宫颈癌患者社会支持对病耻感的影响：心理弹性的中介作用.pdf

中国现代医学杂志China Journal of Modern MedicineVol.33 No.17Sept.2023第 33 卷 第 17 期2023 年 9 月宫颈癌患者社会支持对病耻感的影响：心理弹性的中介作用*申玥涵1，姚敏2，周昔红2，刘赛2，汤佳俊3，夏春芳2（1.湖南师范大学附属光琇医院，湖南 长沙 410081；2.中南大学湘雅二医院 临床护理学教研室，湖南 长沙410011；3.中南大学湘雅护理学院，湖南 长沙 410013）摘要：目的探讨心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介作用。方法采用一般资料调查问卷、社会影响量表（SIS）、社会支持评定量表（SSRS）、心理弹性量表（CD-RISC）对258例宫颈癌住院患者进行问卷调查。结果宫颈癌患者SIS得分（57.758.890）分，SSRS 得分（35.767.499）分，CD-RISC 得分（54.6515.852）分。SIS得分与SSRS得分（r=-0.347）和 CD-RISC 得分（r=-0.274）均呈负相关（P 0.05），SSRS 得分与 CD-RISC 得分（r=0.236）呈正相关（P 0.05）。心理弹性在患者社会支持和病耻感间起中介作用，且中介效应占总效应的12.22%。结论社会支持可通过心理弹性的中介作用对宫颈癌患者病耻感产生间接影响，心理弹性可提高社会支持对宫颈癌患者病耻感的抑制作用。关键词：宫颈癌；病耻感；心理弹性；社会支持；中介效应中图分类号：R737.33文献标识码：AEffect of social support on stigma in cervical cancer patients:mediating role of resilience*Shen Yue-han1,Yao Min2,Zhou Xi-hong2,Liu Sai2,Tang Jia-jun3,Xia Chun-fang2(1.Hunan Guangxiu Hospital,Hunan Normal University,Changsha,Hunan 410081,China;2.Clinical Nursing Teaching and Research Section,The Second Xiangya Hospital of Central South University,Changsha,Hunan 410011,China;3.Xiangya Nursing School of Central South University,Changsha,Hunan 410013,China)Abstract:Objective To explore the mediating effects of resilience between social support and stigma in cervical cancer patients.Methods The general information questionnaire,the Social Impact Scale(SIS),the Social Support Rating Scale(SSRS)and the Connor-Davidson Resilience Scale(CD-RISC)were used to survey 258 cervical cancer inpatients.Results The scores of SIS,SSRS and CD-RISC were(57.75 8.890),(35.76 7.499)and(54.65 15.852)respectively.The stigma were negatively correlated with the social support(r=-0.347)and the resilience(r=-0.274)(P 0.05),The resilience was positively correlated with the social support(r=0.236,P 0.05).The resilience had mediation effect between the social support and the stigma,and the mediation effect accounted for 12.22%of the total effect.Conclusions Social support plays an indirect effect on stigma in cervical cancer patients by the mediating effect of resilience,and the resilience can improve the inhibitory effect of social support on stigma in them.Keywords:uterine cervical neoplasms;social