骨病患者中甲状旁腺功能亢进筛查的意义.pdf

基金项目：北京市自然科学基金 海淀原始创新联合基金资助项目（）作者简介：谭磆，女，生，博士，主治医师，：收稿日期：骨病患者中甲状旁腺功能亢进筛查的意义谭磆，崔爱民，柏楠，卢帅，查晔军（首都医科大学附属北京积水潭医院普通外科，北京 ；首都医科大学附属北京积水潭医院创伤骨科；通讯作者，：）摘要：目的强调骨病患者中原发性甲状旁腺功能亢进（）筛查的必要性，探讨可行的筛查方法。方法对我院 年内 例原发性甲状旁腺功能亢进患者的收治资料进行回顾性分析。结果 例患者中 例来源于骨科门诊，例收自于外科门诊，均患有不同程度的骨病。骨科症状病程 个月，中位数 个月。其中 例曾就诊二级以上医院（骨科）数 家，平均 家。误诊时间 月，中位数 个月，诊断以骨质疏松、骨肿瘤、病理性骨折最为常见，且治疗效果不佳或加重。例患者中 例（）血钙高于正常，例（）血磷低于正常，例（）碱性磷酸酶（）高于正常，项指标均正常者仅 例。例患者甲状旁腺激素均升高，是正常值高限的 倍。结论骨病患者中甲状旁腺功能亢进的筛查是有意义的，骨生化检查表现为血钙升高、血磷降低及碱性磷酸酶升高就能最大程度地筛选出骨病患者中 患者。关键词：原发性甲状旁腺功能亢进；血钙；甲状旁腺素；血磷；碱性磷酸酶中图分类号：文献标志码：文章编号：（）：，（，；，；，：）：（），（），（），（），（）（），：；代谢性骨病被认为是原发性甲状旁腺功能亢进（，）后期的表现，临床表现多种多样，以骨质疏松最为常见。由于对 的认识不足及缺乏相关的筛查制度，目前国内对 的诊治仍以症状型病例为主，误诊、误治情况并不少见，无症状型 诊出率更低。我院 年共收治了 例 患者，其诊治过程比较客观地反映出了国内对 诊治现状，以期引起基层临床医师对骨科病人中 的重视，做到早发现、早治疗。材料与方法 病例资料 例 患者，男性 例，女性 例，年龄 ，岁，平均（）岁，其中 例因骨病就诊于我院骨科，确诊为代谢性骨病后转入外科治疗，例因颈部肿物就诊于外科门诊，明确 诊断后收入外科病房。院内经双能骨密度检查 例存在骨质疏松（），例低骨量（?），仅 例骨量在正常范围。方法回顾性分析我院 年 例 患者发病时间、就诊时间、就诊原因，就诊医院、就诊科室及相关的诊断、治疗。记录所采取的治疗措施及效果，分析病情的变化及加重诱因，并说明于我院确诊的方法。结果 患者发病至确诊时间 例 患者中 例就诊我院时首诊于骨科，仅 例首诊于外科，例均有相关的骨科症状病程。发病后首次就诊至 确诊的时间我们统计为误诊时间（见表 ）。结果显示：总症状（骨科）病程中位时间 个月，而大于 个月的病例占 （），最长者 个月。发病后 个月就诊者仅占 （），超过个月（中位数）未就诊者占 （）。入我院前误诊率 （），误诊期 （中位数）个月，（）的病例误诊时间超过 个月。表 例 患者发病及就诊时间情况 指标总时间（月）中位时间（月）总症状病程 发病后至首次就诊时间 误诊时间 仅 例患者出现症状后及时就诊 患者就诊我院前骨病诊治情况 例误诊病例均有外院就诊史，误诊期间曾就诊过的二、三级医院 家，平均家（未能统计到就诊同一医院的频次）。就诊科室主要为骨科，骨骼、肌肉症状是就诊的主要原因（见表 ），其中下肢症状所占比例最大（），例因肾结石首诊于泌尿外科，后因出现骨骼、肌肉症状就诊于骨科。