环境卫生现状调查方案.doc

农村环境卫生整洁行动现状调查方案
一、目的
通过调查农村环境卫生基础信息，了解我国农村环境卫生现状，掌握我国农村饮用水、粪便、垃圾、污水处理的基础设施建设、使用与管理情况，以及相关的卫生知识和行为，发现农村存在的影响村民健康的环境危害因素，为进一步采取有针对行性的环境卫生整洁行动提供决策依据。
二、调查范围
拟选择广西、四川、陕西、甘肃为调查省（区），四省（区）同属西部地区，农村的经济发展水平较低，但又有不同的特点，其中广西、四川山多雨沛，气候湿润，人口较密集，较早的开展了城乡环境整洁活动；陕西、甘肃为黄土丘陵地带，干旱少雨，人口相对稀少；其中陕西以卫生村镇创建为龙头，带动城乡环境卫生的改善，甘肃的环境卫生整洁活动刚刚起步。这些省基本情况能反映目前我国农村特别是西部地区的环境卫生现状及改善状况。
每个调查省（区）选择3个县，每个县选择6个村作为项目村，包括2个城郊结合部的村，4个不与城镇相邻的农村，每村随机抽查10户，开展现场调查。项目村要求有代表性，可以是行政村或自然村，但户数不少于200户，经济不能太好或太差，有积极开展环境卫生整洁行动的意愿。
三、调查对象
1、 省级农村卫生主管部门（爱卫办）；
2、县（市）农村卫生主管部门（爱卫办）；
3、项目村干部、妇女专干、村医，当地村小学领导（如果有村小学）；
4、10户村民（当地居住5年及以上，年龄20-50岁，不包括经商、服务业）。
四、调查方法
根据调查对象和内容的不同采取不同的调查方法，包括：访谈，查阅档案、现场观察、入户调查、采样分析等。
1、对调查省的农村卫生主管人员进行访谈，查阅相关档案，了解当地农村环境综合整治工作的政策、策略等情况，完成附表1。
2、对调查县的农村卫生主管人员进行访谈，查阅相关档案，了解全县农村改水改厕基本情况，垃圾污水的管理现状，完成附表2。
3、对项目村进行现场观察，查看村供水与环境卫生设施建设与管理情况，环境卫生整洁情况，垃圾污水收集与处理情况。查看村小学供水、垃圾收集、污水排放情况。
对项目村的负责人、妇女专干、村医、小学负责人进行访谈，了解本村基本情况，主要环境卫生问题，本村主要健康问题，主要污染来源。村小学健康教育活动，完成附表3。
4、用随机抽样的调查方法，在每个调查村按不同方位随机选择10户居民，进行入户调查，完成附表4。
5、现场采样与检验：检测丰水期的水样，如果是集中式供水，随机在一户村民家中的水龙头中采集末梢水水样；如果是分散式供水，选择主要供水类型各一种（说明各种类型所代表的饮用人口数），按国家饮水卫生标准（GB5749-2006）进行检验。如果是半年内的丰水期的水质检测报告，符合本方案指标要求，可直接采用，填写附表5。
五、调查内容
1、基本情况：人口、经济等一般情况；
2、自来水普及率，水质合格率；
3、卫生厕所及无害化卫生厕所覆盖率，各类厕所管理维护情况；粪便管理与无害化效果；
4、垃圾管理，环境保洁，设施建设，垃圾处理（生活垃圾、工业垃圾、医源性垃圾），污水排放；
5、健康教育：居民卫生知识知晓率和卫生行为形成率；
6、居民满意率及不满意原因；
7、相关环境卫生整洁政策的出台和规划。
六、调查步骤及时间安排
5月-7月：制定调查方案；
7月底前：各省选定现场调查县和调查村；
8月-9月：由各省组织进行调查人员的培训，开展项目县和项目村的现场调查工作，完成省级调查报告报全国爱卫办；
10月-11月：对各省资料进行分析、汇总，召开专家讨论会，形成全国调查报告。
七、实施方式
“农村环境卫生整洁行动现状调查” 由全国爱卫办负责组织， 各省级爱卫办具体实施，国家和地方各级疾病预防控制中心技术支持。
八、质量控制
1、调查员应严格按照研究方案的要求进行资料的收集和现场调查，尽量避免个人主观偏见的影响。
2、在现场调查工作实施过程中，工作（调查）人员应逐日检查当日已完成的调查表，发现漏错及时补正；各省级爱卫办负责对调查村进行随机抽样复核。
3、各省完成数据录入后对数据进行逻辑纠错，及时发现错误并予以纠正。
九、项目经费
由联合国儿童基金会合作项目提供一定经费支持。

