公立医院内部医保精细化管理模式改进策略分析.pdf

87财务与会计AIWU YU KUAIJIC公立医院内部医保精细化管理模式改进策略分析刁慕玲，马亚男，车笑蓉（青岛市胶州中心医院，山东青岛266300）摘要：随着我国社会经济的快速发展，我国的医疗技术水平与社会保障水平都有着显著提高，各项卫生服务与医疗保障事业已经进入蓬勃发展阶段。但随着国民经济的迅速发展，我国正面临着日益增长的卫生服务需求，由于人口老龄化与慢性病的比例不断攀升，给我国当前的医疗保障制度提出了严峻挑战。本文以公立医院的医疗保险制度为出发点，重点分析医保的精细化管理模式，并提出一些参考策略，希望可以为我国的医疗保险事业贡献一份力量。关键词：医保精细化管理；公立医院；优化策略中图分类号：F840.684文献标识码：ADOI：10.12317/j.issn.1673-3169.2023.18.030 0引言公立医院是我国医疗卫生服务的主要输出者，是满足人民群众医疗服务需求的重要保障，是不断提升医疗质量、科学控制医疗费用、实现医保增收的先行军1。由于目前我国的医疗保障制度与医疗卫生体制的不断深化改革、医保支付方式的变革、药品采购权以及医疗服务定价权等方面的重大转变，将我国公立医院医疗机制重新构建。就现阶段的医疗、医保改革趋势来看医院控费正逐步向全流程、多元化等支付方向发展。这要求医院要在医保支付有限的前提下，将维护公益性与医院发展二者之间相互平衡、将保障医疗质量与维持运营成本相平衡，这也是目前公立医院面临的现实问题之一。1医院推进医保精细化管理的现实意义1.1精细化管理是目前建设医院管理制度的基本要求随着医药卫生体制改革的深入，公立医院也在逐步进行综合改革，现代医院管理制度正逐步引导着公立医院的管理模式向精细化、科学化与规范化方向发展。因此，在医疗卫生服务供给侧结构性改革不断加快的背景下，将精细化管理模式应用于医院内部控制，是完善医院治理体系、提升现代化管理能力的必经之路。而医院固有的传统管理模式已经无法满足人民群众日益增长的医疗服务需求，这要求公立医院需要转变发展方向，重视管理能力提升，根据现代医院管理制度的指引向关注服务质量、运营成本、群众获得感的集约型道路发展。以精细化管理模式为主要管理手段，逐步提升医院服务水平、品牌建设以及经济效益2。1.2精细化管理是促进医保可持续发展的必由之路在控制医保付费总额与控制医疗费用不合理增长的背景下，以保证公立医院服务质量为前提，进行科学控费与合理收入是现阶段公立医院发展要攻克的一大难关。2017年，国务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见，要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，即以病种付费为主，削弱对医疗费用控制的关注，将监管重点向医疗费用与医疗质量双控制方向转变，即向医保精细化管理方向转变。传统医保过于“粗放”的管理模式已经无法平衡医院、患者、医保三方的利益，难以满足医院的可持续发展要求。做好医保管理就是要平衡好医、患、保三方利益，而在医院的医保管理部门进行医保精细化管理对医、患、保三方都具备一定的积极意义。对医院来说，放弃曾经粗放的管理模式，采用精细化管理手段是不断提升医院现代化管理水平、保障医院可持续发展的必由之路；对医保管理部门来说，实现医保的精细化管理，可以提升医疗服务质量、优化医疗服务行为，控制医疗费用的过度增长，以确保医保基金的安全性；对患者来说，进行医保精细化管理，可以在一定程度上减轻费用支出负担，体验更有价值和更具规范性的医疗服务，也可以进一步控制候诊和就诊时间3。在精细化管理模式下，医院可以让患者体验到更为简洁明了的就医流程和更为周到的医疗服务，进一步提升患者的就医体验和对医院服务的认可度。2公立医院内部医保应用精细化管理模式存在的问题2.1关于精细化医保管理理念的问题我国医院的现代化建设起步较晚，传统的管理模式在医院内部应用时间较长，传统管理观念和管理方式阻碍着医保精细化管理的进程。现阶段有许多医院管理者仍然没有认识到医院医保管理面临的严峻形势，对现代化的管理制度缺乏正确的认识，依然把管理观念停留在做好控费工作以及回款上，对医保的精细化管理认知存在一定局限性，即认为精细化管理只能88 首席财务官HIEF FINANCIAL OFFICERC更好地达成控费和回款的管理目标。