股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁损伤股骨转子间骨折.pdf

股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁损伤股骨转子间骨折弋卓君,石波,臧永辉,黄俊琪,叶楠,许瀚,张定伟,王陶,唐诗添,康斌(绵阳市中心医院骨科,四川 绵阳 )摘要:目的分析股骨近端防旋髓内钉(p r o x i m a l f e m o r a ln a i l a n t i r o t a t i o n,P F NA)治疗外侧壁损伤股骨转子间骨折老年患者的临床疗效.方法回顾性分析 年月至 年月绵阳市中心医院骨科手术治疗老年股骨转子间骨折患者的临床资料.采用倾向性评分匹配法对外侧壁损伤和外侧壁完整患者进行最近邻匹配,两组各 例.外侧壁损伤组(A组)男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.外侧壁完整组(B组)男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.比较两组患者术中指标和术后并发症,应用K a p l a n M e i e r曲线和L o g R a n k检验比较两组手术失败率.结果A组手术时间()m i n,高于B组手术时间()m i n,差异有统计学意义(P);A组术中出血量()mL,高于B组术中出血量()mL,差异有统计学意义(P);两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P).随访时间以术后年为终点,A组手术失败率为,B组为,差异有统计学意义(P).结论P F NA治疗外侧壁完整股骨转子间骨折老年患者临床效果更好,单独应用P F NA治疗外侧壁损伤的患者应当慎重.关键词:倾向性评分匹配;股骨近端防旋髓内钉;外侧壁;转子间骨折股 骨 转 子 间 骨 折 是 老 年 人 中 最 常 见 的 骨 折 类 型 之一 ,手术治疗是促进早期恢复正常活动和降低死亡风险的关键.而骨质疏松、不稳定型骨折和内固定选择不当常常导 致 早 期 内 固 定 失 败.目 前,股 骨 近 端 防 旋 髓 内 钉(p r o x i m a l f e m o r a ln a i l a n t i r o t a t i o n,P F NA)已经成为治疗股骨转子间骨折的首选方式 .然而对于外侧壁损伤是否增加P F NA的再次手术风险,仍存在争议 .本研究回顾性分析 年月至 年月绵阳市中心医院骨科行P F NA治疗的 例股骨转子间骨折老年患者资料,通过倾向性评分匹配减少混杂因素,分析外侧壁损伤对临床疗效的影响,现报告如下.资料与方法一般资料纳入标准:()年龄 岁;()新鲜单侧闭合股骨转子间骨折;()术前完善髋部X线、C T检查、双能X线吸收法(d u a l e n e r g yX r a ya b s o r p t i o m e t r y,D XA)骨密度测定;()损伤前患侧髋关节活动正常.排除标准:()开放性骨折、病理性骨折;()多发伤、复合伤;()术前彩色多普勒超声探查有下肢静脉血栓者;()骨折累及股骨头或股骨干;()围手术期死亡患者;()既往对侧下肢手术患者;()偏瘫等肢体功能不全者;()资料不全者.采用倾向性评分匹配法对股骨转子外侧壁损伤和外侧壁完整的患者进行最近邻匹配,匹配后两组各 例.外侧壁损伤组(A组)男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.外侧壁完整组(B组)男 例,女 例;年龄 岁,平均()岁.两组年龄、性别、D XA骨密度、身体质量指数(b o d ym a s si n d e x,BM I)、美国麻醉医师协会(Am e r i c a ns o c i e t yo f a n e s h e s i o l o g i s t s,A S A)评分等基线资料比较差异无统计学意义(P,见表).表两组基线资料比较组别n性别 例()男女年龄(岁)BM I(k g/m)D XA骨密度 例()g/c m g/c mg/c mA S A评分 例()和级和级A组 ()()()()()()()B组 ()()()()()()()t值/值 P值 基金项目:四川省医学会骨科(尚安通)专项科研课题(S AT );本文通信作者:康斌弋卓君,石波,臧永辉,等股骨近端防旋髓内钉治疗外侧壁损伤股骨转子间骨折J实用骨科杂志,():实用骨科杂志第 卷,第期,年月手术方法两组患者均采用全身麻醉或腰硬联合麻醉.患者体位为仰卧位,置牵引床上,上半身偏于健侧肢体,牵引患肢,轻微外展、外旋,纵向牵引恢复颈干角,透视满意后常规髋部及患肢消毒,铺无菌单.A组于股骨大转子上c m处作c m纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织,钝性分离臀中肌、臀小肌.