疫苗接种知情同意书协议.docx

疫苗接种知情同意书协议
协议书编号：【编号】
甲方：【行为人姓名（以下简称甲方）】
身份证件号码：【身份证件号码】
乙方：【疫苗接种单位名称（以下简称乙方）】
统一社会信用代码：【统一社会信用代码】
根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、平等、公正的原则，经充分协商，达成如下协议：
一、协议目的
本协议旨在明确甲方在接种疫苗前需要了解的相关信息，确保甲方具备充分知情，以便做出理性、负责任的决策，并保证乙方在接种疫苗过程中履行相应的义务。
二、甲方权利和义务
1. 甲方具有接种疫苗的自愿权，有权了解疫苗的基本情况、适应症、不良反应等内容，并根据自身情况做出接种决策；
2. 甲方应如实提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史等信息，确保接种的准确性和有效性；
3. 甲方应按照乙方的要求，配合完成接种疫苗相关程序，并接受乙方的监测和管理；
4. 甲方获取的疫苗接种记录和证明文件等信息，应妥善保存并如实提供。
三、乙方权利和义务
1. 乙方应提供疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗名称、生产企业、适应症、不良反应等内容，并接受甲方对相关问题的咨询；
2. 乙方应建立健全的疫苗接种服务流程，确保甲方在接种过程中的安全和舒适；
3. 乙方应按照国家相关法律法规的要求，对接种疫苗的相关记录和数据进行保密，并妥善保存；
4. 乙方应在疫苗接种后，对甲方的身体状况进行必要的监测和跟踪，并提供相应的协助和服务。
四、知情同意
甲方确保已充分了解以下信息，并自愿接受疫苗接种：
1. 接种疫苗的基本信息，包括疫苗名称、生产企业、适应症、接种时间和地点等；
2. 接种疫苗的不良反应及处理措施，应注意事项等；
3. 接种疫苗前应充分提供个人身体健康状况和相关疫苗接种史信息；
4. 接种疫苗后应按照乙方的要求进行必要的监测和跟踪。
五、协议的生效与解除
1. 本协议自双方签署之日起生效，并持续有效直至完成疫苗接种程序；
2. 出现下列情形之一时，本协议终止：
a. 甲方或乙方根据法定程序解除协议；
b. 甲方不满足接种疫苗的适应症或在接种过程中产生严重不良反应的情况；
c. 甲方故意提供虚假信息或违反相关约定。
六、争议解决
因履行本协议而发生的争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方可向所在地人民法院提起诉讼。
七、附则
1. 本协议的任何修改、补充或变更均须以书面形式，并经甲乙双方签字确认；
2. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商确定并作为本协议的补充部分；
3. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签名）： 乙方（签名）：
日期： 日期：