子午觉是祖国医学是祖国医学对于人于人体养生的一个重要体养生的一个重要观点，点，说明我国古人很早就明我国古人很早就发现了了这个正确的养生个正确的养生规律。律。l建建议大家尽量避免大家尽量避免过夜生活、开夜夜生活、开夜车。如果工。如果工作需要，也要在卧室作需要，也要在卧室营造造类似夜似夜间的的环境，有境，有利于利于获得良好的睡眠，使抵抗力得到恢复。得良好的睡眠，使抵抗力得到恢复。动需因人而异动需因人而异l1、多数人每天、多数人每天进行中等行中等强度的的有氧运度的的有氧运动30分分钟，能促，能促进血液循血液循环，增，增强体体质。l2、中老年人群多数不适合做、中老年人群多数不适合做剧烈运烈运动，慢性慢性肾脏病患者尤其如此。病患者尤其如此。l3、无、无论是是锻炼，还是工作、操持家是工作、操持家务，都不能都不能过度度劳累，否累，否则会使抵抗力降低。会使抵抗力降低。药莫随意服用药莫随意服用l1、中草、中草药不一定都安全。在我国百姓当不一定都安全。在我国百姓当中，中，认为中草中草药无毒或毒性很小的偏无