光学相干断层显像在ACS患者PPCI支架置入后即刻评价时的应用.pdf

昆明医科大学学报2 0 2 3,44(9)：6 9 7 4Journal of Kunming Medical University光学相干断层显像在ACS患者PPCI支架置入后即刻评价时的应用D0I:10.12259/j.issn.2095-610X.S20230921CN 53-1221/R方杰，光雪峰，林霄峰，戴海龙，左桐曦，赖碁（昆明医科大学附属延安医院心内科，云南昆明6 50 0 51)【摘要目的探讨使用PPCI术治疗ACS患者时在术中完成支架置人后即刻用OCT评价的价值。方法选取从2 0 19 年6 月至2 0 2 2 年8 月在昆明医科大学附属延安医院心血管内科接受PPCI手术的17 2 例ACS患者作为研究对象（OCT指导组），在PPCI术中支架置人后即刻使用OCT进行评价，根据评价结果制定后续治疗策略。从单纯CAG指导的PPCI患者数据库中使用倾向性评分方法回顾性顺序1:1匹配17 2 例ACS患者作为对照组（CAG指导组）。对比OCT和CAG检查后后续治疗策略的差异、无复流发生率和6 个月临床终点事件的发生率。结果0 CT指导组56 例患者存在支架膨胀不全，7 8 例患者存在支架贴壁不良，18 例患者存在支架边缘夹层。OCT指导组球囊后扩张和置人第2 枚支架数量明显多于CAG指导组(P0.05），而OCT指导组的无复流现象发生率明显低于CAG指导组（P0.05)，O C T 指导组的靶血管再次急性心肌梗死发生率和再次靶血管血运重建发生率低于CAC指导组(P0.05)。结论OCT检查能准确识别ACS患者支架置人后即刻是否存在支架贴壁不良、支架膨胀不全、有无支架边缘夹层，并根据评估结果制定不同的后续治疗策略，从而明显减少了ACS患者PPCI术后出现与支架置人相关的近期不良事件的可能性，实现了ACS患者PPCI个体化的精准治疗。【关键词急性冠脉综合征；光学相干断层成像；直接经皮冠状动脉介人治疗；支架膨胀不全；支架贴壁不良；夹层中图分类号】R54文献标志码A文章编号2 0 9 5-6 10 X(202309-0069-06The Application of Optical Coherence Tomography after theStent Implantation in Patients with the AcuteCoronary SyndromeFANG Jie,GUANG Xuefeng,LIN Xiaofeng,DAI Hailong,ZUO Tongxi,LAI Qi(Dept.of Cardiology,Yanan Hospital Afiliated to Kunming Medical University,Kunming Yunnan 650051,China)Abstract Objective To investigate the effect of OCT after the stent implantation in patients with theAcute Coronary Syndrome(ACS).Methods 172 patients with the ACS admitted to Yanan Hospital Affiliated toKunming Medical University from June 2019 to August 2022 were included in this study.They were treated withPPCI and accepted the assessment of OCT after the stent implantation.According to the result of OCT,they weretreated with diferent methods.These 172 patients were matched with other 172 patients guided by CAG alone fromPPCI patient database in order of 1:1 by propensity score.The effects of the two strategies on the followingtreatment methods,the incidence of no-reflow phenomenon(NRP)and 6-month clinical follow-up results werecompared and evaluated.Results 56 patients in the OCT guidance group had the incomplete stent expansion,78patients had the poor stent adhesion,and 18 patients had the stent edge dissection.The number of balloon dilationand placement of the second stent in the OCT guided group was significantly higher than that in the CAG guided收稿日期2 0 2 3-0 5-0 9基金项目云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项基金资助项目（2 0 17 FE467-199）作者简介 大方杰（19 7 6），男，云南昆明人，医学硕士，副主任医师，主要从事CCU及冠心病介人工作。