骨片移植技术与引导性骨再生技术的牙槽嵴水平骨增量效果及患者疼痛度比较.pdf

口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5骨片移植技术与引导性骨再生技术的牙槽嵴水平骨增量效果及患者疼痛度比较骨片移植技术与引导性骨再生技术的牙槽嵴水平骨增量效果及患者疼痛度比较*王熙王芳刘莎【摘要】目的：比较以生物学为导向的骨增量技术中骨片移植技术（BBA）和引导性骨再生技术（GBR）在刀刃状牙槽嵴骨增量中的临床效果及患者术中术后的疼痛VAS视觉量表。方法：收集2020年1月至2022年12月50例需通过植骨后行种植牙修复的刀刃状牙槽嵴患者，由同一位经验丰富的外科医生连续进行了50次手术，其中23例采用BBA手术（BBA组），27例采用GBR手术（GBR组）。在CBCT图像上进行测量水平牙槽骨宽度，对比手术前以及手术后半年的牙槽骨宽度，计算水平骨增量的变化。同时对患者术前和术后进行疼痛VAS视觉量表分析。结果：BBA组及GBR组对术前、术后6月的牙槽骨宽度行配对样本t检验，BBA组牙槽骨宽度增加明显大于GBR组（P0.05）。对BBA组及GBR组的水平骨增量行独立样本t检验，BBA组水平骨增量明显大于GBR组（P0.05）。对BBA组及GBR组的VAS疼痛视觉量表评分行独立样本t检验分析，BBA组患者术中、术后2小时、术后7天的疼痛度高于GBR组（P0.05）。结论：虽然采用BBA技术的种植牙患者在术中、术后2小时及术后7天的疼痛度明显高于GBR组，但是BBA技术骨增量效果显著优于GBR技术。BBA技术植骨的骨增量的效果确切，作为牙槽骨重建的方法可提高种植牙的修复成功率。关键词：骨片移植技术；引导性骨再生技术；牙槽骨宽度；水平骨增量；VAS疼痛视觉量表中国图书分类号 R783.4 文献标识码 ADOI:10.19748/.kqxf.1009-3761.2023.5.006Horizontal bone augmentation effect of BBA and GBR and patients Pain degree comparisonWANG Xi,WANG Fang,LIU Sha.(Stomatology Department of Sinopharm North Hospital,Baotou 014030,China)【Abstract】Objective:To compare the clinical effects of biology bone augmentation(BBA)and guided bone regeneration(GBR)in the blade-shaped alveolar ridge bone augmentation and the intraoperative pain VAS visual scale.Methods:Fiftypatients with blade-shaped alveolar ridge requiring implant restoration after bone grafting were collected in the study,meanwhile,the surgeries were operated by the same experienced surgeon in our hospital from January 2020 to December2021.They were randomly divided into BBA group and GBR group,twenty-three patients were treated with BBA operation,twenty-seven patients were treated with GBR operation.Horizontal alveolar bone width was measured on the CBCT imagesin order to compare the alveolar bone width in CBCT before operation and