医师变更执业注册申请审核表2018.doc

医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填 表 说 明1、 本表供变更医师执业注册事项使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、 封面、表12由申请人填写，表35由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、 如填写内容较多，可另加附页。13、 执业范围按关于医师执业注册中执业范围的暂行规定填写。姓 名性 别 近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格身份证号码 原申请执业机构名称及登记号 原执业机构地址邮政编码原执业级别 原执业 类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见 印 章负 责 人： 年 月 日拟执业机构意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负 责 人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负 责 人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目： 核准的执业范围：印 章负 责 人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注