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急诊插管(手术室外插管)

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急诊插管
麻醉医生被叫到 SICU, MICU, CCU, 急诊室插管的事，经常见到。别人插不进管，叫我们去解难或指导，这是我们的工作（It's our job），也是我们的自豪。如果病情许可，我们还不妨让外科，内科，小儿科，急诊科医生先试一次（仅一次），这也是和同行之间的互相学习交流。
每一位受到正规训练的麻醉医生，手术室外插管是必修课。
有朋友置疑该病人是否该插管，这是枝节。本病人SAT 80%，大有必要。大多数情况下，除非病情特别明显，当我们被叫到时，病人已经有插管指征。你若是有自己的顾虑，拒绝插管，病人死亡，这不是自己给自己找官司打吗？相反，如果插管，病情出现反复（心律失常，血压增高），这是可以说得过去的，因为不插管就是死亡，而插管的并发症是可以治疗的。
手术室外插管，几点体会：
1。急救包里多几样工具，不同镜子，镜片，大小不同的插管（里面放好金属导杆，切记），喉罩（强调），Eshmann's stylet (导杆），光仗，Combi-tube，等；
2。可以准备一些药物，如 midazolam, propofol, etomidate, succinylcholine, 等，但一般在手术室外，仅用 midazolam (2-4 mg)。设想一下，如果你按照手术室内方法诱导，病人没有自主呼吸，你手上只有一个皮球，其中氧浓度至多50％，旁边又无专业人员协助，你怎么办？记得我在做第一年住院医生时，采访过几个主治，问他们是否曾在手术室外使用诱导药物，大家一致回答是：NEVER。
3。肌松剂原理也是一样，病人一旦停止呼吸，生命就完全掌握在你的手里。用了 vecuronim ，你就只有一条路，插进那只管子，否则，太平间 ／ 法庭见！在没有建立好面罩通气的情况下，用 vecuronium 这类中长效肌松剂，是绝对，绝对，绝对，绝对，绝对，绝对错误的！在手术室内，在充分评估了病人，纯氧氧和后，用 succinylcholine 是可以的。在SICU, MICU, CCU 里，病人多有 succinylcholine 的禁忌（如长期卧床，肾功衰等），用 succinylcholine 多半不合适。记得有位同行，到烧伤病房插管，因为病情紧急，未加考虑给了 succinylcholine，血钾到8.9，病人虽经抢救，最后还是死亡。Succinylcholine 引起的高血钾，是世界上最难，最难治疗的。
4。那么手术室外，到底如何插管。这在教科书上并没有官方答案，各人有各人的经验。我通过多年和同行交流，大家一般认为：重病人神志大多不清，ICU 里已经上了苯二氮卓类药物，本身也很虚弱，大多情况下，可以直接插。神志清楚的，可以给点 midazolam。病人有幸存活，有知晓，要起诉你，你可以告诉他：我当时是为了救你的命，你当时唯一的另外一个选择就是死亡！
5。手术室外插管，一般很少会有满意的视野，看见会厌，把放好导杆的气管，按你最好的努力，紧贴下方插入，有时使用Eshmann's stylet 会有帮助。如果插不进管，可以喉头加压，试图面罩通气，同时考虑其他方案。目前大家认为比较有效的方法是使用喉罩（喉罩救了很多同行的命）。喉罩建立通气后（不要忘了喉头加压），再考虑经喉罩插管。如果喉罩仍不能建立通气，你就只有试其他方法了，Combi-Tube 也许能救命。手术室内的 jet ventilation，在病房和 ICU 是不会有的。
手术室外插管，成功率可能会比手术室内低，但这是不可避免的。只要你操作不违背原则（如乱给 succinylcholine or vecuronim），你心里会安稳，法律上也站得住。
无论你是否喜欢，你的一生中总会遇到手术室外插管的情况，随着呼吸机和 ICU 的普及，和急诊医学的发展，这只会越来越常见。大家要有应战的准备。It's life. Get ready for it!
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