复位钳复位外侧壁,采用克氏针临时固定外侧壁,助手在转子外侧施加阻挡.髓腔开口器定位股骨大转子顶点前、中/处,置入导针,术中透视正侧位确认导针方向及位置正确后,髓腔钻沿导针扩髓,置入合适长度及直径的P F NA主钉及螺旋刀片,最后远端置入枚锁钉并置入主钉尾帽.透视确认骨折复位满意、固定牢固.冲洗,逐层缝合切口.B组于股骨大转子上c m处作c m纵行切口,依次切开皮肤、皮下组织,钝性分离臀中肌、臀小肌.髓腔开口器定位股骨大转子顶点前、中/处,置入导针,术中透视正侧位确认导针方向及位置正确后,髓腔钻沿导针扩髓,置入合适长度及直径P F NA主钉及螺旋刀片,最后远端置入枚锁钉并置入主钉尾帽.透视确认骨折复位满意、固定牢固.冲洗,逐层缝合切口.围手术期处理及术后康复锻炼术前患者均常规行下肢血管彩超检查,采用防旋鞋固定患肢.皮下注射低分子肝素钠抗凝;于术前h及术后 h内(每 h一次)静脉输入一代头孢抗生素预防切口感染;术后皮下注射低分子肝素,预防下肢深静脉血栓(d e e pv e n o u st h r o m b o s i s,DVT)形成.术后床上行功能康复锻炼,主 要 包 括 踝 泵 运 动(组/d,次/组)、股 四 头 肌 等 长 性 锻 炼(次/h,次/d)、股四头肌等张收缩锻炼(组/d,次/组).外侧壁完整组术后周内扶双拐部分负重行走,根据患者疼痛情况逐步过渡至完全负重.外侧壁损伤组术后周后扶双拐部分负重行走,根据X线片评估骨折愈合情况后过渡至完全负重.观察指标记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率.两组患者均通过电话或门诊方式进行随访,术后随访年内出现以下情况定义为终点事件:()螺旋刀片切出或退出;()股骨远端骨折;()骨折延迟愈合;()其他导致的内固定翻修原因.统计学处理使用S P S S 软件对数据进行倾向性评分及其他统计分析,应用L o g i s t i c回归计算倾向分数,采用最邻近匹配法按进行模型匹配,卡钳值设置为.计量资料采用(xs)表示,统计方法采用独立样本t检验;分类资 料 采 用 频 数()表 示,统 计 方 法 采 用检 验 或F i s h e r确切概率法.内固定生存率采用K a p l a n M e i e r法及L o g R a n k检验进行分析,以P 为差异有统计学意义.结果术中指标比较B组手术时间()m i n及术中出血量()mL,均低于A组手术时间()m i n及术中出血量()mL,差异有统计学意义(P).术后并发症比较两组在DVT、压疮、呼吸或泌尿系感染、总并发症发生率方面差异无统计学意义(P,见表).表两组患者术后并发症比较 例()组别nD V T褥疮呼吸道或泌尿道感染总并发症发生率A组()()()()B组()()()()值 P值 随访结果随访时间以术后年为终点.A组例因心梗于术后个月死亡,例因肿瘤于术后个月死亡;B组例因脑血管意外于术后个月死亡,例因外伤于术后个月死亡,例因肿瘤于术后个月死亡.A组出现终点事件 例,B组出现终点事件例.A组手术失败率,B组手术失败率,差异有统计学意义(,P ,见图).图两组预后资料的K a p l a n M e i e r生存曲线典型病例典型病例为一 岁男性患者,因“外伤致右侧股骨转子间骨折 h”入院.查体:体重 k g,身高 c m,术前X线及三维C T可见股骨转子外侧壁损伤,术中予以复位后,置入P F NA,术后X线检查可见骨折复位良好.手术前后影像学资料见图.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p 图术前X线片及三维C T示右侧股骨转子间骨折伴外侧壁损伤图术后个月X线片示骨折线逐渐模糊图术后年X线片示骨折完全愈合讨论随着人口老龄化,髋部骨折发生率逐年增加,股骨转子间骨折占所有髋部骨折的 .除了肿瘤导致的病理性骨折、严重骨质疏松(如肾性骨病)、伤前已存在严重髋关节骨关节炎、内固定失败后的挽救性措施可以采用关节置换,目前内固定仍然是首选.P F NA被认为是治疗不稳定股骨转子间骨折的“金标准”,尤其对于外侧壁损伤的股骨转子间骨折 .本研究探讨P F NA治疗老年股骨转子间骨折,其外侧壁是否会影响髓内钉的生存率.“外侧壁”概念最早由G o t f r i e d 于 年提出,回顾分析了 例股骨转子间骨折采用髓外系统固定后疗效不满意的患者资料,发现所有固定失败与外侧壁破裂有关,认为外侧壁影响术后疗效.外侧壁的范围是沿着股骨颈的上下缘作延长线,位于这两条线之间的股外侧皮质区域,完整的外侧壁可以为近端碎骨块提供外侧支撑,当骨块相互嵌入稳定后提供了抗旋转和内翻的稳定性;如果外侧壁不完整,近端颈部骨折块则无支撑,会发生塌陷.