确立查对制度-识别患者身份.ppt

确立查对制度，识别患者身份 陆霜白霜白3 31 11 1 对对就就诊诊患者施行唯一患者施行唯一标识标识（医保卡、新型（医保卡、新型农农村村合作医合作医疗疗卡卡编编号、身份号、身份证证号号码码、病、病历历号等）管理。号等）管理。3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。评审要点：【】对门诊对门诊就就诊诊和住院患者的身份和住院患者的身份标识标识有制度有制度规规定，且在全院定，且在全院范范围围内内统统一一实实施。施。【】符合符合“”，并，并对对就就诊诊患者住院病患者住院病历历施行唯一施行唯一标识标识管理，如使用医保卡、管理，如使用医保卡、新型新型农农村合作医村合作医疗疗卡卡编编号或身份号或身份证证号号码码等。等。【】符合符合“”，并，并对对提高患者身份提高患者身份识别识别的正确性有改的正确性有改进进方法，如在重点部方法，如在重点部门门（急（急诊诊、新生儿、新生儿、产产房、手房、手术术室）使用条室）使用条码码管管理理。资料的查阅B医院工作制度/规范中有关在全院范围内对门诊就诊与住院患者身份识别施行唯一标识管理的规定，内容包括但不限于以医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码作为患者身份识别标识患者身份患者身份识别制度制度腕腕带使用管理制度使用管理制度资料的查阅患者身份患者身份患者身份患者身份识别识别制度（新增）制度（新增）制度（新增）制度（新增）一、在一、在进进行行标标本采集，本采集，给药给药、输输血或血制品、血或血制品、发发放特殊放特殊饮饮食、食、诊疗诊疗活活动时动时必必须严须严格格执执行患者身份确行患者身份确认认的制度，方法和核的制度，方法和核对对程序，核程序，核对时应让对时应让患者或其近患者或其近亲亲家属家属陈陈述患者姓述患者姓名，核名，核对对程序；程序；询问询问患者或家属患者或家属患者或患者或亲亲属属陈陈述患者姓名述患者姓名查查看床看床头头卡卡查查看手腕看手腕带带确确认认患者身份。患者身份。对对于无法向医于无法向医务务人人员陈员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈员陈述述患者姓名。患者姓名。二、完善并落二、完善并落实实各关各关键键流程的患者流程的患者识别识别措施：在各关措施：在各关键键流程中，尤其急流程中，尤其急诊诊、病房、手、病房、手术术室、室、ICUICU、产产房、新生儿之房、新生儿之间间的的转转接，要接，要严严格格执执行患者身份行患者身份识别识别的具体措施、交接程的具体措施、交接程序与序与记录记录文件。文件。三、至少同三、至少同时时使用两种患者身份使用两种患者身份识别识别方式，如姓名、年方式，如姓名、年龄龄、出生年月、出生年月、IDID号，住院号、号，住院号、床号等（禁止床号等（禁止仅仅以房以房间间或床号作或床号作为识别为识别的唯一依据）。的唯一依据）。四、四、对对无法无法进进行患者身份确行患者身份确认认的无名患者，姓名用无名氏表示，当同的无名患者，姓名用无名氏表示，当同时时有多名此有多名此类类患患者者时时，用无名氏，用无名氏1 1、2 2、3 3等序号表示，至少使用两种（性等序号表示，至少使用两种（性别别、床号、床号、IDID号、住院号等）号、住院号等）患者身份患者身份识别识别方式，并做好方式，并做好转转交接交接记录记录。五、在五、在护护理活理活动动中，患者有下列情形之一中，患者有下列情形之一时时，必，必须须配戴医院特制的手腕配戴医院特制的手腕识别带识别带：危重、：危重、ICUICU、CCUCCU、新生儿科、手、新生儿科、手术术室，室，产产房、房、1212岁岁以下儿童、年以下儿童、年龄龄 7070岁岁、意、意识识障碍（疑似）障碍（疑似）、无自主能力的重症患者、无自主能力的重症患者、抢抢救、救、输输血、不同血、不同语语种种语语言交流障碍、使用言交流障碍、使用“腕腕带带”识别识别患者身份。患者身份。六、根据不同的患者，在六、根据不同的患者，在“腕腕带带”的的颜颜色上色上进进行了区分。危重患者行了区分。危重患者红红色、手色、手术术患者患者蓝蓝色；新生儿腕色；新生儿腕带标识带标识：女：女婴婴红红色、男色、男婴婴蓝蓝色。色。资料的查阅腕腕腕腕带带使用管理制度（修使用管理制度（修使用管理制度（修使用管理制度（修订订）一、在医一、在医疗护疗护理活理活动动中，患者有下列情形之一中，患者有下列情形之一时时，须须佩戴手腕佩戴手腕带带。