个体化预测腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的风险预警模型的建立与验证.pdf

第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023个体化预测腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的风险预警模型的建立与验证李虹林，周丹，尹勤，唐媛媛（德阳市人民医院 胃肠外科，四川 德阳 618000）摘要：目的探讨腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素，并构建腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型。方法选取2018年1月至2020年12月于德阳市人民医院行腹腔镜下结直肠癌根治术的445例结直肠癌患者作为研究对象。应用Logistic回归分析筛选腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素，应用R软件建立腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型，并验证该模型。结果445例结直肠癌患者中有43例患者术后发生吻合口瘘，吻合口瘘的发生率为9.66%。Logistic回归分析结果显示，术前白蛋白水平35 g/L、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离7 cm及合并糖尿病为腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素（P0.05）。腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型的校准曲线显示模型的预测值和实际值拟合度良好，模型的曲线下面积为0.801（95%CI：0.7610.841）。结论术前白蛋白水平35 g/L、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离7 cm等合并糖尿病为腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素，腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型具有较高的准确性。关键词：腹腔镜手术；结直肠癌；吻合口瘘；危险因素；列线图中图分类号：R735.37Establishment and validation of an individualized risk prediction model for anastomotic leakage after laparoscopic radical resection for colorectal cancerLI Honglin,ZHOU Dan,YIN Qin,TANG Yuanyuan(Department of Gastrointestinal Surgery,Deyang Peoples Hospital,Deyang,Sichuan 618000,China)Abstract:【Objective】To explore the risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection of colorectal cancer,and to construct an nomograph model of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection of colorectal cancer.【Methods】From January 2018 to December 2020,445 colorectal cancer patients who underwent laparoscopic colorectal cancer radical surgery in our hospital were selected as the study subjects.Logistic regression analysis was used to screen the risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic colorectal cancer radical surgery,and R software was used to establish the nomogram model of anastomotic leakage after laparoscopic colorectal cancer radical surgery,and verify the model.【Results】Among 445 colorectal cancer patients,43 patients had anastomotic leakage after operation,and the incidence of anastomotic leakage was 9.66%.Logistic regression analysis showed that preoperative albumin level35g/L,preoperative intestinal obstruction,tumor with anal margin7cm,and diabetes were the risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic radical resection of colorectal cancer(P0.05).The calibration curve of the nomograph model of anastomotic leakage after laparoscopic colorectal cancer radical surgery showed that the predicted value of the model was well matched with the actual value,and the area under the curve of the model was 0.801(95%CI:0.7610.841).【Conclusion】The risk factors of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection of colorectal cancer were diabetes,preoperative albumin level35g/L,preoperative intestinal obstruction,tumor with anal margin distance7cm,etc.The nomogram model of anastomotic leakage after laparoscopic radical resection of colorectal cancer had high accuracy.Keywords:laparoscopic surgery;colorectal cancer;anastomotic leakage;risk factors;nomogramDOI:10.19338/j.issn.1672-2019.2023.08.011 论著 收稿日期:2022-11-28 54第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023结直肠癌为胃肠道常见的恶性肿瘤，在人群中具有较高的发病率和死亡率，仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌，在消化系统恶性肿瘤中处于第四位1-2。