葛根芩连汤抗湿热型结直肠炎、癌的研究进展.pdf

87江西中医药 2023 年 12 月第 12 期总第 54 卷第 492 期文献综述葛根芩连汤抗湿热型结直肠炎、癌的研究进展王国娟1陈秀丹2朱柰澄3郭敏3余文燕3（1.江西中医药大学附属医院肿瘤科南昌330006；2.江西中医药大学研究生院 南昌330006；3.江西中医药大学中医基础理论分化发展研究中心/江西省中医病因生物学重点实验室 南昌330004）摘要葛根芩连汤是张仲景名方、表里双解之剂，以葛根、黄芩、黄连、甘草四药合用治疗协热下利证，其有效成分葛根素、黄芩苷、小檗碱和甘草酸等具有抗炎、抗氧化、调节免疫等作用。葛根芩连汤可以通过调节肠道菌群，改善肠道黏膜屏障，降低促炎因子水平，诱导肿瘤细胞凋亡，有效改善肠道疾病。现从葛根芩连汤及其活性成分、临床及实验研究等方面进行综述，以冀为葛根芩连汤治疗湿热型肠道疾病的临床和实验研究提供依据和新思路。关键词葛根芩连汤；湿热证型；结直肠炎；结直肠癌；活性成分；作用机制中图分类号：R516.1 文献标志码：A我国人群因饮食习惯不佳，喜食高油高盐、多添加剂等食物，生活方式不良，多抽烟喝酒或有家族性结直肠癌病史等因素，导致湿热型结直肠炎、癌患者人数增多，临床表现主要以便血、腹部不适、泄泻和里急后重等，结直肠炎则有发展为结直肠癌的可能性和风险1。随着结直肠炎和结直肠癌的发病率与日俱增，患者生活水平和生存质量受到极大影响2。现代医学常用糖皮质激素、氨基水杨酸制剂等药物或手术进行治疗，但常存在副作用大、易复发、费用高等问题。因此，亟待探寻一种治疗湿热型结直肠炎、癌的安全、高效的方法。葛根芩连汤作为张仲景经典名方，由葛根、黄芩、黄连、甘草组成，常用于治疗糖尿病、高脂血症、脑血管疾病等，还可用于治疗溃疡性结直肠炎、结直肠癌这 2 种疾病。本文从葛根芩连汤及其有效成分的实验研究、临床研究和调控炎症信号通路等方面来阐述葛根芩连汤治疗肠道疾病的药理作用机制，以冀寻找治疗湿热型结直肠炎、癌的新思路。1 湿热型结直肠炎、癌概述1.1 湿热型结直肠炎结直肠炎属于中医学“泄泻”“痢疾”等，主要因暴饮暴食、七情不调等损伤脾胃导致湿热内蕴、气机紊乱失调、清浊不分而见胃肠功能失调，后正气虚衰，阴损及阳，阴阳俱虚，故病程绵长，迁延难愈。因其证型不同，常用清肠化湿、健脾化湿或滋肾养肝等进行治疗。古籍中治疗结直肠炎的经典名方有白头翁汤、芍药汤、葛根芩连汤等，对湿热型结直肠炎患者均有一定疗效。在现代医学中，湿热型结直肠炎被称为溃疡性结直肠炎，从直肠开始，可以向近端延伸甚至累及整个结肠，是一种反复发作性的炎症性肠病3，临床表现包括黏液脓血便、间断性腹泻、里急后重和腹痛等。溃疡性结直肠炎的发病率目前呈快速增长的趋势，患病率较高，可在任何年龄阶段发病。临床上往往采用糖皮质激素、免疫抑制剂或氨基水杨酸类制剂进行治疗。若药物治疗效果不理想，有严重并发症的患者则考虑手术治疗4。1.2 湿热型结直肠癌大肠癌属于中医学“肠覃”“下痢”“肠风脏毒”等范畴，因人体正虚邪盛，抗邪无力，而致毒邪停滞大肠，久之渐成肠覃。因或伴有饮食不节而伤及脾胃，日久化热、湿邪内生而致脾胃蕴湿，情志不畅而见肝失疏泄，脾胃升降失司，脾失健运，湿郁化热，导致热毒内盛，肠道气血瘀阻，湿热毒邪郁积，肠道功能紊乱，日久则肠道湿热未清，气血瘀阻加重，而见排便不畅、大便出血、腹部胀痛、里急后重感加重、食欲不振、发热、小便短赤、苔黄腻、脉濡数等。由此可统称为湿热型结直肠癌。治疗原则常以攻补兼施为准，根据病情的不同发展阶段而各有侧重，如早期正气未虚、邪气盛实时，以基金项目：国家自然科学基金项目（82205221，82160925）；江西省自然科学基金面上项目（20224BAB206097）；江西省卫健委科技计划项目（202211432）；江西省中医药管理局科技计划项目（2021A369）；江西中医药大学校级科技创新团队发展计划项目（CXTD22011)。