附表：1.省级农村环境卫生现状调查提纲
2.县级农村环境卫生现状调查表
3.村级农村环境卫生现状调查表
4.入户环境卫生现状调查表
5.水质检测结果登记表
6.填表说明

附表1
省级农村环境卫生现状调查提纲
1、是否开展过农村环境卫生整洁相关工作，如目前没有开展这项工作，主要原因分析。

2、如已开展过农村环境卫生整洁相关工作，介绍主要实施了哪些方面的行动？分别叙述这些行动的负责部门、实施时间和主要内容（附具体文件和方案）。

3、开展环境卫生整洁行动取得经验及教训。

4、目前开展农村环境卫生整洁行动工作面临的困难。

5、对目前开展农村环境卫生整洁行动的建议。

6、目前出台的省级相关环境卫生整洁的政策、规划及相关文件和有关领导的批示。

7、贵省有否建立实施“农村环境卫生整洁行动”领导机构？如何设置？（附机构设置图）

填报单位（盖章）： 联系电话：
填报人姓名： 填表时间： 年 月 日

附表2
县级农村环境卫生现状调查表
省 县
一、基本情况（2009年数据）
全县人口数 万人；
全县农村人口数 人；
其中6-18岁 人；5岁以下儿童 人；
全县农村总户数 户；
全县总镇（乡）数_________；总行政村数_________；
总自然村数___________；
全县人均收入 元/年； 农民人均收入_______元/年；
截至2009年底全县国家级卫生镇的数量 （如无，填0）
截至2009年底全县省级卫生镇的数量 （如无，填0）
农村环境卫生整洁行动现状调查方案
一、 目的
通过调查农村环境卫生基础信息，了解我国农村环境卫生现状，掌握我国农村的供水与用水、厕所与粪便、垃圾、污水的基础设施建设、使用与管理情况，以及相关的卫生知识和行为，发现农村存在的影响村民健康和生活的环境因素，为进一步采取有针对行性的环境卫生整洁行动，为改善农村生活环境，消除农村存在的有害环境因素提供决策依据。
二、 调查范围
拟选择广西、四川、陕西、甘肃为调查省（区），四省（区）同属西部地区，农村的经济发展水平较低，但又有不同的特点，其中广西、四川山多雨沛，气候湿润，人口较密集，较早的开展了城乡环境整洁活动；陕西、甘肃为黄土丘陵地带，干旱少雨，人口相对稀少；其中陕西以卫生村镇创建为龙头，带动城乡环境卫生的改善，甘肃的环境整洁活动刚刚起步，这些省基本能反映目前我国广大农村的环境卫生改善现状。
每个调查省（区）选择3个县，每个县选择6个村作为项目村，包括2个城郊结合部的村，4个不与城镇相邻的农村，每村随机抽查10户，开展现场调查。项目村要求有代表性，可以是行政村或自然村，但户数不少于200户，经济不能太好或太差，有积极开展环境卫生整洁行动的意愿。
三、调查对象
1、 省级农村卫生主管部门（爱卫办）；
2、县（市）农村卫生主管部门（爱卫办）；
3、项目村干部、妇女专干、村医，当地村小学领导（如果有村小学）；
4、10户村民（当地居住5年及以上，年龄20~50岁，不包括经商、服务业）。
四、调查方法
根据调查对象和内容的不同采取不同的调查方法，包括：访谈，查阅档案、现场观察、入户调查、采样分析等。
1、对调查省的农村卫生主管人员进行访谈，查阅相关档案，了解当地农村环境综合整治工作的政策、策略等情况，完成附表1。
2、对调查县的农村卫生主管人员进行访谈，查阅相关档案，了解全县农村改水改厕基本情况，垃圾污水的管理现状，完成附表2。
3、对项目村进行现场观察，查看村供水与环境卫生设施建设与管理情况，环境卫生整洁情况，垃圾污水收集与处理情况。查看村小学供水、垃圾收集、污水排放情况。
对项目村的负责人、妇女专干、村医、小学负责人进行访谈，了解本村基本情况，主要环境卫生问题，本村主要健康问题，主要污染来源。村小学健康教育活动，完成附表3。
4、用随机抽样的调查方法，在每个调查村按不同方位随机选择10户居民，进行入户调查，完成附表4。
5、现场采样与检验：五、调查内容
1、基本情况：人口、经济等一般情况；
2、自来水普及率及水质合格率；
3、卫生厕所及无害化卫生厕所覆盖率，各类厕所管理维护情况；粪便管理与无害化效果
4、垃圾管理，环境保洁，设施建设，垃圾处理（生活垃圾、工业垃圾、医源性垃圾）；污水排放；
5、健康教育：居民卫生知识知晓率和卫生行为形成率；
6、居民满意率，以及不满意原因；
7、相关环境卫生整洁政策的出台和规划。
8、气候变化及整体环境的改变对环境卫生的影响、机遇及挑战
9、市场化运作

