05接触及观察记录表格.docx

附件 2

新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者登记表

姓名

联系方式

性别

年龄
与病例关系
最早接触时间
最后接触时间

接触频率

接触地点

接触方式

备注（注明单次暴露时间）

1. 接触频率：①经常 ②一般 ③偶尔

2. 接触地点：①家中 ②医疗机构 ③工作场所 ④娱乐场所 ⑤其他（请在表格中注明）

3. 接触方式：①同餐 ②同住 ③同屋 ④同床 ⑤同室工作学习 ⑥诊疗、护理

⑦同病房 ⑧娱乐活动 ⑨其他（请在表格中注明）

附件 3

新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察登记表

□疑似 □确诊 □感染者 病例姓名： 联系电话： 发病日期：

编号

姓名

性别

年龄

现住址

开始观察日期
临床表现
体温（℃）
干嗽
其他
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
7

注：1、本表适用于新型冠状病毒感染的肺炎病例和感染者密切接触者进行医学观察的卫生人员使用。

2、“是否出现以下临床表现” 中，“体温”填实测温度，出现“咳嗽” 打“√”，否则打“×”；其他症状填写相应代码①寒战②咳痰③鼻塞④流涕⑤咽痛⑥头痛⑦乏力⑧肌肉酸痛⑨关节酸痛⑩气促呼吸困难⑪胸闷⑫结膜充血⑬恶心⑭呕吐⑮腹泻⑯腹痛

填表单位： 填表人： 填表日期： 年 月 日

附件 4

新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察统计日报表

街道/社区或家庭
首例开始观察
日期

累计观察人数
医学观察者

出现异常临床表现人数

最后一名密切接触者预计解除医学观察日期
当日观察人数
解除人数
人数
其中新增
当日
累计
当日新增
累计

合 计

－
注：
1. 本表适用于对新型冠状病毒感染的肺炎密切接触者进行医学观察的医务人员汇总上报使用。
2. 异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。
3. 表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。
填表单位： （医疗卫生机构） 填表人： 填表日期： 年 月 日

附件 5


新型冠状病毒感染的肺炎病例密切接触者医学观察每日统计汇总表

辖区

首例开始观察日期

累计观察人数
医学观察者
出现异常临床表现人数

最后一名密切接触者预计解除医学观察日期
当日观察人数
解除人数
人数
其中新增
当日
累计
当日新增
累计

合计

注：
1. 本表可供市、区级疾控中心统计汇总使用。
2. 异常临床表现：发热、咳嗽、气促等症状。
3. 表中涉及的累计数均指自开展密切接触者医学观察工作至今的汇总数。

填表单位： 疾控中心 填表人： 填表日期： 年 月 日