通信作者 束赖碁，E-mail:70group(P0.05),and the incidence of no reflow phenomenon in the OCT guided group was significantly lower thanthat in the CAG guided group(P 0.05).The incidence of recurrent acute myocardial infarction and retarget vesselrevascularization in the OCT guided group was lower than that in the CAG guided group（P 0.0 5):Conclusion OCT examination can accurately identify whether ACS patients have the poor stent adhesion,incomplete stent expansion,and presence or absence of the stent edge dissection immediately after the stentplacement.Based on the evaluation results,different follow-up treatment strategies are formulated,significantlyreducing the possibility of recent adverse events related to the stent placement in ACS patients after PPCI surgery,and achieving personalized and precise treatment of ACS patients PPCI.Key words Acute coronary syndrome;Optical coherence tomography;Primary percutaneous coronary光学相干断层成像(optical coherencetomography，(8)严重肾功能不全。研究方案经昆明市延安医院OCT)是一种新型的冠状动脉内成像技术，与冠状伦理委员会审核批准，所有样本采集均获得研究对象知情动脉造影(coronary angiography，C A G)等常用冠状同意。动脉影像学技术相比，OCT有更高的分辨率，可1.2介入治疗方法以更清晰地显示冠状动脉内部的结构细节和冠状以标准的Judikins法选择性冠状动脉造影。动脉内支架的情况。在使用直接经皮冠状动脉根据标准手术程序使用直径为2.5mm半顺应性球介人治疗(primary percutaneous coronary intervention,囊进行预扩张；根据患者血压，硝酸甘油PPCI)治疗急性冠状动脉综合征（acute coronary1002 0 0 g经指引导管注入冠脉靶血管，造影syndrome，A C S)的领域，用OCT评价靶病变的状判断血管直径，按血管直径1：1比例置人支架。况和优化支架的置人，正在日益受到关注；以往在CAG组由术者根据支架置入后复查冠状动脉造的研究多聚焦于置入前对靶病变的状况进行评价影结果决定是否进行高压后扩张或置人第2 枚支和如何基于评价结果制定置人策略，对支架置入架。在OCT指导组，支架置人以后立即行OCT后使用OCT即刻评价并据此制定后续治疗策略的检查评价支架贴壁和膨胀的情况，观察支架内血研究较少。本研究通过在ACS患者PPCI术中，栓负荷和支架边缘是否有夹层，并根据OCT评价使用OCT即刻评价支架置入的效果，并根据结果决定下一步治疗措施。OCT检查结果决定后续治疗方法和策略，探讨在1.3评价方法PPCI术中使用OCT对支架置人效果进行即刻评1.3.1介入术前2 组患者TIMI血流分级情况冠价的应用价值。状动脉血流TIMI分级 2 分为4级：0 级冠状动脉病变以近血管存在前向血流，但病变以远血管内1资料与方法没有血流；1级为部分血流可以通过冠脉病变处，但是冠状动脉病变以远的血管只能被部分充盈；1.1研究对象2级为虽然造影剂可以完全充盈病变以远的冠状选择2 0 19 年6 月至2 0 2 2 年8 月昆明市延安动脉但充盈耗时超过3个心动周期，而且造影剂医院心血管内科行PPCI的ACS患者17 2 例作为的清除速度明显慢于正常的冠状动脉；3级为在OCT指导组，在支架置人后即刻使用OCT进行评3个心动周期以内造影剂完全充盈病变以远的冠价。从接受单纯CAG指导的PPCI术患者数据库状动脉，并且造影剂能被迅速清除。中采用倾向性评分匹配方法回顾性1：1顺序匹1.3.2无复流现象（no-reflowphenomenon，配17 2 例患者作为CAG指导组。排除标准：NRP)的评价 NRP为在 PPCI过程中梗死相关血管(1)右冠状动脉开口处病变和左主干病变；（2)冠在无痉挛、血栓栓塞、内膜下撕裂及夹层等机械状动脉搭桥术后，支架内再狭窄或闭塞；（3)预估性梗阻情况下冠脉造影发现冠状动脉内前向血流靶血管直径2.5mm；（4)预处理前靶血管狭窄速度明显减慢 3。90%，预处理后残余狭窄7 0%；（5)靶血管病变1.3.3存在支架膨胀不全时OCT及CAG的评价部位存在严重钙化；（6)OCT检测前靶血管TIMI方法当OCT测量到的最小支架横截面积其与参血流 6 0 且长度 2 mm时，视为需要补救 6 ；CAG显示支架边缘5mm内明显的与管壁分离或造影剂滞留时，视为需要补救。