（一）危重患者、无名氏、儿童（一）危重患者、无名氏、儿童 1212岁岁、意、意识识不清、不清、语语言交流障碍、年言交流障碍、年龄龄 7070岁岁、镇镇静期静期间间的患者必的患者必须须佩戴腕佩戴腕带带。（二）（二）ICUICU、CCUCCU、手、手术术室、急室、急诊抢诊抢救室、救室、产产房、新生儿房、新生儿这这些科室，在些科室，在诊疗诊疗活活动动中必中必须须使用使用“腕腕带带”作作为为操作前、用操作前、用药药前、前、输输血前等血前等诊疗诊疗活活动时动时辨辨别别病病人的一种必人的一种必备备的手段。的手段。二、腕二、腕带带填写填写应应字迹清晰，准确填写病人科字迹清晰，准确填写病人科别别、床号、姓名、性、床号、姓名、性别别、住院号。、住院号。三、三、护护士在士在给给病人使用病人使用 腕腕带带 作作为识别标识时为识别标识时,必必须须双人核双人核对对床号、姓名、性床号、姓名、性别别、年、年龄龄、科、科别别、住院号。、住院号。四、四、“腕腕带带”原原则则上佩上佩带带在病人在病人“左手左手”（特殊情况除外），佩（特殊情况除外），佩带应带应松松紧紧适适宜，皮肤完整无破宜，皮肤完整无破损损。五、若腕五、若腕带带需更新需更新时时，要，要经经两人重新核两人重新核对对病人信息。病人信息。六、根据不同的患者，在六、根据不同的患者，在“腕腕带带”的的颜颜色上色上进进行了区分。危重患者行了区分。危重患者红红色、色、手手术术患者患者蓝蓝色；新生儿腕色；新生儿腕带标识带标识：女：女婴婴红红色、男色、男婴婴蓝蓝色。色。七、定期七、定期检查检查腕腕带带使用情况，使用情况，护护理理质质量控制小量控制小组组定期督定期督导导并有并有记录记录。资料的查阅A在重点部门(急诊、新生儿、ICU、产房、手术室等)乃至全院范围内应用条码技术等信息化技术手段进行患者身份自动识别实地访视 1.门（急）诊诊室、辅助检查科室和服务窗口（包括挂号、收费、取药/报告单据及入/出院手续办理窗口等）部位各4个，以及3个住院病区（其中至少包含2 个重点部门）。访视内容：用以识别就诊者身份的标识、方法和技术手段。案例追踪 1.指定时段内10份出院病历。追踪内容：病历记载/体现的患者身份识别标识、方法、手段与相关规定执行落实情况。抽查考核 1.门（急）诊和住院病区5名在岗职守医护人员。考核内容：使用医院规定的有效就医标识凭证和识别手段随机测试5例就诊/住院患者身份识别的正确性。3 31 12 2在在诊疗诊疗活活动动 中，中，严严格格执执行行“查对查对制度制度”，至少同，至少同 时时使用姓名、年使用姓名、年龄龄两两项项核核对对患者身患者身 份，确保份，确保对对正确的患者正确的患者实实施正确的操作施正确的操作3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）评审要点 1.1.有有标标本采集、本采集、给药给药、输输血或血制品、血或血制品、发发放特殊放特殊饮饮食、食、诊诊疗疗活活动时动时患者身份确患者身份确认认的制度、方法和核的制度、方法和核对对程序。核程序。核对时对时应让应让患者或其近患者或其近亲亲属属陈陈述患者姓名。述患者姓名。2.2.至少同至少同时时使用两种患者身份使用两种患者身份识别识别方式方式,如姓名、年如姓名、年龄龄、出生年月、年出生年月、年龄龄、病、病历历号、床号等号、床号等(禁止禁止仅仅以房以房间间或床号或床号)作作为识别为识别的唯一依据。的唯一依据。3.3.相关人相关人员员熟悉上述制度和流程并履行相熟悉上述制度和流程并履行相应职责应职责。评审要点【B B】符合符合 C C,并并 1.1.各科室各科室严严格格执执行行 查对查对制度。制度。2.2.职职能部能部门对门对上述上述 工作工作进进行督行督导导、检检 查查、总结总结、反、反馈馈,有有 改改进进措施。措施。【A A】符合符合 B B,并并 查对查对方法正确方法正确,诊疗诊疗 活活动动中中查对查对制度落制度落实实,持持续续改改进进有成效。有成效。资料查阅 3.1.2.13.1.2.1包括包括“查对查对制度制度”在内的医院工作制度在内的医院工作制度/规规范中有关范中有关正确核正确核对对患者身份的患者身份的规规定（内容包括但不限于在定（内容包括但不限于在实实施施标标本本采集、采集、给药给药、输输血或血制品、血或血制品、发发放特殊放特殊饮饮食等食等诊疗诊疗活活动动 时对时对患者身份患者身份进进行核行核对对确确认应认应用的用的项项目目 包括种包括种类类和数量和数量、方法与程序、方法与程序3.1.3.13.1.3.1涉及重点涉及重点对对象象 如如产妇产妇、新生儿、手、新生儿、手术术、ICUICU、急、急诊诊、无名、儿童、意、无名、儿童、意识识不清、不清、语语言交流障碍无法自己言交流障碍无法自己陈陈述述姓名患者、姓名患者、处处于于镇镇静期静期间间患者，以及无法患者，以及无法进进行身份确行身份确认认的的无名患者等无名患者等、重点部、重点部门门 如急如急诊诊/抢抢救部救部门门、手、手术术室、室、ICUICU、产产科和新生儿室等科和新生儿室等 和重点流程和重点流程 如如转诊转诊/转转科、患者交接、科、患者交接、实实施手施手术术/抢抢救等救等紧紧急救治、采取特殊或重大急救治、采取特殊或重大诊疗诊疗措施等措施等 的患者身份的患者身份识别识别的的标识标识方法、核方法、核对对流程与流程与转转接登接登记记。