医师变更执业注册申请审核表2018.doc

医师变更执业注册申请审核表

姓 名:
医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:

填表时间: 年 月 日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制
填 表 说 明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、 如填写内容较多，可另加附页。
13、 执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名

性 别

近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月

民 族

学 历

所学系、专业

家庭地址及
邮政编码

专业技术职务
任职资格

身份证号码

原申请执业
机构名称及
登记号

原执业
机构地址

邮政
编码

原执业级别
原执业
类别
获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分

个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人

身体和
健康状况

其他要说
明的问题
及申请的
执业范围

申请人签字： 年 月 日
拟变更
注册事项

变更注册
理由

申请人签字： 年 月 日
原执业机构
意见

印 章
负责人： 年 月 日
原执业机构
上级主管部门
审批意见

印 章
负责人： 年 月 日
原注册卫生
行政部门
审批意见

印 章

负 责 人： 年 月 日
拟执业机构
意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印 章

负 责 人： 年 月 日
拟执业机构
上级主管部门
意见

级别：

类别：

拟聘用的科目：

印 章

负 责 人： 年 月 日
卫生行政部门审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

核准的执业范围：

印 章

负 责 人： 年 月 日

医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注