six months after operation,and calculate thehorizontal bone augmentation.Visual analogue scale(VAS)was used to analyze the pain of patients before and afteroperation.Results:Paired sample t-test of the preoperative and six month postoperative alveolar bone width was performedin the BBA and GBR groups,greater increase in alveolar bone width had been observed in the BBA group than GBR group(P0.05).Independent sample t-test of the horizontal bone augmentation was performed in the BBA and GBR groups,greaterhorizontal bone augmentation had been observed in the BBA group than GBR group(P0.05).Independent sample t-testanalysis of the VAS pain visual scale scores in the BBA and GBR groups,analysis of the independent sample t-test of theVAS pain visual scale scores in the BBA and GBR groups,the pain in the BBA group in the intraoperative,2 hourspostoperative and 7 days postoperative group was higher than pain in the GBR group(P0.05).Conclusion:The bone augmentation effect of BBAis significantly better than that of GBR,however,the pain degree of the patients with BBA operation was significantly higherin the intraoperative,2 hours postoperative and 7 days postoperative period than in the GBR operation.The incrementaleffect of BBA in bone augmentation is exact,and as a method of alveolar bone reconstruction,it can improve the dentalprosthetic restoration success rate of dental implants.基金项目基金项目：包头市卫生健康委科技项目计划（项目编号：wsjkwkj021）王熙内蒙古国药北方医院主任医师包头014030王芳内蒙古国药北方医院副主任医师包头014030刘莎内蒙古国药北方医院副主任医师包头014030 论著 354Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期Key words:biological bone augmentation;guided bone regeneration;the width of the alveolar bone;horizontal boneaugmentation;the VAS Pain Visual Scale对于牙列缺损、缺失的患者，可选择进行口腔种植治疗。但是，临床上由于上颌及下颌牙的缺失时间太长后导致牙槽骨形态、骨量发生改变，对于种植义齿修复有较大影响。