六、调查步骤及时间安排
5月-6月上旬：初步设计调查方案，组织相关人员研讨，报全国爱卫办和UNICEF定稿。
6月底：四省选择现场调查县和调查村，并附简介，报全国爱卫办批准；
7月-8月：由各省组织进行调查人员的培训，以及项目县和项目村的现场调查工作；
9月：各省将调查资料复印件上报全国爱卫办，由全国爱卫办组织资料统计分析、调查报告的编写；同时各省负责本省的数据录入以及统计分析，编写本省的调查报告；
10月：各省完成本省调查报告，全国调查报告完成。
11月：调查报告研讨会，确定调查报告终稿。
12月：报告提交全国爱卫办及联合国儿童基金会。
七、实施方式
“农村环境卫生现状调查” 由全国爱卫办负责组织实施，中国CDC农村改水技术指导中心进行技术指导，调查工作组由各省级爱卫办与疾控中心经过培训的专业技术人员组成，在县疾病预防控中心和村委会的协助下开展工作。工作人员按照培训的要求进行现场调查和相关资料的收集。
八、质量控制
1、调查员应严格按照研究方案的要求进行资料的收集和现场调查，尽量避免个人主观偏见的影响。
2、在现场调查工作实施过程中，工作（调查）人员应逐日检查当日已完成的调查表，发现漏错及时补正；全国爱卫办与各省共同负责对调查村进行随机抽样复核。
3、各省完成数据录入后对数据进行逻辑纠错，及时发现错误并予以纠正。
九、项目经费（略）

附表1
省级农村环境卫生现状调查提纲
1、 一般情况描述：自然、人口、经济；
2、 全省改水改厕统计数据描述；
全省开展有关环境卫生整洁行动情况：包括
是否开展过农村环境卫生整洁相关工作，如目前没有开展这项工作，主要原因分析
如已开展，主要实施了哪些方面的行动？分别叙述这些行动的负责部门、实施时间和主要内容（附具体文件和方案）
取得经验及教训
目前开展农村环境卫生整洁行动工作面临的困难
对目前开展农村环境卫生整洁行动的建议
目前出台的省级相关环境卫生整洁的政策、规划及相关文件
评估这些环境卫生整洁行动相关活动的实施效果
贵省有否建立实施“农村环境卫生整洁行动”领导机构？如何设置？（附机构设置图）

附表2
县级农村环境卫生现状调查表
省 县
一、基本情况
1. 全县2009年人口数 万人；
2. 全县2009年农村人口数 人； 农村总户数 户；
3. 全县2009年总镇（乡）数_________；总行政村数_________；
总自然村数___________；
4. 全县2009年人均收入 元/年； 农民人均收入_______元/年；农民人均支出 元/年；
5. 截止到2009年底全县国家级卫生村（镇）的数量 （如无，填0）
6. 截止到2009年底全县省级卫生村（镇）的数量 （如无，填0）
（以下调查均不包括县城）
二、农村供水
7. 自来水厂（站/座）数
8. 使用自来水的村数 ； 使用自来水的人口数
9. 使用分散式供水的村数 ；使用分散式供水的人口数
10. 2009年自来水检验样本量 ，合格率 ％%
11. 2009年分散式供水检验样本数 ，合格率 ％%
12. 农村自来水覆盖率 ％%
（全县农村饮用自来水人口数/全县农村总人口％）
13. ，农村改水受益率_______％%
(改水受益人口/全县农村总人口)%；

