幼儿园教师及工作人员健康档案-(1).doc

康乐宝贝双语幼儿园教师及工作人员健康档案

姓名：

职务：

年 月 日
个人基本信息表
姓名： 编号
性 别
1男 2女
出生日期

身份证号

家庭住址

本人电话

可联系人姓名

联系人电话

户籍类型
1农业 2非农业
民 族
1汉族 2少数民族
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
既 往 史
疾病

确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间
家 族 史
父 亲

母 亲

兄弟姐妹

子 女

遗传病史
1无 2有：疾病名称 □