1.3.6存在组织脱垂时OCT及CAG的评价方法根据成分不同，组织脱垂可分为支架内血栓脱垂和支架内斑块脱垂，OCT检查显示表面为不规则且伴有强信号衰减的为血栓脱垂，表面光滑且没有明显信号衰减的组织为斑块脱垂 7 ；PPCI术中，若CAG检查发现支架内有明显的造影剂充盈缺损时，视为存在组织脱垂。1.4临床随访所有患者在出院后每月门诊随访1次，随访观察6 个月，统计临床终点事件，包括心血管死亡、心肌梗死再发、再次行靶血管血运重建、脑出血和脑梗死。1.5统计学处理统计学分析使用SPSS16.0统计软。2 组患者TIMI血流分级情况、NRP的发生率、支架膨胀Tab.1 The clinical data of two groups of patients with ACS(X s)/n(%)性别组别nOCT指导组172CAG指导组172X/tPTab.2Comparison of TIMIo-1 incidence of dilation after stent placement NRP the placement of second stent between thetwo groups n(%)组别nOCT指导组172CAG指导组172P与CAG指导组比较,P0.05;P0.05。方杰，等光学相干断层显像在ACS患者PPCI支架置人后即刻评价时的应用P0.05)，O C T 指导组和CAG指导组患者具有可比性，见表1。2.2患者的介入治疗前后的结果2组患者术前TIMI血流0 1级的患者例数：OCT指导组为9 6 例，计55.8%，CAG指导组为101例，计58.7%（P0.05)。球囊后扩张例数：OCT指导组为8 2 例(其中38 例因为支架膨胀不全，20例因为支架贴壁不良，2 4例因为支架内组织脱垂），计47.7%，CAG指导组为6 1例，计35.5%(P0.05)。NRP发生例数：OCT组为 18 例，计10.5%，C A G 指导组为33例，计19.1%(P0.05)。因支架边缘夹层置人第2 枚支架例数：OCT组为14例，计8.13%，CAG组为8 例，计4.6 5%(P0.05)。置人支架直径：0 CT组为（2.9 7 0.45）mm，C A G 组为(3.030.37)mm(P0.05)，见表2。表1 2 组患者的临床资料(xs)/n(%)年龄(岁)糖尿病男女119(69.2)53(30.8)127(73.8)45(26.2)0.910.34表2 2 组患者术前TIMI01级、球囊后扩张、无复流、支架边缘置入第2 枚支架发生率的比较n(%)14(8.13)*101(58.7)67(38.9)0.214.60.640.036#71不全发生率、支架贴壁不良发生率、支架边缘夹层发生率用n(%)描述，计数资料分析采用x检验，计量资料以（xs）表示，2 组比较采用t检验。高血压右冠脉59.522.673(42.4)62.124.869(40.1)0.760.580.740.75术前TIMIO-1级球囊后扩张例数96(55.8)82(47.7)*病变相关血管前降支回旋支48(27.9)83(48.3)51(29.6)89(51.7)0.710.4920.670.837无复流例数18(10.5)*33(19.1)4.30.040*33(19.2)30(17.4)置入第2 枚支架例数8(4.65)4.10.042#56(32.6)53(30.8)722.3临床随访结果OCT指导组和CAG指导组6 个月随访率分别为9 7.5%和9 6.1%(P0.05)。6 个月临床终点事件：OCT指导组为11例，计6.4%，CAG指导组为14例，计8.1%(P0.05)。心血管死亡：0 CT指导组和CAG指导组各有1例，计0.5%。再梗死：OCT指导组为2 例，计1.2%，CAG指导组Tab.3 Comparison of 6-month clinical follow-up results between the two groups n(%)组别nOCT指导组172CAG指导组172XP与CAG指导组比较，*P0.05;#P0.05。3讨论PPCI术是ACS患者的重要抢救治疗手段，但术中发生无复流现象会增加患者主要不良心血管事件的发生率 8 ，而PPCI术中过多的冠状动脉内操作是增加无复流现象发生的一个重要原因 9 ；支架置入后，如果存在膨胀不全、贴壁不良、组织脱垂和支架边缘夹层等异常情况会影响支架置人的效果 10 ，显著增加了患者的主要心血管不良事件的发生率。因此，对需要通过PPCI进行救治的ACS患者，以下2 者具有同等重要的意义：为避免无复流现象的发生而尽量减少“不必要的”冠状动脉内操作，为尽量改善支架置人的效果而进行“精确的”后扩张及在必要时置人第2 枚支架。与CAG、I V U S相比，OCT能更清晰、更明确的显示冠状动脉的管腔结构和支架，能更精确的判断支架对靶病变的覆盖情况，能更好的发现是否存在支架边缘夹层、组织脱垂、膨胀不全和贴壁不良等异常状况，从而为后续治疗方案的选择提供更准确可靠的依据；有研究报道57%的患者在使用OCT进行检查以后改变了治疗策略。支架膨胀不全和支架贴壁不良会对血管壁附近正常的血液层流造成干扰，促进血小板和纤维蛋白的沉积，影响支架小梁的内皮化及内膜增生，使支架内血栓更容易形成 12 。有临床研究显示支架膨胀不全是导致支架置人术后血栓形成和发生再狭窄的重要原因，而最小支架内管腔面积越大支架的长期通畅性越好，与支架置人相关的不良昆明医科大学学报为6 例，计3.5%（P0.05)。因心绞痛再次住院：OCT指导组为组1例，计0.5%，CAG指导组为4例，计2.3%（P0.05)，但均为牙龈或皮肤黏膜等轻微出血，无严重出血事件，见表3。