第一作者：王国娟，副教授，副主任中医师，博士生导师。E-mail:。通信作者：余文燕，副教授，副主任中医师，硕士生导师。E-mail:。88JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE文献综述攻邪为主；中期邪气盛、正气已虚，则宜攻补兼施；末期以正气虚衰为主，注重扶正。大肠癌又称为“结直肠癌”，是指大肠上皮来源的癌症，病理类型以腺癌最为常见。全球范围内，大肠癌是第三位最常见的恶性肿瘤5，在最常见的恶性肿瘤死亡原因中排名第二位。研究显示，湿热证常见病因包括免疫细胞失调，相关免疫因子和炎性反应表达异常，出现红肿热痛等一系列反应，导致肠道功能紊乱而见各种不适症状6。肠黏膜损伤、炎性细胞因子增多和大肠充血伴全身炎症反应是大肠湿热证最显著的病理特征7，由于肠上皮被破坏，血清 DAO、D-LA、ET 炎症水平上升，肠道中蛋白表达和 mRNA 均异常，导致肠道炎症疾病发生，进而促进大肠癌发生发展8。1.3 湿热型结直肠炎、癌的关系炎症与肿瘤发生发展密切相关，炎症基质常通过释放活性氧（ROS）破坏肠黏膜，黏膜在破坏和修复中反复，进一步刺激肠上皮，导致了黏膜的异常增生、黏液渗出和结构紊乱等，进一步促进结直肠癌的发生。因此结直肠炎与结直肠癌的发生发展联系紧密，长期反复的肠道炎症会刺激上皮异常增生，从而导致结直肠癌变的发生。2 葛根芩连汤方解及运用葛根芩连汤出自伤寒论：“利遂不止，脉促，喘而汗出者，表未解也，葛根芩连汤主之。”该方作为表里双解之剂，以调和肺胃为核心，气血为基础，以葛根、黄芩、黄连、甘草四药合用，外疏内清，表里同治，使表解里和，身热下利自愈，故为太阳阳明双解之方9。辛凉升散与苦寒清降共施，以成“清热升阳止利”之法。葛根芩连汤常作为治疗协热下利证的代表方，以葛根甘辛而凉为君，解肌发表，经脾入胃，升发脾胃清阳之气10；黄芩、黄连性味苦寒，是为臣药，入大肠经，清泄胃肠实热，解毒燥湿止利；炙甘草甘缓调中，调佐诸药。四药相配，既能解肌发表散邪而退表热，又能清泄肺胃实热，养阴生津。凡临床上出现身热、苔黄、下利臭秽、脉数等症状，均适用本方加减进行治疗，在现代临床中则常用于治疗细菌性痢疾、肠伤寒、急性肠炎等属表证未解、里热甚的疾病，并取得显著疗效11。3 葛根芩连汤抑制结直肠炎、癌的实验研究葛根芩连汤中具有多种活性成分，尤以葛根素、黄芩苷、小檗碱和甘草酸为主，是其发挥药用功效的主要活性成分12。现对其主要有效成分抑制结直肠炎、癌的实验研究进行概述。3.1 葛根素葛根具有解肌退热、生津止渴、升阳止泻、透疹等功效，葛根素是其主要单体成分之一，源自葛根总黄酮。葛根素作为异黄酮类植物雌激素，具有多种有价值的药理活性，包括抗炎、抗氧化应激、抗凋亡等作用，药理作用广泛，具有不良反应小、安全性高等的优点13。有研究显示葛根素对肠易激综合征腹泻型大鼠腹痛、腹泻有明显的逆转作用，同时还能通过上调 p-ERK/ERK 表达来促进结肠上皮细胞增殖，上调 occludin 表达来修复结肠黏液屏障，使肠道功能得到改善14。葛根素能通过提高敌草枯诱导仔猪空肠黏膜中 NF-E2 相关因子2（Nrf2）及其下游酶（包括血红素加氧酶 1、谷氨酸-半胱氨酸连接酶）催化及其修饰亚基（GCLc和 GCLm）蛋白表达水平，缓解氧化应激，从而改善肠道形态、细胞增殖和屏障功能15。葛根素常通过改变线粒体调控的蛋白水平来损伤细胞线粒体、改变细胞周期分布情况阻滞细胞间期、干预癌细胞凋亡信号途径、诱导细胞凋亡等手段发挥抗肿瘤的作用16。3.2 黄芩苷黄芩具有清热燥湿、泻火解毒、止血安胎的功效，而黄芩苷是从黄芩中提取分离的一种黄酮类化合物，具有多种生物活性17。