目前临床上最常见的治疗方式为结直肠癌根治手术，其中腹腔镜下手术较传统开腹手术具有创伤小、出血少、视野清晰等优点，随着腹腔镜器械及技术的不断进步，结/直肠全系膜切除术的出现使得结直肠癌尤其是中低位直肠癌患者的保肛率得到了很大提升3-4。但术后以吻合口瘘为主的并发症仍然易于发生，从而加重患者的痛苦和经济负担、并延长住院时间，严重的甚至导致患者死亡5-6。基于此，本研究分析腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素，并构建腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型，以期为腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的防治提供理论依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2018 年 1 月至 2020 年 12 月于德阳市人民医院接受结直肠癌根治术治疗的 445 例患者作为研究对象。排除临床资料不全的患者后，共纳入445 名直肠癌及乙状结肠远端癌患者，其中男 231例，女 214 例；年龄 3576 岁，平均（55.507.32）岁；病史 816 个月，平均（12.053.11）个月。纳入标准：术前经结肠镜检查及病理活检确诊；经影像学检查确诊为原发性肿瘤；术前未接受过放化疗治疗；接受腹腔镜下结直肠癌根治术治疗。1.2 吻合口瘘诊断标准满足下列任一参考指标之一即可确诊：在排除因非吻合口瘘导致的腹腔感染情况下，患者出现发热、腹胀、腹痛，腹膜刺激征阳性；在排除因肠袢损伤导致的肠瘘情况下，患者引流管持续引流出粪性肠道内容物；吻合口瘘经肛门指检可触及，并经肠镜检查确诊；患者经盆腔CT 检查显示吻合钉连续性中断、吻合圈缺损、吻合口外出现积气、积液；手术探查发现吻合口破裂，并有粪性肠道内容物溢出；内镜检查发现造影剂从吻合口溢出，提示存在吻合口瘘。1.3 方法收集并整理患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index,BMI）、术前白蛋白水平、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离，肿瘤病理类型、TNM 分期，Duke 分期等临床资料，进而分析这些因素与患者术后发生吻合口瘘的相关性。本研究已经本院医学伦理委员会批准。1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行分析。计数资料以百分率（%）表示，采用2检验或 Fisher确切概率法，应用 Logistic 回归分析筛选腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素，P0.05），而两组的年龄、术前白蛋白水平、术前肠梗阻、Duke 分期、TNM 分期、肿瘤距肛门边缘距离及合并糖尿病等资料差异有统计学意义（P0.05），见表 1。2.2 多因素 Logistic 回归分析对患者的年龄、术前白蛋白水平、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离、Duke 分期、TNM 分期，合并糖尿病等项目作 Logistic 回归分析。结果显示，术前白蛋白水平35 g/L、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离7 cm 及合并糖尿病为腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素（P60岁性别 男 女BMI 24 24术前白蛋白水平 35 g/L 35 g/L术前肠梗阻 有 无肿瘤直径 4 cm 4 cm肿瘤组织类型 腺癌 黏液腺癌 腺瘤恶变Duke分期 A、B C、DTNM分期 肿瘤距肛门边缘距离 7 cm 7 cm合并高血压 有 无合并糖尿病 有 无发生吻合口瘘组(n=43)172625191231152814293211346318252320321113303112未发生吻合口瘘组(n=402)229173206195763366733541361268134318523224217027712519321913426819620624.7740.4712.2348.56717.9281.0630.0794.5294.20311.8430.1698.466P0.0290.4920.1350.0030.0000.3030.9610.0330.0400.0010.6810.004表 2多因素 Logistic 回归分析结果因素术前白蛋白水平35 g/L合并糖尿病肿瘤距肛门边缘距离7 cm术前肠梗阻常量0.7331.2091.3112.334-3.653Wald210.98333.33039.54312.71927.379P0.0010.0010.0010.0010.001OR2.0813.3513.70910.3190.02695%CI1.3493.2112.2235.0532.4655.5812.86137.212 56第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.20233 讨论吻合口瘘是结直肠癌术后最为严重的并发症之一，其不但会使患者住院时间延长，加重患者的经济负担，甚至会造成死亡。研究表明，25%37%左右的结直肠癌患者术后死亡与吻合口瘘的发生有关7-8。尽管目前临床上已广泛应用的腹腔镜下手术较传统开腹手术具有创伤小、出血少等优点，但有研究表明两种手术方式术后吻合口瘘的发生率并无明显差异9-10。因此，探讨腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素并建立相应的风险预警模型以快速甄别高风险人群，及时制定防治对策就具有十分重要的意义。在本研究 445 例结直肠癌患者中有 43 例患者术后发生吻合口瘘，吻合口瘘的发生率为 9.66%，与国外报道的 9%的发生率基本一致11-12。本研究Logistic 回归分析发现术前白蛋白水平35 g/L、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离7 cm 及合并糖尿病为腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素（P0.05）。有研究表明术前合并低蛋白血症的患者，术后吻合口瘘的发生率明显高于白蛋白水平正常患者，其可能的原因为低蛋白血症患者往往合并患有肝硬化、或为癌症晚期，处于长期负氮代谢状态，患者免疫功能低下，组织修复、愈合能力差，常伴有肠道菌群紊乱，导致吻合口长期水肿、愈合不良，因此术后吻合口瘘的发生风险很高13-14。术前肠道梗阻是术后发生吻合口瘘的一个独立危险因素，且笔者的研究表明其与术后吻合口瘘发生的相关性很高。有肠道梗阻的患者由于因禁食等原因而使得营养较差，修复和愈合的能力不佳；肿瘤近端肠管内存在宿便，肠道菌群易出现紊乱，术后发生感染的概率高；此外，近端肠管大多黏膜水肿严重，肠壁口径存在较大差异，吻合难度大大增加，以上因素均可导致术后吻合口瘘的发生15-16。