调查访谈 1.门（急）诊就诊与住院患者/患者近亲属各5名；门（急）诊与住院病区医务人员各5名。访谈提纲：医院关于在诊疗活动中正确核对、识别患者身份的规定,以及本人在规定执行过程中的职责;医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程，患者/近亲属在核对时是否正确陈述患者姓名。实地访视 门（急）诊诊室（治疗室/检查室）与住院病区各5个（在给药、供餐及标本采集相对集中的时段前往为宜）。访视内容：医务人员在为患者实施标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等诊疗操作时进行患者身份核对的内容、方法和过程;本科室和主管职能部门对“查对制度”及正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录。抽查考核 1.门（急）诊科与住院病区医生、护士各3名（其中至少包含1名科主任和护士长）。考核内容：依据预设问题回答相关规定要求，实施/模拟患者身份核对与确认操作。3 31 13 3完善关完善关键键流程（急流程（急诊诊、病房、病房、手手术术室、室、产产房、新生儿室之房、新生儿室之 间间流程）的患者流程）的患者识别识别措施，健措施，健全全转转科交接登科交接登记记制度。制度。3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接3.1.3.13.1.3.1完善关完善关键键流程（急流程（急 诊诊、病房、手、病房、手术术室、室、产产房、房、新生儿室新生儿室之之间间流流 程）的患者程）的患者识别识别措措 施，健全施，健全转转科交接科交接【C C】1.1.患者患者转转科交接科交接时时 执执行身份行身份识别识别制度制度 和流程和流程,尤其急尤其急诊诊、病房、手、病房、手术术室、室、ICUICU、产产房、新生儿室之房、新生儿室之间间的的转转接接 2.2.对对重点患者重点患者,如如产妇产妇、新生儿、手、新生儿、手术术、ICUICU、急、急诊诊、无名、儿童、意无名、儿童、意识识不清、不清、语语言交流障碍、言交流障碍、镇镇静期静期间间患患者的身份者的身份识别识别和交接流程有明确的制度和交接流程有明确的制度规规定定 3.3.对对无法无法进进行患者身份确行患者身份确认认的无名患者的无名患者,有身份有身份标识标识的的方法和核方法和核对对流程。流程。4.4.对对新生儿、意新生儿、意识识不清、不清、语语言交流障碍等原因无法向言交流障碍等原因无法向医医务务人人员陈员陈述自己姓名的患者述自己姓名的患者,由患者陪同人由患者陪同人员陈员陈述患述患者姓名者姓名3.1.3.13.1.3.1完善关完善关键键流程（急流程（急 诊诊、病房、手、病房、手术术室、室、产产房、房、新生儿室新生儿室之之间间流流 程）的患者程）的患者识别识别措措 施，健全施，健全转转科交接科交接【B】符合C,并1.科室有转科交接登记。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并重点部门患者转接时的身份识别制度落实,持续改进有成效。调查访谈 10名在重点部门、涉及重点患者收治与重点流程科室工作的医务人员。访谈提纲：对重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者）、无法进行身份确认的无名患者和无法陈述自己姓名患者进行身份识别与准确交接的身份标识方法、核对和交接的流程。实地访视 1.急诊科、产科、新生儿科/室、ICU 和手术室，以及收治有无法识别身份的无名患者或无法向医务人员陈述自己姓名患者的科室。访视内容：进行患者身份识别的身份标识、核对方法、程序和交接记录；转接登记【B】；本科室和主管职能部门对正确核对、识别患者身份规定执行落实情况进行督导、检查的记录/凭证、改进意见及落实记录【B】案例追踪 10份指定时段内涉及重点患者、重点部门与重点流程的出院病历。追踪内容：患者身份识别与转接登记等制度规定执行落实情况。