高龄高危前列腺增生患者行前列腺介入栓塞术安全性及疗效.pdf

中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.4451 基金项目:青海省卫健委指导性计划课题(2021-wjzdx-63)作者单位:810000 西宁,青海红十字医院泌尿外科通信作者:胡 森,E-mail:35672231 经验交流高龄高危前列腺增生患者行前列腺介入栓塞术安全性及疗效张栋邦,胡 森,刘 炜,多杰才让,方 睿摘要 目的 探讨高龄高危不耐受外科手术且药物治疗效果差的前列腺增生(BPH)患者行双侧前列腺动脉栓塞术(PAE)的疗效及安全性研究。方法 选取青海红十字医院2016 年12 月 2022 年2 月收治的 BPH 患者30 例,年龄75 90 岁,平均(81.2 3.3)岁,前列腺体积(PV)80 cm3,均采用双侧 PAE 治疗。观察 PAE 治疗后导尿管拔除成功率,术前术后患者的临床症状改善及并发症发生情况。结果 30 例 BPH 患者术后6 月导尿管拔除率93.33%,国际前列腺症状评分(IPSS)由术前(25.18 3.24)分降至术后(18.29 2.01)分;生活质量评分(QoL)由术前(4.25 0.85)分降至术后(2.33 0.95)分;残余尿(RU)由术前(397.89 18.47)ml 降至术后(64.62 11.17)ml;尿流率(Qmax)由术前(10.15 2.09)mls 升至术后(19.50 4.51)mls,差异有统计学意义(P 80 岁人群中可达 90%,其引发的下尿路梗阻(low urinary tract symptoms,LUTS)严重影响生活质量1。BPH 外科手术治疗方法众多,均需全麻或硬膜外麻醉状态下方可完成,部分高龄患者因心肺功能障碍及全身其他基础疾患无法耐受麻醉及腔内内镜或开放手术。目前前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization,PAE)治疗高龄高危 BPH 在一定程度上弥补了 BPH 外科手术的不足。本研究选取 30 例年龄 75 岁以上前列腺体积(prostate volume,PV)80 cm3 BPH 患者,采用双侧 PAE 治疗 BPH 取得了安全可靠的疗效,现报道如下。1 对象与方法1.1 对象 选取青海红十字医院 2016 年 12 月2022 年 2月收治的 BPH 患者 60 例。年龄 75 90 岁,平均(81.2 3.3)岁,前列腺体积(PV)(80 190)cm3,平均(97.0 8.3)cm3,合并高血压病 41 例,慢性阻塞性肺疾病 24 例,肺心病 19 例,糖尿病 37 例,凝血功能异常 9 例,其中 27 例患者合并 3 种及 3 种以上基础疾病,其中 BPH 合并反复血尿患者 28 例。按治疗方式分为对照组(膀胱造瘘治疗)及观察组(PAE 治疗)各 30 例,两组患者一般资料相比,差异无统计学意义(P 0.05),具有可比性。观察组患者因膀胱造瘘术后带来生活不便选择行 PAE 术,患者家属同意并签署手术同意书愿意承担双侧 PAE 术的风险,观察组均由高年资介入科医生成功行双侧 PAE,技术成功率 100%。纳入标准:(1)确诊为 BPH 伴反复尿潴留,无法拔除导尿管;(2)经高年资麻醉医师评估按美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级3 级;(3)合并严重心脑血管疾病,长期服用抗凝药且无法停药,术中较高出血风险者;(4)下肢活动受限无法摆放截石位;(5)反复肉眼血尿,影响患者生活质量。排除标准:(1)尿动力学检查逼尿肌严重受损、神经源性膀胱;(2)膀胱腔内具有肿瘤及结石,尿道狭窄;(3)严重肾功能衰竭,对含碘对比剂过敏者;(4)具有精神疾 患 无 法 配 合 介 入 操 作 及 自 行 拔 除 造 瘘 管 高 风险者2-3。