由于全身或是局部原因，部分无牙颌患者，其牙槽嵴会被吸收，导致牙槽骨萎缩，此时牙槽嵴会变得凹陷、低窄，部分可呈现出刀刃状牙槽骨，刃状牙槽骨对于活动义齿的稳定以及后期种植固定义齿影响较大，而且无法恢复满意的咀嚼功能。根据Cawoods、Atwoods分类，牙列缺失患者牙槽骨吸收共四类：牙槽嵴高圆形，剩余牙槽嵴高、宽度足够。：牙槽嵴低圆形态，剩余的牙槽嵴高、宽中度吸收。：牙槽嵴是一种小刃状的形态，吸收情况高度为中度，宽度为重度，主要表现为水平骨高度不足。：牙槽嵴是扁平状或是凹形状，吸收情况无论高度还是宽度，均为重度吸收，表现为水平及垂直骨高度不足。伴随着骨质吸收继续进行，上下颌牙槽嵴吸收方向不同，造成上、下颌牙槽嵴前、后空间的位置出现明显的不协调的情况。上颌前牙牙槽嵴出现一种向上、向内的吸收情况，前部牙槽嵴主要表现为水平骨宽度减少，后部牙槽骨主要表现为垂直骨高度降低。下颌牙槽嵴的吸收是向下的，前牙槽嵴顶位置会慢慢向前移动，而后牙牙槽嵴顶宽度也会变得越来越窄，表现为颊侧骨吸收，宽度减少。这样的情况下种植，无法获得良好的3D种植植入空间。因此，种植之前或种植同时需要进行骨增量的手术。当前临床中有多种骨增量的方法，如自体块状骨移植、引导性骨再生术等。骨片移植技术（BBA）是骨块再生的一种变体，用微螺钉固定薄皮质板以恢复牙槽嵴轮廓，然后用颗粒自体骨或异种移植物填充到残余骨嵴的间隙14,15，创造一个稳定的再生环境，没有微运动，具有良好的血管和细胞供应，实现可预测的牙槽嵴轮廓恢复9,16-18。引导性骨再生技术（GBR）是骨材料重建萎缩牙槽嵴的另一种解决方案，通过在骨缺损区域植入颗粒状的骨替代材料，覆盖屏障膜，从而促使缺损的骨质再生。随着人们对高质量生活的追求，治疗方法的选择尤为重要，如何降低患者疼痛，同时保证骨增量效果，成为临床牙槽嵴增量时术者要考虑治疗方案的关键19-21。为此本回顾性研究的目的是比较骨片移植技术（BBA）与引导性骨再生技术（GBR）两种水平牙槽嵴增强手术方法的临床结果和患者在两种手术中的疼痛程度，从而为临床治疗提供指导。1.资料与方法1.1 一般资料 选择自2020年01月至2022年12月就诊于内蒙古国药北方医院口腔种植科，患者50例，共计62个种植位点，患者牙齿缺损时间均超过三个月，需要口腔种植。先是对患者口腔进行常规的检测，同时评估风险，排除一些禁忌症。要求患者的口腔卫生良好，具有较好的治疗依从性，咬合关系正确，且牙龈无明显的软组织缺损者。所有研究对象都知晓本次实验，并签订了同意书。项目伦理审查编号GYBFYY-LL-2021-003。1.2 纳入标准 符合Atwood相关标准。种植位点骨量不足的。所有患者的年龄在2065岁间。种植区未存在化脓化感染以及急性感染的，缺牙间隙的宽度不足7 mm，且垂直骨缺损不超过1 mm的。所有研究对象未见系统性或传染性疾病，无严重牙周疾病等。1.3 方法1.3.1 材料 DIO种植体（北京迪耀科贸有限公司）、诺贝尔种植体（诺宝科商贸有限公司）、Bio-Oss骨粉（盖思特利商贸有限公司）、Bio-Gide生物膜（盖思特利商贸有限公司）、钛膜、钛钉（西安中邦）、WH种植机（奥地利）、种植器械盒（北京迪耀科贸有限公司）、诺贝尔种植器械盒（诺宝科商贸有限公司）、骨挤压专用工具（北京迪耀科贸有限公司）。1.3.2 术前准备（1）术前行常规全口检查记录，行CBCT检查，确定手术位点。测量并记录位点周围的牙槽骨高度、宽度以及与邻牙牙间距；手术位点邻牙是否有根尖疾病，牙周疾病；拟定种植的植体的规格，与周355口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5围解剖结构的关系（图1AD）。（2）耐心向每一位患者、家属说明手术的目的、风险，并取得家属和患者的同意，签订同意书。使用专用的离心管，抽取患者10 ml静脉血。使用德国莱茵AiPRF-12离心机（1400 r/min，离心15 min），获取中层APRF（advanced platelet-rich fibrin，富含血小板的纤维蛋白），使用专用器械进行预置成型，同时离心机（700 r/min，离心 3 min），制取 IPRF（In-jectable platelet rich fibrin，可注射富血小板纤维蛋白），抽取上部1 ml淡黄色液体留以备用。