骨科医师相应的诊断以骨质疏松、骨肿瘤、病理性骨折最为常见（见表 ）。表 例 就诊骨科的主要症状 症状及部位例数下肢 膝部酸痛 足跟痛髋部疼痛下肢乏力、疼痛 下肢及腰部酸痛胸腰部疼痛全身乏力、疼痛上肢疼痛其他部位（下颌）疼痛表 骨科就诊期间相关疾病的诊断及分布 疾病名称诊断例次骨质疏松 骨肿瘤相关病变 骨囊肿 骨巨细胞瘤溶骨性病变 多发骨髓瘤骨肿瘤骨转移瘤脊柱相关病变 椎间盘突出强直性脊柱炎椎管狭窄脊柱病理性弯曲脊柱肿瘤锥体压缩骨折病理性骨折 上肢（肱、尺、桡骨）下肢（股、胫、膑、腓骨）肋骨骨盆其他部位关节相关病变 骨性关节炎 风湿性关节炎 股骨头坏死膝关节畸形误诊期间骨科的针对性处理主要包括非手术及手术治疗。例患者均有服药治疗经历，大多为消炎、镇痛等对症性药物治疗，效果均不佳；补钙治疗似有一定效果，但效果不稳定、欠持久，症状仍进山西医科大学学报，年 月，第 卷 第 期行性加重；抗风湿病治疗则基本无效。针对骨骼病变（如骨肿瘤、病理性骨折、脊柱关节病变）有 例患者于外院接受了相关手术治疗，其中 例接受过 次骨科手术（见表 ）。表 例患者骨科相关手术情况 骨科诊断手术方法例次骨肿瘤骨肿瘤活检术骨肿瘤刮除或切除术 病理性骨折骨折内固定术 脊柱关节病变椎板减压术关节置换术骨囊肿手术后，局部囊肿消失，但患者术前症状均无缓解，部分病例手术部位近端、远端及其他部位相继出现相似骨病变，患者常因手术打击后相关症状明显加重。病理性骨折内固定手术后，骨折端愈合缓慢，表现为骨痂出现晚，延迟愈合甚至骨折不愈合。病例调查中发现骨科手术中，因骨质疏松严重，术中钢板、螺丝钉内固定欠牢固，令术者对内固定的效果产生顾虑，甚至术中患肢骨折复位所必须的肢体牵引受到一定限制，导致术后不能及时功能锻炼，负重锻炼也因术者的警告而延期。另有 例患者因骨质疏松被迫放弃内固定手术，病理性骨折仅采取了石膏外固定或肢体牵引，畸形愈合造成肢体短缩、变形，严重影响了肢体功能并增加了二期手术的难度。椎间盘手术并未缓解下肢及腰部症状，而关节置换及病变骨（疑为骨肿瘤）的切除给患者带来永久的损害。例合并膝关节畸形者行矫形手术未能矫正畸形。转来我院诊治的原因 例患者经外院诊治后最终转来我院骨科进行治疗。例患者均有不同程度的病情加重过程，且呈缓慢进行性加重特点，部分病例短期内病情迅速加重出现在外伤和骨科手术后，特点为肢体及全身症状加重程度与伤情及手术创伤程度明显不符。有 例患者病情加重与妊娠、哺乳相关。病情加重是转来我院的主要原因，而骨肿瘤及病理性骨折的诊断存在疑问及相关治疗效果不佳是转来我院的又一原因。骨质疏松虽在本组病例中普遍存在（），于外院已明确诊断者 例，但仅因骨质疏松而转来我院者只有 例。骨折术后愈合不理想虽常见于本组病例，但因此转来我院者仅有 例（岁女性患者，股骨颈骨折内固定术后 年不愈合）。转来我院时患者状态 例患者入院时，下肢功能障碍最为普遍，且与病变程度相关。例卧床，无法站立、行走，生活不能自理，劳动力完全丧失，其中伴肢体严重畸形者例。例下肢活动明显受限，行走困难，需扶拐，生活部分自理，仅能从事轻微活动，伴肢体严重畸形者 例。例患者下肢不同程度功能障碍，严重者明显跛行，呈现“鸭步”摇摆步态；轻者行走时下肢疼痛、乏力，上下楼梯及蹲起受限，伴肢体畸形者共例。仅有 例患者无明显下肢症状。