第六章-肢体功能障碍的心理康复1.ppt

康复心理学康复心理学肢体功能康复肢体功能康复心理康复心理康复脊髓损伤截肢脑外伤脑卒中第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脊髓损伤后脊髓损伤后情绪障碍抑郁脊髓损伤后最常见的情绪障碍SCI发病至病后2年，抑郁严重程度与住院时间具有一致性限制患者的功能康复、延长住院时间、降低功能独立性、延长住院时间消极因素：损伤前心理障碍，损伤后药物或酒精滥用，损伤前应对生活事件能力存在问题积极因素：良好的问题处理技术、强烈生活动机、有工作、较高的社会支持水平、积极参与各种轮椅运动，特别是各种体育活动情绪障碍自杀及焦虑SCI患者自杀相关因素包括：酒精滥用、药物滥用、犯罪史、精神病史、家庭问题、发病或住院期间存在自杀企图。白种人、年轻患者、不完全性截瘫的自杀率最高。社交焦虑与年龄有关，而与损伤类型或者发病时间无关。年龄大的患者总是比年龄小的患者存在更多的焦虑。第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脊髓损伤后脊髓损伤后适应问题相关的因素：负性的情绪反应如抑郁、焦虑，应对方式中的隔离，以及损伤严重性和影响、紊乱的行为和精神活动方面的改变、酒精和药物滥用、否认、逃避策略、情感宣泄、低水平的社会支持。脊髓损伤心理适应阶段：震惊阶段、否定阶段、抑郁反应阶段、对抗独立阶段、适应阶段。第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脊髓损伤后脊髓损伤后疼痛发病率估计为48%94%。较大差异可能是不同的功能表现以及评价方法不同。相关因素：心理社会因素是肯定的相关因素，发病原因中枪击后脊髓损伤是最可能产生疼痛的，较低的社会经济水平、物质滥用以及康复后重新物质滥用、麻醉剂滥用或者其他具有潜在滥用可能的药物如安定第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脊髓损伤后脊髓损伤后适应问题创伤相关截肢更易引起抑郁，其初期阶段也更易发生PTSD。最消极的反应发生在适应假肢后发现假肢的功能没有自己想象的那么有效。第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -截肢后截肢后疼痛截肢后疼痛非常普遍幻肢痛（phantom limb pain,PLP）：和截肢后适应困难有关、波动范围是60%90%、特性是多重复合、手术后最初的六个月内经常发生、感觉皮层重组、频发于血栓导致截肢第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -截肢后截肢后体像因素身体映像，就是躯体自我截肢患者需要适应截肢后戴或不戴假肢的身体映像，此过程是患者适应自我概念的复杂转变是抑郁的信号第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -截肢后截肢后上臂和手截肢的适应更难被隐藏，截肢比其他部分更被注视超过70%的上肢截肢患者使用假肢困难更容易发生抑郁和创伤后应激障碍第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -截肢后截肢后脑卒中后心理障碍发生机制脑损伤直接作用的结果社会心理因素作用的结果脑卒中发生的抑郁可能不是继发性抑郁，还可能是内源性抑郁第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑卒中后脑卒中后发生心理障碍的预测依据部位左前侧，特别是尾状核，言语障碍，独居3个月时ADL评分为依赖需要帮助水平1年后仍与社会隔离3年后出现脑萎缩既往严重抑郁病史情绪障碍家族史卒中后失语的心理障碍与社会和躯体残疾有关，严重程度与肢体障碍程度无关第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑卒中后脑卒中后损伤部位与症状关系左半球比右半球及脑干更易产生心理障碍左侧前部优势半球额叶皮质和基底节区损伤较其他部位更易出现右侧多表现为病理性的欣快和躁狂第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑卒中后脑卒中后损伤部位与症状关系左半球比右半球及脑干更易产生心理障碍左侧前部优势半球额叶皮质和基底节区损伤较其他部位更易出现右侧多表现为病理性的欣快和躁狂第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑卒中后脑卒中后焦虑左半球损伤和焦虑相关，女性或年轻患者更容易出现焦虑。由于某种威胁（如害怕脑卒中复发、身体脆弱、经济问题）。第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑卒中后脑卒中后情感淡漠部位：内囊后肢、皮层下梗死、右半球发病原因：皮层血清素能递质缺乏不能把失韵症患者视为淡漠发病特点不同区域的脑外伤可引起不同的症状局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状弥散性损伤常导致记忆障碍、睡眠或意识障碍。