黄芩苷能通过抗氧化、增加抗氧化物活性、抗细胞凋亡、减少脂质积累、抗炎、诱导自噬、调节免疫等机制达到防治疾病的目的18。黄芩苷对自由基有着良好的清除效果，可以抑制氧自由基产生来源，减少及消除活性氧及活性氮，是一种理想的天然抗氧化剂19。黄芩苷也可以通过抑制 TLR4/NF-B-p65/IL-6 信号通路，改善结肠炎症的严重程度，达到抗炎目的20。有研究表明黄芩苷可以促进 DKK1 蛋白表达，降低其下游蛋白-连环蛋白和 c-Myc 的表达，并抑制miR-217表达，从而抑制Wnt 信号通路，对 HCT-166 肿瘤细胞具有诱导凋亡作用，抑制癌细胞增殖21。3.3 小檗碱黄连具有清热燥湿、泻火解毒功效，其主要成分小檗碱具有广泛的临床应用，如心血管疾病、抗肿瘤、糖尿病、抗炎等22。通过比较小檗碱和葛根芩连汤对糖尿病大鼠模型的影响，发现小檗碱和葛根芩连汤在降低血糖水平、调节肠道菌群、缓解全身和局部炎症方面具有相似的效果，均改变了肠道菌群结构，并富集了许多有益菌群，从而抑制肠道炎症反应，降低血糖23。研究表明小檗碱能抑89江西中医药 2023 年 12 月第 12 期总第 54 卷第 492 期文献综述制结肠癌 HCT3 细胞活力，激活半胱天冬酶-3 活性，诱导细胞凋亡，通过抑制 miR-21 表达，从而促进整合素 4（ITG4）和程序性细胞死亡因子4（PDCD4）蛋白表达，增强抗癌作用24。小檗碱也可以减少炎性物质产生，提高白细胞等的防御和吞噬作用，从而缓解炎症反应，起到抗炎效果25。3.4 甘草酸甘草具有补脾益气、祛痰止咳、清热解毒、缓急止痛、调和诸药等诸多功效，甘草酸作为甘草主要活性成分，具有抗过敏、抗炎、免疫调节、抑制病毒和灭活病毒等作用，对癌细胞也具有一定抑制作用。研究发现甘草酸对胶质瘤 U251 具有明显的诱导细胞凋亡作用和抑制细胞增殖，对 NF-B 有显著抑制作用，从而达到抑癌目的26。实验发现以共递送甘草酸和 p65siRNA 的治疗显著降低了组织内氧化应激水平，LPS 诱导的 IL-6、IL-1、iNOS和 COX-2 等细胞因子蛋白的过度表达受到抑制，ALT、AST 肝酶活性受到降低，LPS 诱导肝部炎症和急性肝损伤明显减轻27。甘草酸能通过减少丙二醛（MDA）等的产生，增强组织内抗炎细胞因子和 SOD 活性水平，减轻肠道炎症反应，并减弱氧化应激作用，改善抗氧化水平，有效治疗结肠炎症28。4 葛根芩连汤治疗结直肠炎、癌临床应用研究表明，葛根芩连汤可直接或间接发挥免疫调节作用，临床上葛根芩连汤常以中药复方的形式应用于多种疾病，如肠道疾病、肿瘤疾病等，并且取得了很好的疗效29。4.1 调节肠道菌群治疗湿热型溃疡性结肠炎葛根芩连汤加减联合美沙拉嗪治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎患者，发现临床疗效明显好于单用美沙拉嗪组，血清 IL-6、IL-8、IFN-、TNF-水平均明显下降，外周血中 CD4+、CD3+及 CD4+/CD8+水平明显升高，CD8+水平降低，抑制了血清炎症水平，肠道有益菌群增加，调节了机体免疫功能30。加味葛根芩连汤治疗重度湿热型溃疡性结肠炎患者，与对照组比较，具有较好治疗效果，患者中医症状明显缓解，IL-6、MDA、IL-8 等炎症因子水平明显降低，机体炎症反应减轻，外周血CD3+、CD4+、SOD 等水平上升，改善免疫功能及肠道黏膜屏障31。葛根芩连汤治疗腹泻型肠易激综合，发现 IBS-SSS 评分、血清 IL-10、TNF-水平下降，双歧杆菌、乳酸杆菌数量上升，且疾病复发率明显低于对照组32。由此可见，葛根芩连汤在调节肠道菌群、抑制炎症反应、改善机体免疫力、减轻疾病症状等方面均有明显疗效。4.2 减轻化疗毒副作用防治湿热蕴结型结直肠癌葛根芩连汤运用治疗结直肠癌患者后，发现NKT 细胞和 CD4T 细胞比例升高，有益菌群丰度增加，有害菌群丰度减少，ZO-1 的表达显著升高，改善了机体免疫力，减少炎症，保护肠道屏障功能，在防治结直肠癌方面有更好的疗效33。