三、农村厕所
14. 无害化卫生厕所总户数 户
其中：（1）三格式厕所 户 （2）双瓮式厕所 户
（3）沼气池式厕所 户
（4）其他（写明类型： ） 户
15. 非其他卫生厕所（写明类型： ） 户
16. 无厕所户数 户
17. 使用公共厕所的户数 户，卫生公厕数 座

四、垃圾与污水处理
18. 有垃圾清洁队伍的村数
19. 有垃圾池（箱）的村数
20. 有垃圾清运工具的村数 _____________
21. 用于农村的垃圾处理厂（场）数 ，主要处理形式： __________
22. 村民自行处理垃圾的村数
有完善排水管道的村数
明沟、渠作为雨水排放设施的村数___________
污水有序暗流排放的村数
23. 污水处理设施数
24. 主要处理形式：
25. 污水随意排放的村数
五、健康教育
县级健康教育的组织机构：
26. 县级健康教育宣传队伍人数：
27. 县级健康教育队伍人员组成：
28. 有固定的健康教育宣传栏（板）的村数_________
29. 开展的健康教育主要形式包括：
（1） （2） （3）
六、访谈提纲
是否开展过环境卫生整洁相关工作？时间、内容、成效、经验与教训、困难与建议。
本县出台的环境卫生整洁的有关政策、规划和具体措施。
30. 你认为多年的经济发展对你县的生态环境有什么影响？对环境卫生整洁工作有什么挑战？

31. 全球气候变暖，极端天气和灾害增多，这为贵县环境带来什么变化？对贵县环境卫生的方方面面（如供水、厕所、垃圾、污水等）产生了什么影响？在你能预见的未来会有什么挑战？
32. 贵县在水与环境卫生（包括厕所与垃圾处理、污水处理）方面有哪些私营机构（企业规模不限）？经营什么服务项目？有什么专利产品？你如何评论他们的服务，有前途吗？
填报单位（盖章）： 联系电话：
填报人姓名： 填表时间： 年 月 日

附表3
村级农村环境卫生现状调查表
省（区） 县（市、区） 乡 村
被调查人姓名： 职务 联系电话：

一、访问调查
1. 2009年总户数 , 其中少数民族 户
2. 2009年总人口数 ，其中少数民族 人

3. 2009年人均纯收入_____________元；
4. 全村主要的经济来源
(1)农业 (2)副业 (3)工商业 (4)其他___________
5. 本村地理形式：（1）平原 （2）山区 （3）丘陵
6. 村干部人数___________
7. 村诊所数___________， 村医数__________
8. 卫生宣传员人数 人，其中专职 人，兼职 人：
9.
10. 供水量是否满足需求
（1）满足 （2）如不能满足，原因__________
11. 供水时间
（1）24小时不间断 （2）白天不间断 （3）定时供水（每天几次 ）
本村使用无害化卫生厕所的家庭_________ 户，主要类型:

(（1)）三格式 (（2)）双瓮式 (（3)）沼气池式 (（4）4)其他__________
使用其他卫生厕所的家庭数_________户 ，主要类型__________
12. 本村使用非卫生厕所的家庭数_________户 ，主要类型__________
13. 本村不使用厕所的家庭数户数 户
14. 主要垃圾来源
（1）(1)生活垃圾 （2）(2)养殖业垃圾 （3）(3)加工业垃圾 （4）(4)工业垃圾
（5）(5)其他________
15. 年垃圾产生量__________吨
16. 垃圾处理的方式
（1）(1)无处理 （2）(2)有，___________
17. 本村污水主要来源
（1）(1)生活排放 （2）(2)养殖业排放 （3）(3)加工业排放 （4）(4)工业排放
（5）(5)其他________
18. 村里开展过的主要健康教育活动
（1）(1) _______________（2）(2)_______________（3）(3)______________
（4）(4) 未开展
二、村现场观察
19. 村环境卫生管理制度
（1）(1)无 （2） (2) 有，但没有执行 （3）(3)有，执行的很好
20. 村环境卫生保洁队伍
（1）无 （2）专职 （3）兼职 （4）其他_________
21. 道路硬化
（1）无 （2）全部硬化 （3）部分硬化
22. 村公共绿地
（1）无 （2）有，共____块
23. 道路绿化
（1）无 （2）全部有绿化带 （3）部分有绿化带
24. 村容村貌整洁情况
（1）好 （2）一般 （3）差
25. 村内垃圾随意堆放点
（1）很多，5处以上 （2）较多，3处以上 （3）几乎没有
26. 村内污水随意排放点
（1）很多，5处以上 （2）较多，3处以上 （3）几乎没有
27. 主要供水方式：
（1）(1)有完整水处理工艺的自来水 （2）(2)简易自来水 （3）(3)电动泵井
（4）(4)手压井 （5）(5)大/小口井 （6）(6) 雨水收集 （7）(7)其他__________
28. 主要供水方式的水源防护情况
（1）无防护 （2）有，但不完善， （3）很完善
29. 村公厕数______座， 卫生公厕： 座； 非卫生公厕： 座
垃圾收集、清运等管理制度
（1）有 （2） 无
垃圾收集处理设施（可多选）

（1）垃圾池（间） （2）垃圾桶；
30. （1）有 （2） 无垃圾收集处理设施（可多选）
垃圾池（间） （2）垃圾桶；
（3）垃圾清运工具 （4）无公共收集设施

31. 垃圾分类回收（可多选）
（1）有制度 （2）无制度
（3）有设施 （4）无设施
32. 生活污水排放
（1）无，随意排放 （2）家庭渗井 （3）明沟（渠） （4）下水管道
（5）排入粪池 （6）其他__________
33. 生活污水处理
(1)无处理 (2)地表（水）(3) 低洼处 （4）污水处理系统__________
(5)其他___________

三、学校现场观察（有村小学调查38-44题，无村小学直接跳至访谈提纲）
有无环境卫生管理制度、规定
（1）有 （2）无
有无学生环境卫生兴趣小组
（1）有 （2）无
有无环境卫生日之类的纪念或劳动日
（1）有 （2）无
34. 小学健康教育课程开设情况
（1）无 （2）有教材，无课程 （3）有教材，有课程 （4）其他________
35. 小学供水情况
（1）自来水 （2）机井，电动泵 （3）人力取水 （4）其他__________
36. 小学厕所情况
（1）无 （2）卫生厕所，类型_________
37. 小学垃圾情况（可多选）
（1）垃圾箱（池） （2）垃圾桶 （3）清运车辆 （4）无