外侧壁为内固定提供支持,并维持骨块之间的稳定,从而减少螺钉在股骨头内的应力;分散内固定的受力,而不是所有受力都由内固定承担,从而降低了内固定失败率.倾向性评分作为一种均衡基线混杂因素的方法,已经广泛应用在观察性研究中 .倾向性评分本身不能控制混杂,而是通过匹配、分层、回归模式调整混杂因素,提高组间均衡性,从而削弱组间混杂因素的不均衡性对研究结果产生的干扰,达到“类随机化”的效果,又称为事后随机化.本研究前期通过查阅文献 发现,不稳定骨折、外侧壁完整性、骨质疏松程度、尖顶距大、基础疾病等是影响老年股骨转子间骨折失败的常见因素,因此采用倾向性评分匹配,对术前患者性别、年龄、骨质疏松、A S A分级进行匹配,减少相关混杂因素,比较外侧壁对P F NA治疗老年股骨转子间骨折的影响.本研究股骨转子间骨折外侧壁损伤组手术时间高于外侧壁完整组,差异有统计学意义(P),这与马建武等的研究结果一致,主要是因为外侧壁损伤组需要在术中复位外侧壁.外侧壁损伤组术中失血量()mL较外侧壁完整组()mL,差异有统计学意义(P),这与付建国等 的研究结果一致,主要是因为外侧壁不完整、皮肤切口及创伤较外侧壁完整组大,并且手术时间长也导致术中出血增多.两组在DVT、压疮、呼吸或泌尿系感染和总并发症率比较,差异无统计学意义(P),可能由于样本量小,统计效能过低;并且以上并发症与护理团队相关.对于内固定失败导致的再次手术,临床医生及患者最为关注,本研究外侧壁损伤组手术失败率高于外侧壁完整组手术失败率,差异有统计学意义.S h i等 共纳入 例患者,外侧壁完整组 例,外侧壁损伤组 例,其外侧壁完整组手术失败率达到,外侧壁损伤组达到,与本研究结果不一致的原因可能因为该研究患者在年龄、受伤前髋关节功能、A S A分级、S i n g h指数方面等存在差异导致.胡茂华等报道外侧壁损伤组P F NA失败率为,较本研究结果失败率低的原因,可能该研究失败原因仅纳入内固定松动及移位.陶金等 报道P F NA治疗外侧壁损伤的研究结果表明,外侧壁对于P F NA的失败率并无差异,可能因为未考虑骨质状况的混杂,导致结果偏差.本研究得出对于外侧壁完整的股骨转子间骨折,P F NA有较好的临床疗效,而对于外侧壁损伤的患者须谨慎使用P F NA.本研究的不足之处:为回顾性分析,存在选择偏倚;为单中心研究,样本量有限,未来需要多中心、大样本进一步验证;未对螺旋刀片尖顶距、内侧壁等进行倾向性评分匹配;因两组手术失败率相差较大,考虑末次随访时两组P F NA内固定在位患者数量存在差距,故未对髋关节功能评分进行比较.综上所述,外侧壁损伤是导致老年股骨转子间骨折行P F NA再次翻修的因素,对于此类患者单独应用P F NA固定应当慎重;而对于外侧壁完整的老年股骨转子间骨折患者,P F NA有较好的临床疗效.参考文献:实用骨科杂志第 卷,第期,年月B h a n d a r iM,S w i o n t k o w s k iM M a n a g e m e n to fa c u t eh i pf r a c t u r eJ NE n g l JM e d,():李兴国,邓叶龙,刘朝晖,等中国老年髋部骨折流行性病学特征分析J实用骨科杂志,():S t e r n MB,G o l d s t e i n T B T h eu s eo ft h el e i n b a c hp r o s t h e s i si ni n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r e so ft h eh i pJC l i nO r t h o pR e l a tR e s,():M uW,Z h o uJ P F NA i n t e r n a l f i x a t i o nh e l p sh i pj o i n t r e c o v e r ya n d i m p r o v e sq u a l i t yo f l i f eo f p a t i e n t sw i t hl a t e r a l w a l ld a n g e r o u st y p eo f i n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r eJB i o m e dR e s I n 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sa c c o r d i n gt op r o x i m a ln a i lp r o t r u s i o nJ I n j u r y,():P r a d e e pA R,K i r a n K u m a rA,D h e e n a d h a y a l a nJ,e ta lI n t r a o p e r a t i v el a t e