1.3.3 手术准备及过程 手术前 1 小时，预防性服用由珠海联邦制药股份有限公司所生产的阿莫西林克林维酸钾片2 g，同时使用海思达药业有限公司生产的复方氯已定含漱液含漱5 min左右。口周使用酒精（75%）消毒，口内黏膜用碘伏消毒，铺好洞巾并进行局部麻醉，必要时辅助静脉或笑气麻醉。手术区翻瓣（图2A），根据CBCT及术中观察缺牙区的缺损，对缺牙区骨数据精准测量，明确供区骨自体骨骨块的体积。BBA组利用超声骨刀，在患者的下颌外斜线处取骨，分离骨皮质以及松质骨的部分，形成2片皮质骨的骨片（图2BD），对皮质骨片充分修整（图2E），让其大小、形状和受区相合，将松质骨使用骨研磨器研磨成为松质骨颗粒（图2F），收集并使用盐水保存，在受图1A图1B图1C图1D图1 A-B：32、42牙缺失，唇侧丰满度较差；图1C：术前CBCT；图1D：采用带钢珠定位柱定点法测量牙槽骨水平宽度。图2G制备滋养孔图2I术区缝合图2H钛钉固定骨块图2C下颌骨外斜线取块状骨CBCT图2B下颌骨外斜线取块状骨图2A唇侧牙槽骨凹陷明显图2F骨松质颗粒图2D骨片图2E修整骨片356Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期区皮质骨区制备滋养孔（图2G），选择长度合适的钛钉，将钛钉和皮质骨骨片和供区对应位置牙槽嵴(图2H)。使用圆形金刚石钻头将骨块的边缘磨平，防止周围软组织的穿孔。以松质骨颗粒充填缺损区。受区的软组织使用颊侧冠向复位瓣，垂直减张切口向前庭沟底部增加mm左右的切口，采用锐性分离法，并做好充分的减张处理。使用4-0可吸收丝线减张严密缝合受植区软组织。供区的骨内创口填充吸收性明胶海绵止血，使用4-0可吸收丝线严密缝合，加压止血（图2I）。GBR组于种植区域牙槽嵴顶，做横行的切口处理，植骨区域加附加切口，将黏骨膜剥离，暴露手术视野，在供区制备滋养孔，钛钉固定植骨区骨膜，将适量的人工骨粉与APRF、IPRF搅拌成胶冻状，放置于受区，保证移植的骨稳定在骨膜下方，人工骨粉品牌选取 Geistlich Bio-oss 材 料，屏 障 膜 品 牌 选 取Geistlich，Bio-Gide材料，最后放置APRF膜，伤口充分减张，严密缝合创口，局部加压5 min。1.3.4 术后 要求患者填写 VAS 疼痛视觉量表，告知患者填表的注意事项及使用方法。分别采集术中、术后2 h、术后1 d、术后3 d、术后7 d的疼痛视觉量表。告知患者术后注意事项。常规抗生素治疗3-5 d。使用 0.12%复方氯己定溶液漱口次/d，连续5-7，进行菌斑控制保持口腔卫生。术后10 d拆线，不适随诊。患者均于术中、术后 6个月行 CBCT检查（图3AB），测量牙槽骨水平骨宽度变化（图3CD）。术前、术后CBCT测量均由同一人、在一个26英寸的彩色诊断显示屏上进行。叠加术前和术后CBCT扫描计算术后牙槽骨的水平骨增量。1.4 评价标准 种植成功与否的评价标准：参照改良Albrektsson标准。种植体未见松动，CBCT检查在种植体的四周未见高密度影。进行功能负荷一年之后，牙槽嵴顶吸收一年未超过0.2 mm。种植体周围无持续，或是无法缓解症状以及体征，例如感觉异常、感染、疼痛等。所有数据均是同一个工作人员在同等条件下进行评价。手术后第1天、3个月、6个月分别CBCT进行缺牙区种植位点骨缺损量的数据进行测量。手术之前测量这个参考平台的增量值。选择双侧邻牙釉牙骨质界连线，以及剩下的牙槽嵴顶连线，以此作为移植的骨片的参考平台，明确缺损的骨量高度（图4）。手术之后牙槽嵴顶至双侧邻牙连线测量，确定增量值的范围。图4 牙槽嵴顶颊舌侧参考平面图（3）分发给患者5张VAS疼痛视觉量表，疼痛级别分别0-10，患者可根据疼痛的严重程度选择0-10对应数字。分别记录术中、术后2 h、术后1 d、术后3 d和术后7 d的VAS疼痛视觉量表评分。（4）牙齿松动的评估标准。手术之后半年对两组患者的种植牙松动度评估。