1.2 方法 对照组待膀胱充分充盈后常规消毒铺巾,2%利多卡因注射液于耻骨上 2 横指处局部麻醉,于耻骨上 2 cm处横切口切开皮肤 2 cm,用 F16 金属膀胱造瘘穿刺器穿刺膀胱至尿液喷出,退出针芯,留置 F16 造瘘管并连接引流管,给予造瘘管缝合固定,术后每 1 月更换造瘘管。观察组术前常规留置导尿管,嘱患者平卧位,腹股沟区常规消毒铺巾,2%利多卡因局部麻醉右侧腹股沟区,采用改良 Seldinger 技术经皮穿刺右侧股动脉并留置动脉鞘管(如患者动脉迂曲,闭塞或狭窄穿刺困难时选取左侧股动脉为穿刺点),X 射线透视监测引导下将 5F 子宫动脉导管置入左侧髂内动脉,以 4 mls 的流率、300 Psi(1 Psi=6.895 kPa)的压力注入碘必乐并延时 0.5 s,以 3 幅s 速率行盆腔动脉数字减影并行图像采集,确定微导管进入前列腺动脉并见前列腺腺体染色,再次造影证实后,透视下经微导管缓慢注入 100 300 m 栓塞微球及明胶海绵颗粒栓塞前列腺动脉,直至造影时前列腺实质染色消失,造影证实前列腺供血主干动脉栓塞阻断无血流充盈。将导管头置入右侧髂内动脉,微导管超选择性插管至右侧前列腺动脉,同样方法栓塞左侧前列腺供血动脉,术毕拔除导管和动脉鞘管,穿刺点局部加压包扎,术毕送患者到病房制动 12 h 防止穿刺点出血。手术时间(120 20)min,术后 7 d 拔除导尿管,术后 1 月停用 受体阻滞剂和 5-还原酶抑制剂药物治疗。452 中华保健医学杂志 2023 年 8 月第 25 卷第 4 期 Chin J Health Care Med,August 2023,Vol 25,No.41.3 观察指标(1)所有患者均随访 6 个月,对比分析术后 6 个月生活质量评分(quality of life score,QoL)、国际前列腺症状评分(international prostatitis symptom score,IPSS)、最大尿流率(maximum urine flow rate,Qmax)、残余尿量(residual urine,RU)及前列腺彩超测量前列腺体积(prostate volume,PV)及术后并发症发生情况。(2)患者从入院到出院访视期间,从心理、门诊就诊次数及生活质量等方面进行问卷调查,通过国家卫健委给医院制定的满意度调查表调查患者对医疗服务的满意度,其中95 分为非常满意,(60 95)分为比较满意,60 分为不满意,总满意度=(非常满意+比较满意)例数总例数100%。1.4 统计学处理 应用 SPSS 22.0 统计软件进行数据分析,计量资料以(x-s)表示,治疗前后指标采用 t 检验比较,计数资料采用2检验,以(%)表示,两组等级资料比较采用秩和检验中的 Wilcoxon 检验,以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 30 例行 PAE 术的 BPH 患者治疗前后尿流动力学指标比较 30 例高龄高危 BPH 患者均行双侧 PAE 术后 6 个月随访,其中 28 例患者术后排尿满意,2 例患者(既往糖尿病病史为 13 15 年)症状改善不明显,术后反复留置导尿管,拔除导尿管后排尿困难,最终膀胱造瘘。与术前比较,术后6 个月 QoL、IPSS、RU、PV 均显著改善,Qmax明显优于治疗前,差异有统计学意义(P 0.05),见表 1。表 1 30 例高龄高危 BPH 患者行 PAE 术前术后比较分析(x-s)时间QoL(分)IPSS(分)RU(ml)PV(ml)Qmax(mls)术前4.25 0.85 25.18 3.24 397.89 18.47 97.55 5.75 10.15 2.09术后6 月 2.33 0.95 18.29 2.01 64.62 11.17 63.21 3.82 19.50 4.51t 值18.16918.94522.00818.175-19.883P 值0.0000.0000.0000.0000.0002.2 两组患者术后并发症比较 观察组术后 1 例患者穿刺部位形成皮下血肿及瘀斑,1 周后自行吸收;2 例患者术后 1 d 发生低热,未行特殊处理自行缓解,术后未出现严重并发症及不良反应,观察组术后并发症总发生率显著更低,差异有统计学意义(P 0.05),见表 2。