stigma;resilience,psychological;social support;mediating effect临床研究 论著DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2023.17.016文章编号：1005-8982（2023）17-0094-05收稿日期：2023-03-13*基金项目：湖南省卫生健康委科研项目（No：20201009）通信作者 姚敏，E-mail：；Tel：[phone]第 17 期申玥涵，等：宫颈癌患者社会支持对病耻感的影响：心理弹性的中介作用病耻感是指个体因患某种疾病而引起的一种负性心理理念，主要是因公众对疾病的刻板印象而导致患者产生的内心羞耻感受，可使患者产生严重的心理压力，带来就医延迟、治疗依从性低等问题，严重降低患者的生存质量等1。有研究显示宫颈癌患者普遍存在病耻感2。心理弹性为个体恢复、应对或适应逆境、创伤、灾难、健康问题等各种应激源时的能力3。HOFER 等4研究显示，提高患者的心理弹性可以增强个体对病耻感的抵抗力，降低患者病耻感水平。社会支持是心理弹性复原过程中重要的保护因素5，可以帮助患者利用各种社会资源，抵制病耻感等负性情绪6。但目前国内外对宫颈癌患者心理弹性、社会支持和病耻感间的关系研究有限，尤其是三者间的作用机制尚不明确。因此，本研究以心理弹性为中介变量，运用结构方程模型技术，深入探讨宫颈癌患者三者间的关系，为医护人员制定宫颈癌患者病耻感干预方法提供理论依据。1 资料与方法1.1一般资料选取 2021 年 12 月2022 年 3 月中南大学湘雅二医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院、长沙市中心医院 4 所三级甲等综合医院住院的 258 例患者为研究对象。纳入标准：病理学诊断为宫颈癌；年龄18岁；具有一定的沟通交流能力，能独立或在调查人员的协助下完成问卷；自愿参与研究。排除标准：合并其他恶性肿瘤的患者；合并严重并发症；合并乙型肝炎、梅毒、艾滋病等疾病。1.2研究工具1.2.1 一般资料调查问卷 由研究团队查阅文献后自行设计，包括年龄、婚姻状况、职业、文化程度、家庭月总收入、疾病分期、主要居住地、有无宫颈切除手术史等。1.2.2 社会影响量表（social impact scale,SIS）该量表由 PAN 等7进行汉化，量表包括经济歧视（3 个条目：1、2、4）、社会隔离（7 个条目：7、16、17、18、20、23、24），内在羞耻感（5个条目：1114、19）、社会排斥（其他 9 个条目）4 个维度，共 24 个条目；采用Likert 4 点评分法，“极不同意”表示 1 分，“极为同意”表示 4 分。量表总的 Cronbachs 系数为 0.850.90，各维度相关系数为 0.280.66，量表效度较好7。各维度得分之和越高表示患者感知社会对自己的影响越大、病耻感越强。1.2.3 社会支持评定量表（social support rating scale,SSRS）该量表由肖水源8编制，包括主观支持（4个条目：1、3、4、5），客观支持（3个条目：2、6、7）和对支持的利用度（其他 3 个条目）3 个维度，共10个条目；各维度得分之和越高表示患者社会支持越好。1.2.4 心 理 弹 性 量 表（connor-davidson resilience scale,CD-RISC）该量表由 YU 等9翻译并修订为中文版，包括坚韧（条目1123）、乐观（条目2、3、4、6）、自强（其他 8 个条目）3 个维度，共 25 个条目；采用 Likert 5 点评分法，0 分表示“从不”，4 分表示“几乎”。量表的 Cronbachs 系数为 0.91，各维度Cronbachs 系数为0.660.88。各维度得分之和越高表示患者心理弹性能力越强。1.3资料收集方法调查人员经过统一培训后在4所医院的妇科和肿瘤科，对住院的宫颈癌患者发放纸质问卷。在患者自愿同意调查的前提下，告知保密措施，采用匿名方式填写问卷。本次共发放问卷280份，剔除中途退出的 7 份，去除问卷所有条目缺失值20%的 15 份，回收有效问卷 258 份，有效回收率92.14%。1.4统计学方法数据分析采用 SPSS 26.0 和 Amos 28.0 统计软件，计量资料以均数标准差（xs）表示，计数资料以构成比（%）表示，相关分析用 Pearson 法；心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介作用采用多元线性回归分析，并采用 Bootstrap 法对心理弹性在社会支持和病耻感间的中介作用进行验证。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1宫颈癌患者的一般情况本研究中，宫颈癌患者年龄为 2478 岁，平均（51.148.920）岁；已婚 231 例（89.5%）；农民或工人138例（53.5%），无业或家庭主妇56例（21.7%），其他职业 64 例（24.8%）；初中及以下文化程度 189 例（73.3%），高中或中专 51 例（19.8%），大学及以上 95中国现代医学杂志第 33 卷 18 例（7.0%）；家 庭 月 总 收 入 3 000 元 136 例（52.7%），3 0005 000 元 78 例（30.2%），10 000 元 8 例（3.1%）；居住在农村 175 例（67.8%），居住城市 83 例（32.2%）；行宫颈癌手术治疗和未进行手术治疗患者各129例（50.0%）；宫颈癌诊断分期期 66 例（25.6%），期128例（49.6%），期及以上64例（24.8%）。