共有如下几个度0（生理性的，0.10.2 mm水平方向）、（松动度有增加，水平方向1 mm）、（水平、垂直都可见松动，功能受损）、（水平、垂直松动严重，且超过2 mm，功能严重受到损害）。1.5 统计学处理 采用SPSS软件，对BBA组和GBR组患者的术中、术后2 h、术后1 d、术后3 d和术后7 d的VAS疼痛视觉量表评分进行独立样本t检验分析。对BBA组及GBR组术后个月骨增量值与术前牙槽骨宽度行配对t检验；对 BBA 组及GBR组的骨增量行独立样本t检验。2.结果2.1 一般资料比较 BBA组患者23例，年龄为图3A图3B图3C图3D图3A：术后即刻CBCT；图3B：术后6个月CBCT；图3C：术后即刻牙槽骨水平宽度；图3D：术后6个月牙槽骨水平宽度。357口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5表1 BBA组与GBR组一般情况比较组别BBA组（n=23）GBR组（n=27）tP性别女14160.7520.116男9110.8440.132年龄（岁）51.010.352.011.60.1890.092吸烟状态吸烟11120.7640.095不吸烟12150.7330.086是否牙周病是牙周病11130.8520.107否牙周病12140.8930.087术前牙槽骨宽度（mm）BBA组3.910.37GBR组3.930.36t0.947P0.315表2 BBA组、GBR组术前牙槽水平骨宽度比较组别BBA组（n=23）GBR组（n=27）tP3个月良好22254.9550.022差125.9200.0196个月良好22212.3880.559差165.0870.0621年良好21185.3560.024差296.2230.016表3 BBA组与GBR组修复效果比较*P0.05，*P0.01组别BBA组（n=23）GBR组（n=27）tP手术中2.701.291.780.892.9550.005*术后2 h5.261.633.962.145.9200.000*术后1 d6.482.336.112.080.5880.559术后3 d5.831.725.222.141.0870.282术后7 d2.131.291.370.932.3560.024*表4 BBA组与GBR组VAS疼痛视觉量表评分比较*P0.05，*P0.01组别BBA组（n=23）GBR组（n=27）平均值标准差术前牙槽骨宽度（mm）3.910.373.930.36术后牙槽骨宽度（mm）7.380.877.080.53差值3.473.16t-16.536-22.823P0.000*0.000*表5 BBA组、GBR组术前、术后牙槽骨宽度比较*P0.05，*P0.01组别BBA组（n=23）GBR组（n=27）tP最小值1.941.63最大值5.264.49平均值标准差3.471.013.160.6616.5360.000*表6 BBA组与GBR组骨增量（mm）比较*P0.05，*P0.01组别BBA组（n=23）GBR组（n=27）tP0度13140.3810.541度890.1020.753度240.0910.923度00度00表7 BBA组、GBR组牙齿松动度比较（例）*P0.05，*P0.05），见表1。358Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期2.2 两组术前牙槽水平骨宽度比较，见表2。2.3 两组修复效果比较，见表3。2.4 两组患者的疼痛评分 结果见表4。从表中可看出，在疼痛方面，术中、术后2 h、术后7 d BBA组比较高，手术1 d以及3 d后，无统计学差异。2.5 BBA组及GBR 组分别行术前术后牙槽骨宽度配对样本t检验，结果BBA组、GBR组的术后牙槽骨宽度均较术前明显增加，差异存在统计学意义(P0.05)，结果见表5。2.6 术后6月对BBA组及GBR组的水平骨增量行独立样本t检验，BBA组的骨增量大于GBR组，差异存在统计学意义(P0.05)，结果见表6。2.7 术后1年两组患者治疗后牙齿松动度比较，见表7。3.讨论口腔种植为牙缺失治疗创造了无数的临床可能性，种植牙的目标是恢复牙齿正常功能、整体咀嚼、美学和发声，但骨量不足仍然是目前种植手术首要需要克服的问题之一1,2。