表 2 两组患者术后并发症比较例(%)组别例数 皮下血肿瘀斑低热膀胱结石 术后泌尿系感染合计观察组301(3.33)2(6.67)0(0.00)0(0.00)3(10.00)对照组305(16.67)5(16.67)1(6.67)7(23.33)18(60.00)2值5.239P 值0.0372.3 两组患者术后满意度比较观察组患者满意度明显高于对照组,差异有统计学意义(P 0.05),见表 3。表 3 两组患者术后满意度比较例(%)组别例数非常满意较满意不满意总满意度观察组3026(86.66)3(10.00)1(3.33)29(96.66)对照组307(23.33)13(43.33)10(33.33)20(66.66)2值5.987P 值0.0013 讨论 PAE 治疗 BPH 机制是通过栓塞双侧前列腺供血动脉主干,促使腺体缺血性坏死和凋亡,阻断雄激素使腺体萎缩,前列腺腺体萎缩后也使腺体内 a 肾上腺素受体减少,从而减轻下尿路梗阻症状4。前列腺体积越大其腺体血供越丰富,为避免单侧栓塞后引起侧支循环建立,降低介入栓塞疗效可能,双侧 PAE 治疗大体积 BPH 患者效果更佳,前列腺腺体还有直肠下动脉和会阴动脉局部供血,因而不会产生腺体大面积梗死,PAE 未破坏尿道括约肌,亦不会导致尿失禁及逆行射精等并发症发生5。高龄患者多伴有动脉粥样硬化及血管迂曲,选用质地适中的微型导管及经验丰富的介入科医师操作至关重要,术中轻柔操作避免血管痉挛及夹层形成,必要时应用硝酸甘油注射液(300 500 m)扩张血管提高成功率,可降低误栓导致阴茎坏死等并发症发生6。PAE 具有微创、不经过尿道途径操作、无需全麻或腰麻、住院时间短、可重复治疗等优点,目前无死亡或操作大出血等重大并发症的报道,尤其适用于全身机体情况差、麻醉及外科手术风险较高的高龄患者,对于更换膀胱造瘘管困难的交通不便地区患者是福音。本组双侧 PAE 治疗 BPH研究术后 6 月随访,患者 QoL、IPSS、RU、PV、Qmax均显著改善,术后未严重并发症发生,患者导尿管拔除率较高,减少了患者反复门诊就诊次数,提高了患者满意度,为临床医师提供了一种新型的诊疗手段。本研究不足之处:(1)样本量较小,随访时间较短;因高龄患者依从性较差,随访资料收集困难,未对 PAE 治疗 BPH 远期效果进行评价。(2)PAE治疗中 DSA 近距离透视男性性腺,PAE 是否对于精子质量及性功能具有影响力,由于患者年龄较大未能分析。综上所述,对于不耐受或不接受外科手术、反复尿潴留拔除导尿管困难、药物疗效差的 BPH 患者,PAE 降低了膀胱造瘘率。PAE 具有并发症少、安全性高、近期疗效确切的优点,PAE 作为 BPH 的有益补充治疗值得临床应用。参考文献1 崔存玮,冯对平,陈 毅,等.经导管前列腺动脉栓塞治疗前列腺增生疗效观察J.中国介入影像与治疗学,2019,16(5):259-263.2 张栋邦,胡 森,刘 炜,等.介入栓塞治疗前列腺增生52 例临床疗效报告J.青海医药杂志,2022,52(1):7-10.3 唐 仪,方主亭,林芳芳,等.前列腺动脉栓塞术后下尿路症状改善临床分析J.介入放射学杂志,2021,30(5):489-492.4 Camara-Lopes G,Mattedi R,Antunes AA,et a1.The histology of prostate tissue following prostatic artery embolization for the treatment 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