2.2宫颈癌患者社会影响量表、社会支持评定量表、心理弹性量表得分情况和相关性分析本研究中，宫颈癌患者 SSRS 得分为（35.767.499）分，SIS 得分为（57.758.890）分、CD-RISC 得分为（54.6515.852）分。Pearson 相关分析结果显示，宫颈癌患者 SSRS 得分与 SIS 得分呈负相关（r=-0.347，P=0.000），CD-RISC 得分与 SIS 得分呈负相关（r=-0.274，P=0.000），SSRS 得分与 CD-RISC 得分呈正相关（r=0.236，P=0.000）。2.3宫颈癌患者心理弹性的中介效应分析严格控制人口学因素对回归方程的影响，以社会支持为自变量，病耻感为因变量建立回归方程1；以社会支持为自变量，心理弹性为因变量建立回归方程 2；以社会支持、心理弹性为自变量，病耻感为因变量建立回归方程3。最后结果显示：方程1中社会支持能负向预测病耻感（P 0.05）；方程 2 中社会支持能正向预测心理弹性（P 0.05）；方程 3 中社会支持、心理弹性能同时负向预测病耻感（P 0.05）。由此可知，心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感 间 的 中 介 效 应 存 在，且 为 部 分 中 介 作 用。见表1。2.4心理弹性的中介效应验证建立宫颈癌患者社会支持、心理弹性和病耻感的结构方程模型，并采用AMOS 28.0对模型进行检验，模型中各路径分析结果见图1。本研究模型拟 合 较 好（指 数：2/df=1.409，RMSEA=0.040，NFI=0.959，RFI=0.942，IFI=0.988，CFI=0.988，GFI=0.967，TLI=0.982）。采用Bootstrap法对心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介作用进行检验，重复取样5 000 次，社会支持到病耻感的间接效应置信区间不包含0，说明宫颈癌患者社会支持到病耻感的间接效应存在；直接效应置信区间不包含0，说明直接效应存在，再次验证，心理弹性在社会支持与病耻感间起部分中介作用，中介效应占总效应的12.22%（-0.055/-0.450）。见表2。表1宫颈癌患者社会支持、心理弹性与病耻感的线性回归分析 自变量年龄职业文化程度婚姻家庭月收入居住地疾病分期有无行宫颈手术社会支持心理弹性F 值P 值调整R2方程1b-0.0790.049-1.186-0.188-1.0540.0460.013-2.248-0.363-5.2500.0000.130Sb0.0620.4211.0650.6990.7321.3750.8371.2410.074-t 值-1.2600.116-1.114-0.269-1.4410.0340.015-1.812-4.892-P 值0.2090.9080.2660.7880.1510.9730.9880.0710.000-方程2b0.069-0.0525.7330.7241.3533.890-3.668-3.0610.314-5.6510.0000.140Sb0.1110.7461.8881.2381.2972.4371.4832.1990.131-t 值0.625-0.0693.0360.5851.0431.596-2.474-1.3922.387-P 值0.5320.9450.0030.5590.2980.1120.0140.1650.018-方程3b-0.0720.044-0.597-0.114-0.9150.446-0.364-2.563-0.331-0.1035.7140.0000.155Sb0.0620.4151.0690.6890.7231.3620.8341.2270.0740.035t 值-1.1630.105-0.559-0.165-1.2670.327-0.436-2.089-4.473-2.910P 值0.2460.9160.5770.8690.2060.7440.6630.0380.0000.004 96第 17 期申玥涵，等：宫颈癌患者社会支持对病耻感的影响：心理弹性的中介作用3 讨论3.1宫颈癌患者病耻感、社会支持、心理弹性的现状分析本 研 究 中，宫 颈 癌 患 者 病 耻 感 SIS 得 分 为（57.758.890）分，低于葛莉娜等10对青年宫颈癌患者病耻感的调查（62.298.31）分。对宫颈癌的认知不足，女性器官的丧失，治疗的副作用等等均可能导致宫颈癌患者产生较高水平的病耻感11。另外，本 研 究 中 宫 颈 癌 患 者 社 会 支 持 得 分 为（35.767.499）分，低于杜华等12对乳腺癌患者的社会支持得分（41.476.67）分。