加味葛根芩连汤联合 FOLFOX 化疗方案治疗结肠癌术后患者，发现较对照组而言，观察组免疫细胞水平明显更佳，血清肿瘤标志物下降，减轻化疗后毒副作用，提高患者生活质量，增加机体免疫功能，增强了化疗疗效34。姚忠强等35观察结直肠癌患者服用葛根芩连汤加减后，免疫细胞（CD4+T、NKT 细胞）水平升高，炎症因子（TNF-、IFN-、IL-2、IL-6、IL-10、5-HT）水平下降，因此葛根芩连汤加减可有效调节结直肠癌患者的炎症反应和免疫水平，临床应用前景广阔。李扬36发现葛根芩连汤能够增强结直肠癌患者的肠黏膜屏障功能，益生菌数量增加，有害菌数量减少，进而减轻全身炎症反应，炎症因子减少，免疫细胞增加，机体的免疫功能得到改善，疗效更加显著。加味葛根芩连汤能有效改善治疗大肠癌术后湿热蕴结型排便困难患者的便感异常、便次、便质和肠道功能等，疼痛不适减少，不良症状减轻，提升了患者的生存质量37。因此葛根芩连汤可增强机体免疫功能，改善胃肠道症状，发挥增效作用，调整整体状况，提高患者生存质量，延长生命。5 葛根芩连汤调控炎症相关信号通路抑制结肠炎、癌5.1 Wnt/-catenin 信号通路葛根芩连汤能够使结肠癌组织中 Wnt3a 蛋白的表达减少，Wnt/-catenin 信号通路的活化受到抑制，并调节下游蛋白表达作用，降低炎症因子数量，减轻肠道炎性反应，调控肠道菌群，改善肠道菌群的多样性，从而有效抑制结肠炎和结肠癌的发生发展38。小檗碱能降低 lincROR 从而调控 miR-145/WNT2B/WNT10A/Wnt/-catenin 信号轴使结直肠癌细胞的增殖能力下降，导致细胞凋亡并抑制细胞 Wnt/-catenin 信号通路，在体内外抑制结直肠癌细胞的发生发展，起到抑癌作用39。5.2 2IL-6/JAK2/STAT3 信号通路Zhao 等40发现葛根芩连汤能显著缓解溃疡性结肠炎小鼠的临床症状，促炎因子明显减少，髓过氧化物酶（MPO）活性受到抑制，活性氧（ROS）减少，抑制 IL-6/JAK2/STAT3 信号通路过度激活来改善 Treg 和 Th17 细胞对结肠组织的浸润，维持细90JIANGXI JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE文献综述胞稳态。小檗碱治疗结肠炎小鼠通过降低结肠中DSS 上调的 IL-23 和 ROR-t 等与 Th6 相关细胞因子和抑制 IL-3 和 IL-17 的 mRNA 表达以及 DSS处理小鼠结肠组织中 STAT4 的磷酸化，从而抑制JAK/STAT 信号通路来缓解结肠炎症疾病41。黄芩苷能使 JAK2 和 IL-23R 下调，通过抑制 STAT3的磷酸化和下调 STAT4 活性，促进 Smad 的磷酸化，调节 STAT6 等相关因子，从而缓解肠炎疾病42。5.3 NF-B 信号通路小檗碱能抑制由各种炎症因子和致癌物质诱导的 NF-B 活化，参与细胞凋亡、抑制细胞增殖和抗炎活性，为抗癌抗炎提供分子基础43。小檗碱有效提高 SIgA 表达，降低 iNOS、MPO、MDA 的表达，使 IL-1、IL-6、TNF-和 IFN-等炎症因子水平下降，STAT3 和 NF-B 受到抑制，从而保护肠道，有利于肠道疾病的防治44。葛根素给药时间越长，结肠癌 SW480 细胞增殖能力逐渐下降，细胞凋亡逐渐增加，通过有效调控 TLR4/NF-B 信号通路，使凋亡蛋白进一步表达，促进结肠癌细胞发生凋亡，从而达到抗肿瘤的目的和作用45。综上所述，通过研究发现，葛根芩连汤及其活性成分对信号通路的异常激活有着明显抑制作用，可以减轻肠道炎症，进而有利于防治结直肠癌的发生发展，其机制见图 1。