38. 四、访谈提纲
1.目前村里最常见的疾病是什么？你认为最好的预防方法是什么？

2.村里有无过集体决定，采取过集体措施来预防上述疾病，成效如何，问题在哪儿？

3.村民是否积极相应村里的决定，积极响应号召对改善村庄、自家的环境问题出钱、出力、出点子？

4.你认为你们需要外部支持吗，在哪些方面？

5.村里什么都有哪些民族，各民族在环境卫生，如厕所使用、粪便利用及个人卫生方面有什么特点？对环境卫生的改善有什么促进和制约？

调查员签字
年 月 日
附表4
入户环境卫生现状调查表
省（区） 县（旗） 乡 村
一、访问调查
1. 户主姓名： 性别_____ 年龄： 民族_______
文化程度 职业 家庭人口数： 常住人口数_____
2. 全家纯收入： （万元）；收入来源
3. 对目前的饮水状况是否满意？
（1）不满意 （2）无所谓 （3）满意
4. 如不满意，原因（可多选）：
（1）水有味道 （2）颜色不对 （3）水量不足（每人每天公斤数： ）（4）取水时间长 (时间：)
（5）供水时间不足（多长： ） （6）其他_________
5. 你对自家的厕所满意吗？
（1）不满意 （2）无所谓 （3）满意
6. 如不满意，原因（可多选）：
（1）(1)臭味重 （2）苍蝇多 （3）使用不方便(注明： ) （4）其他_________
7. 垃圾种类：
（1）(1)厨余垃圾 (2)养殖业垃圾 (3)加工业垃圾 (4)其他________
8. 你和家人接受过用水与环境卫生的健康教育或宣传吗？
（1）无 （2）接受过________________________，共____次
9. 你和家人喝生水吗？
（1）每次都喝 （2）经常喝 （3）偶尔喝 （4）不喝
10. 你和家人吃饭前便后洗手吗？
（1）每次都洗 （2）经常洗 （3）偶尔洗 （4）不洗
11. 你家碗筷洗净后还用抹布擦干吗？
（1）擦 （2）不擦
12. 洗手用香皂或肥皂吗？
（1）每次都用 （2）经常用 （3）偶尔用 （4）不用
13. 你对自家的环境卫生状况满意吗？
（1）不满意, 原因_______________ （2）无所谓 （3）满意
14. 你对村里的环境卫生状况满意吗？
（1）不满意, 原因_______________________ （2）无所谓 （3）满意
二、家庭现场观察
观察洗手用肥皂 （1）有 ； (2)无
15. 家庭的主要饮用水类型
（1）自来水 （2）大口井 （3）手压井（4）水窖水（5）山泉、沟渠等挑水（6)其他__________
16. 你家用的储水容器：
（1）不用 （2）水缸 （3）水桶 （4）其他________
17. 观察家庭厕所类型：
（1）无害化卫生厕所 （三格式、双瓮、沼气、粪尿分集、双坑交替或完整下水道水冲式卫生厕所）
（2）卫生厕所__ ______（除无害化卫生厕所以外的卫生厕所类型）
（3）非卫生厕所__ ______ (渗漏坑厕、不渗漏坑厕、简易厕所)
（4）无厕所
18. 厕所内卫生情况
（1）干净 （2）一般 （3）脏
19. 厕所粪便的利用
（1）自家用 （2）别人家用 （3）统一清淘使用 （4）不用
厕所粪便的处理方式：
（1）直接使用 （2）发酵后使用 (3)到处理厂统一处理 （4）其他
20. ______________
21. 家庭垃圾收集设施
（1）无 （2）垃圾池 （3）垃圾桶 （4）其他________
22. 家庭垃圾是否分类
（1）有机分类 （2）无机 （3） 金属； （42）不分类
23. 家庭垃圾处理方式______________________
24. 家庭污水主要来源
（1）(1)生活污水 （2） (2)养殖业污水 （3） (3)加工业污水 （4） (4)其他________
25. 生活污水排放
（1）随意排放 （2）院外沟（渠） （3）下水管道 （4）其他_______
26. 庭院卫生情况
（1）非常干净 （2）较干净 （3）较脏 （4）很脏
27. 厨房卫生情况
（1）非常干净 （2）较干净 （3）较脏 （4）很脏
28. 室内卫生情况
（1）非常干净 （2）较干净 （3）较脏 （4）很脏
三、访谈
1.你认为村里在环境卫生方面，哪些做的好？哪些需要改善？

2.你认为家里在环境卫生方面，哪些做的好？哪些需要改善？

3.你孩子在过去两周有没有拉肚子，几次，你认为他（她）拉肚子的原因是什么？可以是家庭成员有无腹泻，是否在一起同吃同住，再问是大人还是孩子，如是孩子，年龄，生病原因