常存在脑震荡综合征、遗忘综合征、人格改变左半球损伤和焦虑相关女性或年轻患者更容易出现焦虑第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑外伤后脑外伤后表现颅脑损伤伴发的急性精神障碍：脑震荡综合征、外伤性昏迷、外伤性谵妄、外伤性遗忘-虚构综合征颅脑损伤伴发的慢性精神障碍：对颅脑损伤后果建立新的适应需求所产生的症状、脑震荡后综合征、外伤后人格改变第一节第一节 临床表现和特征临床表现和特征 -脑外伤后脑外伤后急性期临床状况评估心理障碍的评估注意事项情绪障碍相关量表：贝克抑郁量表（BDI）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、老年抑郁量表（GDS）、现状检查（PSE）、视觉模拟自评量表、病人健康问卷-9。第第二二节节 问题及需要问题及需要 -心理评估心理评估应对方式评估医学应对方式（MCMQ）简易应对方式第第二二节节 问题及需要问题及需要 -心理评估心理评估创伤后应激障碍评估疼痛的评估：视觉模拟评分法（VAS）、简化McGill疼痛问卷、应对量表、结构式临床访谈、人格类型问卷、理解力评估物质滥用评估:密歇根酒精依赖筛查量表（MAST）格拉斯哥昏迷评定量表（Glasgow Coma Scale，GCS）瑞裘认知功能指数(Rancho Los Amigos Levels of Cognitive Functioning Scale,RALS)定向遗忘试验（The Galveston Orientation and Amnesia Test,GOAT）格拉斯哥预后评分（The Glasgow Outcome Scale,GOS）残疾等级量表(The Disability Rating Scale,DRS)功能独立评定量表(The Functional Independence Measure,FIM)社区一体化问卷（The Community Integration Questionnaire,CIQ）第第二二节节 问题及需要问题及需要 -神经心理障碍评估神经心理障碍评估心理治疗原则：分清利弊、及早干预、综合治疗、评估用药；药物治疗针对症状减少、心理干预针对心理、社会及职业康复。常用药物包括改善抑郁、焦虑药物；镇静药物；处理严重精神症状药物等。心理干预需从教育及护理、咨询、治疗三个层面递进。心理干预要注意患者是否存在失语、认知功能障碍影响交流。最重要的是患者有强烈的求助动机。第第三三节节 方法方法抑郁药物治疗包括三环类抗抑郁药、选择性羟色胺再摄取抑制剂，非三环类抗抑郁药更适合脊髓损伤后抑郁的治疗。认知行为治疗：积极调整应对策略关键是接受已经发生的损伤的现实，创造高质量的社会支持水平；具有积极再评价的行为能力；有计划地进行问题解决。第第三三节节 方法方法 -脊髓损伤脊髓损伤将心理评定作为入院检查流程的必须环节疼痛：结合教育、认知、行为等干预方法适应环境改变的操作性学习技术、认知-行为技术（目标设定、问题解决、自信心训练）抗抑郁或焦虑药物治疗家庭治疗、放松训练、生物反馈、催眠、物质滥用治疗、性功能障碍治疗其它方法包括物理治疗、牵张训练、外科手术、针灸。第第三三节节 方法方法 -脊髓损伤脊髓损伤结构性心理教育团体朋辈咨询（peer counseling）职业和教育问题第第三三节节 方法方法 -脊髓损伤脊髓损伤原则：一般心理治疗可以参照脊髓损伤、脑卒中部分，包括：针对疼痛的药物治疗、物理和其它治疗；针对情绪障碍的认知行为治疗、团体治疗；改善社会功能的职业介绍、心理教育等。此外的特殊方面治疗主要是幻肢痛。幻肢痛：预防性用药、药物治疗、物理治疗、镜盒技术、心理外科干预。第第三三节节 方法方法 -截肢后截肢后原则：除药物治疗外，脑卒中、脑外伤患者需要可操作性强、治疗周期较短、能够进行自我练习、指导性强的心理干预方法，认知行为心理治疗是最适宜脑卒中患者的方法。此外还包括音乐治疗、一般支持性心理治疗等。刺激疗法曾经被认为有益于卒中后抑郁，但现在基本被新型抗抑郁药取代。电惊厥疗法曾经被认为可有效治疗顽固性抑郁，现在也很少使用了。第第三三节节 方法方法 -脑卒中、脑外伤脑卒中、脑外伤模范护理系统认知行为治疗：支持性（supportive）、再教育（re-educative）、重新建构（re-constructive）三个层次行为学派心理治疗：目标小而具体；量化指标；顾及躯体疾病病理和患者的主要关注焦点；不能忽略躯体功能障碍；将过去自我治疗策略纳入评估；了解自己的极限；传统心理治疗所强调的“共情”（empathy）仍然是基本工作基础；确定患者是否、能否、愿否接受该形式治疗；失语症、认知障碍患者需要强化非言语信息。第第三三节节 方法方法 -脑卒中、脑外伤脑卒中、脑外伤人际心理治疗：患者角色冲突、社会隔离、悲伤反应延长、角色转移家庭治疗短程心理动力学治疗团体治疗 第第三三节节 方法方法 -脑卒中、脑外伤脑卒中、脑外伤药物治疗：抑郁、焦虑家人和工作人员之间的关系性功能职业功能：左半球脑外伤、脑卒中以及失语症者最有可能回归工作；右半球损伤的脑卒中伴认知和/或知觉缺陷回归工作的可能性最小。女性、学历越高更容易回归工作，年龄和教育背景对回归工作几乎没有影响。第第三三节节 方法方法 -脑卒中、脑外伤脑卒中、脑外伤为患者提供合理的设施，可分为五大类：接近工作设施、使用技术设备、个人辅助服务、工作日程表灵活可变、责任重组。第第三三节节 方法方法 -脑卒中、脑外伤脑卒中、脑外伤