口腔种植修复治疗计划始于满足功能和美学的改善，以修复体为导向的治疗计划有时需要骨增量手术，创建满足种植体植入条件的手术部位是影响植入物成功及后期修复体稳定的主要因素3,4。通过保存或重建牙槽骨量实现了种植牙的长期稳定性和良好的美学功能5。从修复体的角度来看，剩余牙槽嵴骨嵴的形态是骨增量技术的关键。如果没有骨增量技术，萎缩性牙槽嵴可能需要植入物倾斜、植入长度短1,6-8进而导致植入物稳定性差，导致种植牙失败率增加。水平和垂直牙槽嵴缺损可以通过窦底抬高、骨块及颗粒骨移植、骨劈开、下牙槽神经移位、牵张成骨，或通过这些技术的组合得以改善9-11。骨块移植提供了进行大量水平性增加骨量的可能性。根据最近的研究，自体或同源骨块的种植体存活率从73.8%到100%不等12,13,18,19。根据截骨术的深度和供体的部位，移植的骨块可能是纯粹的皮质或皮质骨联合松质9。种植手术骨结合的成功与否，是需要有足够的牙槽量作为支持的。如果无足够牙槽骨支持，种植体也会暴露在牙槽骨之外，对骨结合面积和美观都会产生一定的影响。上颌前牙区骨质疏松，再加上上唇肌的持续性压力，因此牙槽骨缺牙之后，极易发生水平向生理性的吸收问题。上颌前牙区充足骨量，对于后期种植植入及修复后牙龈外形轮廓都有大的影响。牙槽骨增量手术包括BBA、GBR、牙槽骨植骨术(Onlay)、骨劈开术、骨挤压术和牙槽骨牵引成骨术等，术后都可以增加牙槽骨的骨量。仔细评估种植体部位的可用骨体积是种植体治疗计划的关键步骤。特别是水平骨嵴宽度是影响种植体周围边缘骨稳定性的主要参数之一。既往研究表明，种植体植入后，为防止边缘骨吸收和随后的软组织衰退的必要条件是颊骨厚度1.82.0 mm22-24。因此，水平骨骨增量技术通常需要作为治疗计划的重要组成部分，以确保种植体可以长期支持修复体的临床结果；为提高种植牙成功率，根据每个病例的最佳临床指征，考虑骨增强技术的应用。由于自体骨移植1的力学稳定性、骨传导、骨诱导和成骨特性，自体骨移植技术仍被认为是这一应用的金标准，KhouryBST提供了一种程序，允许复杂的牙槽嵴缺损重建可预测的结果19。与其他牙槽嵴重建技术相比，BBA技术的并发症发生率低25，预后成功率高。本研究比较了骨片移植技术（BBA）和引导性骨再生技术（GBR）的牙槽嵴水平骨增量效果及患者手术疼痛的VAS视觉疼痛量表。愈合6月后，两种技术都确保了手术部位骨宽度的扩增，骨愈合后，BBA组和GBR组的平均牙槽骨水平骨嵴宽度分别为(7.380.87)mm和（7.080.53)mm。愈合6月后，两种技术的牙槽骨水平骨增量有显著差异，BBA组和GBR组的手术部位骨宽度的扩增分别为(3.471.01)mm和(3.160.66)mm，BBA组在愈合6个月后的平均水平骨增加方面有更好的效果。主要原因可能是相比于GBR技术，BBA技术作为骨块再生技术的变体，在恢复牙槽嵴轮廓的同时用颗粒自体或异种移植物填充与残余骨嵴的间隙，促进了牙槽嵴的重建，具有优良的临床效果。两组患者均保持良好的口腔卫生，定期接受牙周维护，在随访期间，没有出现种植位点周围的软组织炎症。在本研究中，其他可能的影响因素（吸烟、牙周炎史、手术技术和颌骨面积）没有显著影响。由于样本量较小、随访时间较短，一些数据可能是低质量和(或)存在不能控制的潜在的混杂因素，本研究存在一定的局限性。由于没有进行组织学评估，只能进行定量分析；因此，本研究的结果需要更长时间的临床随访以及组织学证据进行证明。由于操作者对两组种植手术技术结果的高影响，因此本研究的359口腔颌面修复学杂志2023年9月第24卷第5期Chin J Prosthodont,September 2023,Vol.24,No.5普遍性是有限的。4.结论BBA技术组及GBR技术组在牙槽骨增量方面均具有较好的临床效果，BBA技术组患者的疼痛度在术中及术后2小时及术后7天，高于GBR 组；但是BBA技术组骨增量效果较GBR技术组具有显著优越性。参 考 文 献1 Gowd MS,Shankar T,Ranjan R,et 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