肿瘤距肛门边缘距离7 cm 为术后发生吻合口瘘的另一个独立危险PointsAlbumin_levelCombined diabetesThe_distanceBowel obstructionTotal pointsRisk of anastomotic_leakage_after_surgery0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10035 g/L35 g/LNoYes7 cm7 cmNoYes0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 2600.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8图 1腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型ApparentBias-correctedIdeal0.0 0.2 0.4 0.6 0.8Nomogram-predicted probability of anastomotic_leakage0.80.60.40.20.0Actual diagnosed anastomotic_leakage(proportion)图 2列线图模型的校准曲线AUC=0.8010.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01.00.80.60.40.20.0True positve rateFalse positive rate图 3列线图模型的 ROC 曲线 57第 31 卷第 8 期2023 年 8 月中国医学工程China Medical EngineeringVol.31 No.8Aug.2023因素。患者肿瘤位置越低，手术中需游离范围就越大，吻合口血供将受到影响，同时因病灶位置低、手术切除范围广，操作难度比较大。虽然吻合器的广泛应用使得低位直肠癌患者的保肛成功率有所提升，但是超低位直肠癌切除术后的吻合操作仍具有较高的难度。此外，若切缘有肿瘤组织残留则更易增加术后吻合口瘘发生率17-18。合并糖尿病患者多存在微血管阻塞、微循环障碍，从而导致肠壁组织缺血缺氧，且体内的高糖状态不利于肠壁组织修复、愈合，因此易引发术后吻合口瘘19-20。本研究建立了腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型，模型具有可视、可读和定量化的特点。模型的校准曲线显示模型的预测值和实际值拟合度良好，表明该列线图模型具有较好的一致性；模型的曲线下面积为 0.801（95%CI：0.7610.841），说明该模型具有良好的预测效能。综上所述，术前白蛋白水平35 g/L、术前肠梗阻、肿瘤距肛门边缘距离7 cm 及合并糖尿病为腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的危险因素。本研究构建的腹腔镜下结直肠癌根治术后发生吻合口瘘的列线图模型具有较高的准确性，对于提前制订防治对策具有一定的指导意义。但本研究因条件所限，样本量较小，结果可能存在一定局限，且只对模型进行了内部验证，并未对模型进行外部验证，因此有待今后进行更多的试验进行更深一步的研究。参 考 文 献1刘骞,王锡山.直肠癌侧方淋巴结清扫手术指征和清扫范围J.中国实用外科杂志,2020,40(3):311-315.2胡越,韩福洲,赵炳善,等.结肠癌复发患者的诊疗策略及三维成像辅助手术范围确定J.中华胃肠外科杂志,2020,23(10):1003-1005.3王亚楠,彭敏滢,谢文谦,等.两孔腹腔镜结直肠癌根治性切除术近期疗效分析J.中华胃肠外科杂志,2021,24(1):48-53.4WALLSTABE I,NGUYEN P,SCHIEFKE I,et al.Endoscopic vacuum therapy with open-pore film drainage for colonic anastomotic leakage in a morbidly obese patientJ.Endoscopy,2019,51(3):E51-E52.5尹伟,徐靖,赵永捷.慢传输型便秘对结直肠癌术后吻合口瘘发生的影响及原因探讨J.中国中西医结合外科杂志,2020,26(3):502-506.6吴向欣,崔滨滨.留置肛管与保护性造口预防直肠癌术后吻合口瘘的现状与进展J.现代肿瘤医学,2019,27(11):2021-2024.7LEE S,AHN B,LEE S.The relationship between the number of intersections of staple lines and anastomotic leakage after the use of a double stapling technique in laparoscopic colorectal surgeryJ.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2017,27(4):273-281.8郭贞.微创腹腔镜低位直肠癌保肛术后导致吻合口瘘的原因分析与预防措施J.实用癌症杂志,2019,34(4):661-664.9寇克剑,许军.结直肠癌术后吻合口瘘影响因素及早期预测指标J.中国现代普通外科进展,2019,22(3):248-252.10 朱永胜,朱学锋.低位直肠癌前切除术中肛管留置预防吻合口瘘的临床体会J.实用临床医药杂志,2018,22(21):65-67.11 HU X,CHENG Y.A clinical parameters-based model predicts anastomotic leakage after a laparoscopic total mesorectal excision:a large study with data from ChinaJ.Medicine,2015,94(26):e1003.12 TSURUTA A,TASHIRO J,ISHII T,et al.Prediction of anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection in male rectal cancer by pelvic measurement in magnetic resonance imagingJ.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2017,27(1):54-59.13 陈浩,熊永强,黄河.腹腔镜直肠癌根治术后吻合口瘘的危险因素J.武警医学,2019,30(4):322-324,328.14 苏亮,贾小强,赵卫兵,等.直肠癌术后吻合口瘘的防治研究进展J.结直肠肛门外科,2018,24(3):317-320.15 陈鹏举,王林,陈楠,等.手术治疗结直肠癌腹腔转移导致的恶性肠梗阻短期效果和预后分析J.中华胃肠外科杂志,2019,22(11):1051-1057.16 刘英俊,王刚成,万相斌,等.带蒂大网膜预防梗阻性结直肠癌术后吻合口瘘的疗效J.中华普通外科杂志,2017,32(1):23-25.17 张翔,王延磊,戴勇.直肠癌低位前切除术后吻合口漏的预防和诊治J.结直肠肛门外科,2020,26(5):542-547.18 吕超,陈营,陈刚,等.腹腔镜辅助下肛门全直肠系膜切除直肠癌根治术在低位直肠癌保肛治疗中的应用J.中国临床医生杂志,2020,48(4):451-454.19 彭诩淋,向征.2型糖尿病与结直肠癌淋巴结转移关系的病例对照研究J.中国临床研究,2020,33(1):41-44.20 刘英俊,高重庆,王刚成,等.中性粒细胞与淋巴细胞比值早期预测直肠癌术后吻合口瘘的价值J.中华肿瘤杂志,2020,42(1):70-73.（方丽蓉 编辑）58