6 讨论湿热型结直肠炎、癌的患病率不断升高，发病年龄日益年轻化，而炎症与肿瘤发生发展联系紧密。治疗湿热型结直肠炎、癌的关键点在于抑制肠道内炎症反应。葛根芩连汤为张仲景之名方，表里双解之剂的代表方，既能外解肌表之邪、内清阳明之热，又升发脾胃清阳而止泻升津，具有解肌透表、清热解毒、利湿止泻的功效。葛根芩连汤临床运用广泛，能用于多种疾病治疗，尤其是溃疡性结肠炎、急慢性肠炎、结直肠癌等。可以通过抗炎、抗氧化应激、抗凋亡等作用，调节肠道菌群，调控炎症相关信号通路（如 Wnt/-catenin、IL-6/JAK2/STAT3、NF-B 等），提高免疫力，稳定肠道黏膜屏障，从而进行有效治疗。且与西药联合治疗效果明显优于单纯西药治疗，临床症状改善更明显，不良反应更少，安全性更高，值得在临床推广。作为葛根芩连汤的主要活性成分，葛根素、黄芩苷、小檗碱、甘草酸通过修护肠道黏膜屏障、降低炎症因子、促进肿瘤细胞凋亡和抑制肿瘤细胞增殖，起到抗炎、抗氧化应激、调节免疫功能的作用，对结直肠炎和结直肠癌具有疗效。多项临床研究表明葛根芩连汤能够降低血清 IL-6、IL-8、IFN-、TNF-等炎症水平，提高外周血中 CD4+、CD3+、CD4+/CD8+等免疫细胞水平，显著改善免疫功能和肠道黏膜屏障，减轻肠道不适症状，排便功能明显好转。同时葛根芩连汤协同放化疗等方式治疗湿热型结直肠癌，能明显减轻放化疗的毒副反应和并发症，发挥增效作用，提高患者生存质量和生存期。实验研究发现葛根芩连汤能通过抑制 Wnt/-catenin 信 号 通 路 的 活 化 和 IL-6/JAK2/STAT3、图1 葛根芩连汤调控炎症相关信号通路抑制结直肠炎、癌91江西中医药 2023 年 12 月第 12 期总第 54 卷第 492 期文献综述NF-B 等信号通路的蛋白磷酸化，调节下游蛋白表达，从而调控多条炎症相关信号通路，达到缓解结直肠炎和结直肠癌的目的。虽然葛根芩连汤在临床上取得了显著疗效，但仍有不少问题存在。目前葛根芩连汤应用于临床治疗时较少涉及辨证论治，未完全做到因人制宜、因病制宜。同时葛根芩连汤治疗疾病的具体机制尚未明确，治疗结直肠癌的实验研究较少，其有效成分对靶点的作用机理还未完全阐明。此外葛根芩连汤通过多条信号通路治疗湿热型结直肠炎、癌，但多条信号通路之间的相互作用关系并未明确。根据以上问题，今后临床研究应更加注重辨证与辨病相结合，加强葛根芩连汤治疗结直肠癌等病的基础研究，阐释其机理。同时葛根芩连汤对其他疾病的治疗也应不停延伸，探寻该方更多功效，为今后葛根芩连汤的运用开拓空间，提供新思路，发挥中医药治病优势。参考文献1干丹,杨豪杰,黄冕,等.胆汁酸代谢及其受体调节溃疡性结肠炎肠道免疫及中药干预研究进展 J.上海中医药杂志,2023,57(9):96-100.2符小聪,张涛,邱燕婷,等.从“脾虚为本，湿热瘀毒为标”探讨健脾清热活血方分期论治溃疡性结肠炎的关键问题 J.江西中医药,2020,51(6):9-11.3SegalJP,LeBlancJF,HartAL.Ulcerativecolitis:anupdateJ.ClinMed,2021,21(2):135-139.4SpinelliA,BonovasS,BurischJ,etal.ECCOguidelinesontherapeuticsinulcerativecolitis:surgicaltreatmentJ.JCrohnsColitis,2022,16(2):179-189.5魏文培,菅佳宁,由凤鸣,等.中医药调节结肠癌免疫功能的研究进展 J.中医肿瘤学杂志,2021,3(4):60-63.6朱闽,何清湖,荀建宁.中医“湿热证”病证结合动物模型研究进展 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