4.你在生病的时候最希望谁能帮助你？对于改善环境、减少疾病，你最听信谁？

调查员签名：
调查日期： 年 月 日
附表5
水质检测结果登记表
省 县 村

取样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
监测指标
结果
1 感官性状和一般化学指标

色（度）

浑浊度（NTU）

臭和味

肉眼可见物

pH

铁（mg/L）

锰（mg/L）

氯化物（mg/L）

硫酸盐（mg/L）

溶解性总固体（mg/L）

总硬度（mg/L，以碳酸钙计）

耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L

氨氮（mg/L）

2 毒理学指标

氟化物（mg/L）

砷（mg/L）

硝酸盐 (mg/L，以氮计）

3 细菌学指标：

菌落总数（CFU/mL）

总大肠菌群（MPN/100mL）

报告单位: 单位负责人: 单位盖章
报告人: 日期: 年 月 日
填表说明
附表2填表说明
1、附表2由项目县爱卫办组织填写，并报省爱卫办审核，无误后报全国爱卫办。没有特别指明，均填2009年数据；
2、农村供水：农村供水8-13题的数据均不包括县城；
3、自来水厂（站/座）数：自来水即集中供水形式，自水源集中取水，通过输配水管网送到用户或公共取水点的供水方式，包括自建设施供水；分散式供水是指一家或数家直接从水源取水，无任何设施或仅有简易设施的供水方式，包括机械取水、人力取水以及手压泵。
4、水样检验：水样检验按GB5750-2006进行，自来水样是农村地区所采末梢水水样，分散式供水水样从家庭贮水容器中采集，检验项目包括至少常规的19项指标。合格率：所检验的指标如果有一项不合格即判断整个水样不合格；合格率＝（合格的水样样本数/总样本量）×100%。
5、自来水覆盖率及改水受益率：农村自来水覆盖率＝（使用自来水的农村人口/农村总人口）×100％；农村改水受益率＝农村改水受益的人口/农村总人口×100%。改水受益人口包括使用自来水的人口，其他形式的改善水质活动如使用机井、手压泵以及对大小口井等水源设施进行了卫生防护等。
6、卫生厕所户数：按家庭计算，如一家有两个卫生厕所，算一户；如两个以上家庭居住在同一庭院，用同一厕所，则算两户（比如分家了还住在一起）。
7、其他类型的无害化卫生厕所：必须是全国爱卫办推荐使用的类型，包括粪尿分集式，完整下水道水冲式和双坑交替式。
8 、其他卫生厕所：包括通风改良式，阁楼式，以及有下水管道但对粪便不进行处理的厕所。
9、使用公厕的户数：以公厕服务半径200米以内使用公厕的户数计算，超过200米使用不便，不再计入。
10、垃圾清洁队伍：包括固定的人员，或人员虽然不固定，但有定期的清洁活动。
1、垃圾清运工具：包括清运车、清扫车等机械设备，主要用于公共垃圾的清运。
12、垃圾处理厂对垃圾进行处理形式：包括堆肥、焚烧，对基底处理后的垃圾填埋等。
13、宣传队伍人数：指编制内正式人员，不包括兼职人员。
14、宣传队伍人员组成：指这些专业人员必须有健康教育的专业背景，有相关院校或培训单位发放的毕业证或结业证。
15、访谈提纲：访谈提纲的结果可另附页。
附表3填表说明
1、附表3由县爱卫办的专业人员到村里进行调查，被调查人应是村里的主要领导。
2、18岁以下人口： 按户口本人数，如学生在外求学或打工，也计算在内。
3、村干部：包括上级财政发工资的干部和本村发补贴的干部。
4、村医：村诊所包括公办和私营，村医需有正式行医执照。
5、卫生宣传人员：指受过相关卫生知识培训，对村民进行健康知识宣传的专职和兼职人员。
6、使用无害化卫生厕所的家庭数：按家庭计算，如一家有两个卫生厕所，算一户；如两个以上家庭居住在同一庭院，用同一厕所，则算两户（比如分家了还住在一起）。
7、主要垃圾来源：以主要垃圾的产量来确定来源。
8、垃圾处理方式：填写村里公共垃圾和统一收集起来的垃圾的处理方式。
9、环境卫生保洁队伍：有长期或相对固定的环境卫生保洁人员。
10、道路硬化：全部硬化包括主要道路，村内巷道至少也要有一半硬化；部分硬化是指仅主要道路进行了硬化。
11、公共绿地：不是某一家所有，而是村公共占地上的绿化。
12、村容村貌：综合观察村容村貌，发现村民物品占用公共道路和场地乱堆乱放，污水、垃圾随意倾倒，为差；有上述现象但不常见，为一般。
13、水源防护：有水源防护标志，水源防护范围内卫生状况良好，硬件设施完善（如防护栏、取水房等）。
14、卫生公厕干净卫生：观察是否维护良好，有无粪便暴露，气味、蚊蝇数量，以及外观。
15、垃圾收集点卫生情况：有垃圾在垃圾池外、露天暴露、不及时清运使垃圾腐烂等管护不好的，为脏。
16、学校调查：仅限于村里的小学。
17、学校环境卫生日的纪念或劳动日：要有相关的文字和图片资料作为佐证。
18、小学厕所情况：包括独立的学校厕所和建在楼里的附建式厕所，类型参照家庭户厕类型填写。