正是这种片面的老旧观念导致医院在医保管理工作过程中，常常将关注点集中于费用控制上，只能在问题或风险发生后采取相应解决或降低损失的措施。这样的管理模式经常导致医院发生大检查、大处方等不合理的医疗问题，同时，这也与注重质量、有效控制医疗管理服务成本以及精细化的医疗管理等医保支付方式改革方向相悖。除了医院的管理者，有许多医务人员和临床科室负责人对医保的精细化管理缺乏正确的认识，认为医保管理工作的内容就是控制医疗费用、落实医保政策，同时一部分医务人员没有足够的控费意识。由于医务工作者和管理者对医保精细化管理没有足够的认识，认为精细化只是上级领导在工作上的“鸡蛋里挑骨头”，导致精细化管理的实施流于表面，无法将精细化管理落到实处4。2.2关于组织架构管理与部门沟通协调机制的问题目前，我国大多数医院采用的都是多层次、大宽度的扁平组织结构，这种组织结构可以有效缩短上下级之间的工作距离，提升纵向沟通速度，有效节约管理成本，更加注意平行部门之间的交流协作，可以有效规避因沟通不畅影响任务完成的现象。但一部分医院的内部协作制度并没有深入落实，甚至缺乏统一的协调机制，医院的各部门缺乏横向联系，常常出现“各自为政”的现象，无法实现医院内部资源共享，对有限资源造成了浪费，无法从整体上控制医疗费用，不利于医保精细化管理的全面执行。例如，部分医院在面对用药问题以及费用问题时，医疗保险管理部门经常会进行直接干预，绕过与业务对应的职能部门，而这样的工作方式极易破坏部门之间的和谐状态；部分医院的医保办、质控办、医务部三个部门之间容易发生矛盾，工作人员虽然在尽力完成工作任务，但却始终未见成效；一部分三甲医院由于部分科室的设置过于细化，导致实际工作中管理环节过多，常常呈碎片式状态，无法将医保、医务、护理、信息、病案、药学以及财务等部门联合起来；还有一些医院的医保管理部门工作量过大，管理协调医保流程时难度较大，始终无法提升工作效率，在应用组织系统方面适应性也较为一般，在出现问题时难以及时作出反应5。2.3关于精细化管理制度以及管理工具方面目前，大部分公立医院普遍存在医保管理制度不健全或内部约束力不强的问题，在医院进行管理工作时极易产生浪费运营成本、管理效率低、无法达成工作目标等问题。由于部分医院管理者过于重视健全和落实医保事后管理制度，对事前以及事中管理制度方面的关注度不足，相关部门对临床活动过程中的薄弱环节缺乏总结与意见反馈。医保管理部门在应用管理工具方面，首先，现代化管理工具的应用不足，尤其是在大数据时代下，医院内部信息系统对医保的服务与管理的支撑力较低。少部分医院缺乏信息化建设，在人力资源紧缺时要配置相关人员以手工方式来进行费用审核以及医保数据统计分析等工作，因人力因素产生工作失误的风险加大，相关人员对加强医保精细化管理工作也就无从谈起。其次，部分医院在使用DRG支付工具时，无法发挥其管理工具的作用，应用范围比较小。2.4关于医保管理队伍的人才配备问题目前，部分公立医院并没有达到人员配备比例相关要求，在相关职能部门人员综合素质方面，由于现阶段的医保管理工作逐步展现出任务量繁重、专业性强且技术含量高等特点，部分医院内部在长期传统管理观念的影响下，忽视了专业人才的聘用和培养工作。目前医保管理队伍普遍存在着专业人才结构不合理、专业能力有待提升的问题，在执行“总额控制、限制耗材”等政策时，大多采用的都是经验型与封闭型的传统管理办法，缺乏创新意识，精细化管理能力略显不足。医院内部在专业人员培养方面，常常以讲解医保政策为主要手段，缺乏专业的教育培训、医疗保障专业知识等。3公立医院内部医保应用精细化管理模式的优化策略3.1公立医院内部树立医保精细化管理理念精细化管理理念作为一种先进的管理理念，医院在应用时需要打破传统的管理理念限制。对目前医保管理面临的新形势有充分的认识，将实现医院、医保、医生、患者之间的价值统一目标。医院要更加关注管理运营、教育培训、科研学科建设、诊疗安全以及患者权益的维护与体验等方面。利用精细化管理模式不断推进公立医院医保管理的建设与发展，充分认识到精细化管理对提高医院管理水平、促进可持续发展、有效控制医疗费用、保障医保资金安全、维护患者权益、提高患者就医体验等的意义。