r a lw a l lf r a c t u r e sd u r i n gd y n a m i ch i ps c r e wf i x a t i o nf o ri n t e r t r o c h a n t e r i cf r a c t u r e s I n c i d e n c e,c a u s a t i v ef a c t o r sa n dc l i n i c a lo u t c o m eJI n j u r y,():X i eH,W a n gZ,Z h a n gJ,e ta l C l i n i c a lo u t c o m eo fd y n a m i ch i pl o c k i n g p l a t e sa n d p r o x i m a lf e m o r a ln a i l sa n t i r o t a t i o n A s i a f o r t r e a t i n gi n t e r t r o c h a n t e r i cf e m u r f r a c t u r ew i t h l a t e r a lw a l l f r a c t u r e s i n t h e e l d e rp a t i e n t sJ O n c o t a r g e t,():H a qRU,M a n h a sV,P a n k a jA,e t a lP r o x i m a l f e m o r a ln a i l sc o m p a r e dw i t hr e v e r s ed i s t a lf e m o r a ll o c k i n gp l a t e s i n i n t e r t r o c h a n t e r i c f r a c t u r e sw i t ha c o m p r o m i s e dl a t e r a lw a l l:Ar a n d o m i s e dc o n t r o l l e dt r i a lJI n tO r t h o p,():G o t f r i e dY T h el a t e r a l t r o c h a n t e r i cw a l l:Ak e ye l e m e n t i nt h er e c o n s t r u c t i o no fu n s t a b l ep e r t r o c h a n t e r i ch i pf r a c t u r e sJ C l i nO r t h o pR e l a tR e s,():武建超,师政伟,李吉鹏,等股骨粗隆间骨折外侧壁损伤的研究进展J中国修复重建外科杂志,():施婷婷,刘振球,袁黄波,等倾向性评分匹配法在非随机对照研究中的应用J中国卫生统计,():陈文松,刘曼,刘玉秀,等观察性研究中三种控制混杂偏倚的匹配方法比较J中国卫生统计,():张鹤巍,郭晓晶,叶小飞,等观察性研究中混杂因素控制的 敏 感性 分析 方法 J药 物 流 行 病 学 杂 志,():黄丽红,陈峰倾向性评分方法及其应用J中华预防医学杂志,():周钰卓,齐宇新,马腾洋,等老年股骨粗隆间骨折P F NA失败的危险因素分析J中国矫形外科杂志,():黄兵老年股骨粗隆间骨折患者内固定治疗失败的影响因素分析J现代诊断与治疗,():柯文,黄继锋,陈晓丰不稳定老年股骨粗隆间骨折P F NA内固定术后内固定物周围再骨折的危险因素分析J中国骨与关节损伤杂志,():付建国P F NA治疗伴或不伴外侧壁损伤股骨粗隆间骨折的效果分析D蚌埠医学院,S h i Z,Q i a n gM,J i aX,e t a l A s s o c i a t i o no f t h e l a t e r a lw a l l i n t e g r i t yw i t hc l i n i c a l o u t c o m e s i no l d e r p a t i e n t sw i t h i n t e r t r o c h a n t e r i ch i pf r a c t u r e st r e a t e dw i t ht h ep r o x i m a l f e m o r a ln a i la n t i r o t a t i o n A s i aJI n tO r t h o p,():陶金P F NA治疗外侧壁完整型和外侧壁危险型股骨粗隆间骨折疗效比较D扬州大学,收稿日期:作者简介:弋卓君(),男,主治医师,绵阳市中心医院骨科,q q c o m.J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l ,N o,S e p