表32 组患者术后6 个月临床终点事件的比较 n(%)随访人数167(97.5)166(96.1)0.080.928第44卷心血管死亡再次心梗1(0.5)2(1.2)*1(0.5)6(3.5)4.340.046#心血管事件发生的可能性越小 13-14。虽然在相关的影像学研究中发现支架与冠状动脉血管壁的贴合不良并不是支架内产生血栓的独立预测因子 15-16 ，但是在分析支架内血栓形成机制的研究中发现支架贴壁不良的情况并不少见，产生血栓的支架节段贴壁不良的严重程度和发生率明显高于无血栓的支架节段 17-18 。基于较CAG和冠状动脉内超声检查有更高的分辨率，OCT更容易发现支架膨胀不全和贴壁不良，而对支架膨胀不全和贴壁不良的积极处理更有利于改善患者的预后 12 ；发现支架存在膨胀不全和贴壁不良后，均采用高压球囊进行支架内后扩张，是本研究中OCT指导组后扩张比例高于CAG指导组的主要原因。由于OCT评价可以精确判断支架内最小管腔面积不达标是因为支架膨胀不全还是因为支架内血栓脱垂所致，需要时可以在OCT指导下尽量避开支架内血栓负荷严重的的节段，仅对膨胀不全和贴壁不良的支架节段进行精准和有针对性的后扩张，减少了由于后扩张导致血栓脱落诱发无复流现象发生的可能性，这是OCT指导组进行支架内高压后扩张的比例虽然明显高于CAG指导组，但OCT指导组无复流现象的发生率却低于CAG指导组的主要原因。OCT的分辨率较高，微小的支架边缘夹层亦能够识别，ILUMIENI研究发现OCT比IVUS识别出更多的支架边缘夹层 19 。在CLI-OPCI II研究中，OCT显示的支架边缘厚度 2 mm的夹层片会导致主要不良心血管事件发生率的明显升心绞痛再人院1(0.5)*4(2.3)4.720.042*出血事件8(4.7)9(5.2)0.050.834第9 期高 2 0 。但在另一项OCT研究中，发现微小的支架边缘夹层并没有增加术后1a内的不良心血管事件的发生率；这可能是因为某些微小的支架边缘夹层可能没有临床意义，无需处理 2 1-2 。在本研究中仅对累及中膜和长度 2 mm且角度 6 0 的夹层给予置入第2 枚支架；通过对术后观察及随访结果的分析，微小夹层不予处理并未成为MACE事件的独立预测因子；本研究再次提示：PPCI术中，并非所有OCT检查发现的夹层均需要处理。在本研究中，随访6 个月再次心肌梗死发生率和靶血管再次血运重建发生率OCT指导组明显低于CAG指导组，这可能与OCT指导下NRP发生率更低，支架获得更充分的膨胀、支架贴壁更好和支架边缘夹层均得到及时发现和处理有关。PPCI术中支架置人后即刻使用OCT进行评价可准确识别是否存在支架膨胀不全、支架贴壁不良、支架边缘夹层和支架内组织脱垂和等异常情况，而根据评价结果制定的后续治疗策略，能够在更好的优化支架置人的同时，明显减少NRP的发生率，实现了ACS患者PPCI个体化的精准治疗。参考文献1韩雅玲.应用血管腔内影像学指导和优化经皮冠状动脉介人治疗 J.中华心血管病杂志，2 0 19,47(1)：3-4.2The TIMI Study Group.The thrombolysis in myocardialinfarction(TIMI)trial JJ.N Engl Med,1985,31(2):932-941.3 Jaffe R,Charruon T,Puley G,et al.Microvascular ob-struction and no-reflow phenomenon after percutaneouscoronary interventionJ.Circulation,2008,117(24):3152-3156.4 Meneveau N,Souteyrand G,Motreff P,et al.Optical co-herence tomography to optimize results of percutaneouscoronary intervention in patients with non-ST-elevationacute coronary syndrome:Results of the multicenter,ran-domized doctors study(does optical coherence tomo-graphy optimize results of stenting)J.Circulation,2016,134(13):906-917.5 1Prati F,Guagliumi G,Mintz G S,et al.Expert review doc-ument part 2:Methodology,terminology and clinical ap-plications of optical coherence tomography for the assess-方杰，等光学相干断层显像在ACS患者PPCI支架置人后即刻评价时的应用diol,2006,97(12):1713-1717.8 Ito H,Maruyama A,Iwakura K,et al.Clinical implica-tions of the no reflowphenomenon.A predictor ofcomplications and left ventricular remodeling in reper-fused anterior wall myocardial infarction 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