转来我院时，骨科相关检查比较完善，部分病例除骨科相关影像学检查结果外，还备有风湿、免疫学检查结果及骨病变病理学结果。而完成了血钙、磷及碱性磷酸酶检查者仅有 例，虽然其化验结果均明显异常，但缺乏进一步针对性的检查及解释。我院诊治过程 例患者首先行血钙磷、碱性磷酸酶及 检查（见表 ），根据化验结果完成定性诊断。表 例患者血钙磷、及 检测结果分析 ，指标正常值正常（例）升高（例）降低（例）均值血钙 （）血磷 （）（）（）倍 正常值上限的倍数 例患者中 例的化验结果是 临床典型表现：的升高伴随血钙、血 升高，血磷降低。例表现为血钙、血磷及血 结果单项或双项异常。仅有 例（）患者 的升高不伴随血钙、血磷及血 的异常。定性诊断后的定位诊断：甲状旁腺核素扫描 ，（双时相法）显示功能活跃病灶部位（功能定位），本组 例患者中 例成功定位病灶。颈部 超或 检查进一步了解病灶性状及毗邻关系（解剖定位），本组病例结合 超及 检查实现了 例病灶术前的准确定位。根据定位诊断 例患者接受了外科手术治疗并顺利切除病灶，有效缓解了 状态。例患者术后病理结果提示：甲状旁腺单发腺瘤 例，双腺瘤 例，甲状旁腺癌 例，无甲状旁腺增生及多发内分泌腺瘤综合征（）病例。术后定期随访，状态消失，肌肉、骨骼症状多于术后 个月缓解，骨病缓解多延迟至术后 个月。例甲状旁腺癌患者于术后 年复发，其中 例局部复发伴多处肺转移，虽经多次手术及相关治疗，最终死于高钙血症，而另 例成功切除颈部复发灶，未发现远隔转移，再次手术后骨骼、肌肉症状缓解良好，目前术后已 年，处于密切观察中。针对骨骼病变，与我院骨肿瘤科及矫形骨科紧密协作，确定合理的手术时机及治疗方案：对于 例伴有骨囊肿样及溶骨样病变的患者，手术治疗后仅强调局部保护措施，不采取特殊骨科处理。伴有病理性骨折（骨折期 个月）的病例，选择与外科手术同期内固定手术或外科手术后血钙磷代谢相对稳定后行内固定手术，内固定术式及内固定器材的选择兼顾到了骨质疏松问题。于外院已完成骨折内固定手术者，手术后密切观察骨痂形成情况，并及时指导患者完成针对性的肢体功能锻炼。对于肢体畸形需要矫正及陈旧性骨折畸形愈合病例，考虑到骨质疏松严重及内固定较困难，选择二期手术，即外科手术有效治疗 后 个月。骨质疏松者于外科手术后合理补钙及维生素 剂治疗，定期复查骨密度，并根据骨密度恢复情况指导合理的机体运动强度，以减少恢复期出现骨折情况。术后骨病恢复情况 术后经合理的补钙治疗，骨痛及肌肉酸痛症状最先缓解，大部分患者于术后 周左右症状明显减轻。下肢肌力恢复多于术后 个月左右，随访结果显示主要表现为站立、行走功能的改善。骨密度恢复于术后 个月内恢复较快，个月后恢复减缓，完全恢复（个月）时间的长短与年龄有关，年轻者恢复快，而老年人恢复较慢。溶骨性病变及骨囊肿样病变于术后 个月开始出现囊肿部位骨质填充现象，个月后可见到囊肿明显填充表现，骨皮质隆起变形逐渐恢复（见图 ）。病理性骨折于术后 个月复查时可见到连续骨痂形成。术前 术后 月 术后 月图 术后骨囊肿恢复 讨论原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺分泌甲状旁腺素过多，而引起钙磷代谢异常为特征的一种疾病，多由甲状旁腺腺瘤引起，少数由甲状旁腺增生或腺癌引起。