公立医院在进行医保管理工作时应该将自身追求效率与社会效益二者相互平衡，在提高公众健康水平的同时也要满足医院自身发展需求。因此，医院管理层要明确医保精细化管理理念对完善医院现代化管理制度与医保管理制度的重要性，在资源分配上给予医保工作更多的资源支持，强化监督落实各项精细化管理工作。同时相关医保管理人89财务与会计AIWU YU KUAIJIC员需要转变自身老旧观念，建立医保精细化管理理念，将粗放式管理理念向精细化方向转变。3.2优化组织架构医院将医保管理组织架构不断进行精细化完善不但可以提升组织的灵活性与应变能力，同时也有助于推进精细化医保管理工作。医院可以通过建立健全架构合理、科学、功能较全的医疗保险管理体系来完成医保管理组织机构的精细化建设。首先，健全内部医保管理体系，逐步建立决策、日常管理、执行三层级组织体系。加强医保战略管理决策层、日常经营层以及执行层三者的协作工作。战略层应该明确医院内部医保管理目标；经营层逐步将战略目标进行细化、分解，形成量化指标与具体的行动方案，对执行层进行定期的检查与情况汇总，及时向决策层反馈；执行层要明确行动方案，精准推进精细化管理项目。在实际工作中，医院要成立医保管理委员会或医保精细化管理小组，可以由院长担任小组组长，主管副院长负责联络工作，成员则由相关职能部门的工作人员组成，不断提升院内协调水平。其次，医保精细化管理应以医保部门为核心，加强各部门的共同协作配合。医保管理工作涉及财务、药剂、物价、护理、信息等多部门工作。因此，战略决策层要提高对医保部门的重视程度，不断强化医保部门建设，并将其定为医保管理的一级职能科室。医保管理部门在面对不同部门的利益需求时，要充分发挥自身居中协调的作用，以“合理诊疗与控费”为切入点，采用全方位的控费模式，对医疗活动中的各项环节开展充分干预，将信息科、医务科、病案室、质控科以及药学部联合起来，深入开展控费活动，并制定相关科室联合规范，约束相关人员临床诊疗行为6。3.3建立精细化管理制度建立管理制度是精细化管理工作有序开展的前提，有利于提升员工责任意识。因此，医院必须建立一个覆盖全流程的精细化管理制度。首先，在事前管理方面，要完善风险管理，将预算管理、成本核算、病种核算、医院相关科室运营分析等方面结合起来，建立精细化成本管理制度，同时可以采用多渠道的宣传手段对内部员工进行政策宣传和医保培训。其次，在事中管理方面，要建立适时调整的动态管理机制，面对产生的风险事件，对用药、耗材以及临床行为方面进行合理监管，将核算科室医保费用超标情况进行实时监测，适时调整医院内部管理政策。最后，在事后管理方面，要持续加强事后管理，定期开展医保质量督查活动，便于及时发现科室运行时产生的问题并及时解决，在信息技术的支持下，建立医保费用分析制度，不断规范药品管理、优化医疗计费、提高医疗质量与服务。3.4建立高质量的医保人才队伍医院可以根据内部实际情况提高医保管理人员配备比例，在聘用人才方面，以医保精细化管理作为聘用要求，逐步优化人才结构，在医院内部制定激励政策，提高对高水平医保管理人才的吸引力。同时，强化内部人员的综合素养提升，在进行专业技能与理论知识培训的同时，也要加强医保管理人员的法治教育。进一步提升医保管理者的协调能力、管控能力。4结语在新时代的发展背景下，随着人民群众对医疗卫生服务的需求不断增多，要不断对医疗保障制度进行深化改革。因此，医保精细化管理模式应运而生，新的管理模式要求医院要转变自身观念，根据实际情况调整组织架构、建立管理制度、应用信息化工具、完善医保管理人才配置，逐步达成医、患、保三方共赢。参考文献1 陈芳.总额控制下医院医保精细化管理探究 J.行政事业资产与财务,2022(19):118-120.2 刘倩.医院医保精细化管理探究J.现代经济信息,2021(5):54-55.3 卢斌,张云,高杰.新形势下医院医保精细化管理实践探索J.江苏卫生事业管理,2021,32(7):943-945.4 赵汝成,周行涛,席淑新,等.三级医院医保精细化管理体系初探与展望J.现代医院,2022,22(2):175-177.5 王青青.医保支付改革政策背景下医院医保精细化管理探索J.健康之友,2022(19):32-33,36.6 周剑宏.浅析管理会计在医院精细化管理中的运用J.首席财务官,2019,15(4):47-49.