分析原因可能与以下因素有关：本研究中宫颈癌患者年龄（51.148.920）岁，而杜华等12调查的乳腺癌患者为小于40岁的青年，相比年轻患者，年纪较大患者，患病后更少主动寻求外界的帮助和支持，且很少主动向别人倾诉，因而获得社会支持较低。宫颈癌患病与 HPV 持续感染有关，而HPV又通过性传播，因而患者患病后，担心他人会用异样的眼光看待自己，而逃避社交活动，阻碍患者获得社会支持2。本研究结果中宫颈癌患者心理弹性总分为（54.6515.852）分，低于肺癌患者心理弹性得分（61.3519.87）分13，这可能与宫颈癌患者均为女性有关，中国传统“男主外，女主内”的儒家思想，女性患者社会经历较少，患病后不能坚强面对疾病，抗压能力较弱14，因而心理弹性较低。3.2宫颈癌患者社会支持、心理弹性、病耻感的关系本研究中，宫颈癌患者 SSRS 得分与 SIS 得分呈负相关，与乳腺癌的研究结果一致15，表明社会支持越好的患者，其病耻感越弱。本研究团队前期研究发现社会支持高的患者更能保持乐观心态，积极应对疾病，抑制病耻感的产生16；反之，社会支持较低的患者，患癌后更容易采取回避或屈服的态度应对疾病，更容易滋生愧疚、羞耻、自责等负性情绪16。此外，本研究 SSRS 得分与 CD-RISC 得分呈正相关，良好的社会支持有助于激发患者心理应激，帮助患者产生精神力量，使患者具有较好的抗压能力17。另外，本研究结果显示CD-RISC得分与SIS得分呈负相关，这说明心理弹性好的患者，更能够抵抗病耻感的产生。心理弹性是个体适应逆境的能力，可以保护应激源对机体的负面影响，提高患者心理弹性能力，可以提高患者的应对能力，并能减少负性情绪的客观支持主观支持对支持的利用度e9e1e2e3e4e5e6e7e8e10e10e11e12社会隔离心理弹性坚韧自强乐观病耻感内存羞耻感社会排斥经济歧视0.24-0.400.550.280.810.92-0.190.080.650.850.840.64社会支持0.410.480.300.690.810.830.580.580.62图1宫颈癌患者心理弹性的中介效应结构方程模型和各路径标准化系数表2258例宫颈癌患者心理弹性在社会支持和病耻感间的中介效应分析 社会支持病耻感总效应直接效应间接效应点估计值-0.450-0.395-0.055系数相乘积Sb0.0730.0750.022Z 值-6.164-5.267-2.50095%CI下限-0.585-0.537-0.102上限-0.299-0.245-0.01695%CI偏差校正下限-0.590-0.538-0.111上限-0.304-0.248-0.021注：报告结果均为标准化结果。0.92 97中国现代医学杂志第 33 卷 产生18。因此提示，医护人员应帮助宫颈癌患者从社会支持系统中获取精神力量，增强战胜疾病信心，提高心理弹性，降低病耻感水平。3.3心理弹性在宫颈癌患者社会支持和病耻感间起部分中介作用本研究回归分析得出心理弹性是宫颈癌患者社会支持和病耻感间的中介变量，起着部分中介作用，并通过构建结构方程模型采用Bootstrap法对中介效应进行验证，结果进一步说明心理弹性能提高宫颈癌患者的社会支持水平抑制病耻感的产生。心理弹性高的宫颈癌患者，遭受癌症等创伤时，能展现乐观、坚韧、自强等正性情绪，并付诸行动如主动寻求外界支持，从而促进身心健康，缓解负性情绪17。心理弹性低的宫颈癌患者，在面对应激事件时，容易产生社会退缩、避免社交活动等逃避行为，因而得到的社会支持较少，更容易滋生悲观、绝望、羞耻等负性情绪19。因此，医护人员在对宫颈癌患者病耻感进行干预时，加强患者自身的心理弹性能力提升显得尤为重要，临床中应关注患者的心理状况，帮助患者建立坚韧、乐观、自强的心态，减少病耻感等负性心理问题的产生。综上所述，本研究仅是对宫颈癌患者病耻感、社会支持及心理弹性三者间的关系进行横断面调查和对心理弹性的作用机制进行探讨，而未采取干预措施。今后的研究中，可以通过对患者的心理弹性进行干预，来改善患者的病耻感等负性情绪。参 考 文 献：1 ZHANG Y X,ZHAO J,JIANG N,et al.The association between comorbidities and stigma among breast cancer survivorsJ.Sci Rep,2022,12(1):13682.2 郑楹楹,吕宏英,陈正飞,等.宫颈癌根治术后患者康复期症状体验及心理感受的质性研究J.中华护理杂志,2020,55(4):569-573.3 PRESLEY C J,ARRATO N A,SHIELDS P G,et al.Functional trajectories and resilience among adults with advanced lung cancerJ.JTO Clin Res Rep,2022,3(6):100334.4 HOFER A,POST F,PARDELLER S,et al.Self-stigma versus stigma resistance in 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