该病可发生于任何年龄的人群，据欧州统计，该病发病率在男性约为 、在女性约为 ，在美国的发病率为 ，在国内尚缺乏相关发病率的数据。该病会造成骨质疏松、骨质软化、骨吸收破坏、纤维囊性骨炎及软组织钙化等改变。甲状旁腺参与骨组织的分解与合成。甲状旁腺病变会使 分泌过多，破骨细胞的山西医科大学学报，年 月，第 卷 第 期活性增高，从而导致骨质脱钙与溶解吸收。该病患者多存在 持续升高及血钙升高。病程早期症状多不明显，随疾病发展可出现骨骼、肌肉、泌尿、消化、神经等多系统异常。症状复杂多样，可累及全身各个器官，尚有部分 患者表现为无症状 。而症状型 又分为 型：肾型、骨型、混合型。骨型在 型中最为多见，以骨病理损害表现为主。骨骼系统损害表现的症状多种多样，病程越长，病理损害越为严重 。这些均使该病极易误诊及漏诊。疾病一旦误诊往往会造成原发病治疗延误及专科处理上的错误。主要通过其靶器官骨和肾发挥作用，其异常变化使骨矿代谢速率异常引起骨量变化 。引起骨病类型主要取决于激素在血液循环中的水平，增长速率及持续时间等因素 。本院 年间收治的 例 患者除 人因甲状旁腺肿物首诊于我科之外，其余均以骨科为首诊科室。在本研究中 例患者就诊我院前均有外院骨科就诊史，而由于一些医院骨科医师对 认识不足，使患者误诊中位时间长达 个月之久，进一步导致专科处理上的错误，从而使患者病程延长导致严重的骨病损害。而我院加强临床医师对 的认识学习，对骨科患者常规进行血钙、血磷、血碱性磷酸酶检查。入院后患者由于常规检查出现血钙、血磷、血碱性磷酸酶结果异常或骨影像学异常疑为甲状旁腺机能亢进，追加查 水平明显增高后，及时转入我科行手术治疗。笔者认为对于以下几类患者均应引起对 的高度怀疑，从而进行必需的相关定性及定位诊断及鉴别诊断：血钙升高，升高的患者，或有升高史的患者；与年龄不相符的骨质疏松，尤其是 线发现脱钙明显者；所有原因不明的病理性骨折者；反复出现及长期存在泌尿系结石者；心电异常而血钙升高者等。目前 定性诊断主要依靠血钙和 的测定，另外血磷降低、血碱性磷酸酶（）增高，尿钙、尿磷增高也有一定的意义。而 的定位诊断有：颈部 超及 检查是最方便、快捷、无创的定位诊断方法 ，甲状旁腺核素扫描（双时相法）是目前最常用放射性核素成像方法，其敏感度高 ，。因此，加强临床医师的继续教育，特别是加深基层医疗单位中一线骨科医生对 认知，面对复杂严重骨病理损害时考虑本病的可能性。通过血钙、血磷、血碱性磷酸酶结果加以验证。如果这些结果出现异常，应加查 ，以定性诊断本病，而本病一旦确诊，及时转入外科进行相应的定位诊断后行甲状旁腺手术，是提高我国原发性甲状旁腺机能亢进发现率并降低致畸、致死率的有效措施 ，。参考文献：，（）；，？，（）：左庆瑶，崔爱民，王红，等 无症状型原发性甲状旁腺功能亢进症 例临床分析 中华内分泌外科杂志，（）：卢帅，查晔军，公茂琪，等 继发于甲状旁腺功能亢进的严重骨骼病理损害 骨科临床与研究杂志，（）：，：，（）：，：，：徐奇奇，孔娜，梁春蕊，等 超声、核素及 对原发性甲状旁腺功能亢进症术前定位诊断价值的研究 中华普通外科杂志，（）：，（）：余丰文，刘德军，杨明，等 、平面显像联合超声在继发甲状旁腺功能亢进症术前诊断中的应用 中国医学影像学杂志，（）：，（）：廖泉，赵玉沛 重视原发性甲状旁腺功能亢进的诊断和治疗 中国实用外科杂志，（）：，