3 31 14 4使用使用“腕腕带带”作作为识别为识别患者身患者身 份的份的标识标识，重点是，重点是、新生、新生儿科（室），手儿科（室），手术术室、室、急急诊诊室等部室等部门门，以及意，以及意识识不清、不清、抢抢救、救、输输血、不血、不同同语语种种 语语言交流障碍的患言交流障碍的患 者等；者等；对传对传染病、染病、药药物物过过敏等特殊患者有敏等特殊患者有识别识别标标志（腕志（腕带带 3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕腕带带”作作为为 识别识别患者身份的患者身份的标标 识识，重点是重症，重点是重症监护监护病房、病房、新生儿科（室），手新生儿科（室），手术术室、室、急急诊诊室等部室等部门门，以，以 及意及意识识不清、不清、语语言言 交流交流障碍的患者等。障碍的患者等。【C C】1.1.对对需使用需使用“腕腕带带”作作为识别为识别身份身份标标 识识的患者和科室明的患者和科室明确制度确制度规规定。定。2.2.至少在重症医学至少在重症医学 病房病房(ICU(ICU、CCUCCU、SICUSICU、RICURICU等等)、新、新 生儿科生儿科(室室)、手、手术术 室使用室使用“腕腕带带”识识 别别患者身患者身份。份。【B B】符合符合 C C,并并 1.1.对对急急诊抢诊抢救室和救室和 留留观观的患者、住院、有的患者、住院、有创诊疗创诊疗、输输液液 以及意以及意识识不清、不清、语语言交流障碍等患者推广使用言交流障碍等患者推广使用“腕腕带带”识别识别患者身份患者身份。3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕腕带带”作作为为 识别识别患者身份的患者身份的标标 识识，重点是重症，重点是重症监护监护病房、病房、新生儿科（室），手新生儿科（室），手术术室、室、急急诊诊室等部室等部门门，以，以 及意及意识识不清、不清、语语言言 交流交流障碍的患者等。障碍的患者等。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【A】符合B,并1.正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者资料查阅 1.1.医院工作制度医院工作制度/规规范中有关范中有关 使用使用“腕腕带带”作作为识别为识别患患者身份者身份标识标识的的规规定，其使用范定，其使用范围围包括但不限于重症医包括但不限于重症医学病房学病房(ICU(ICU、CCUCCU、SICUSICU、RICU RICU 等等)、新生儿科、新生儿科(室室)、手、手术术室；急室；急诊抢诊抢救室和留救室和留观观的患者、住院、有的患者、住院、有创诊创诊疗疗、输输液以及意液以及意识识不清、不清、语语言交流障言交流障 碍等患者碍等患者【B B】。1.1.职职能部能部门对门对全院使用腕全院使用腕带识别带识别患者身份工作开展情况患者身份工作开展情况 实实施督施督导检查导检查、进进行分析行分析评评价、价、总结总结反反馈馈，以及制定，以及制定改改进进措施并措施并监监督落督落实实的工作的工作记录记录、凭、凭证证。实地访视 1.1.门门（急）（急）诊诊挂号窗口、重症挂号窗口、重症监护单监护单元、手元、手术术室、急室、急诊诊科（含科（含抢抢救室、留救室、留观观室）、新生儿科室及室）、新生儿科室及5 5个住院病个住院病区。区。访视访视内容：使用内容：使用“腕腕带带”作作为识别为识别患者身份的患者身份的标识标识 工工作开展情况；重点作开展情况；重点查查看急看急诊抢诊抢救室和留救室和留观观患者，住院患者，住院 病区内接受有病区内接受有创诊疗创诊疗、输输液液/输输血治血治疗疗，以及存在意，以及存在意识识不清、不清、语语言交流障碍等情况患者使用言交流障碍等情况患者使用“腕腕带带”识别识别患者身份的情况患者身份的情况BB；主管主管职职能部能部门对门对使使 用用“腕腕带带”识别识别患者身份工作情况患者身份工作情况进进行督行督导导、检查检查和指和指导导、督、督促改促改进记录进记录/凭凭证证BB；可；可扫扫描自描自动识别动识别条形条形码码“腕腕带带”在全院范在全院范围围内得到有效使用内得到有效使用A A。】案例追踪 指定时段内使用“腕带”作为识别患者身份标识科室出院患者病历和在运行住院患者病历各10份（出院与运行病历中均须至少包含经由急诊抢救收入患者、经重症医学病房救治患者、接受有创诊疗措施患者、手术患者和新生儿科患者病历各1份)。追踪内容：在诊疗全过程中使用“腕带”为唯一身份标识识别患者身份工作开展及相关规定执行与落实情况。