心脏康复运动处方制定.ppt

心脏康复运动处方制定心脏康复运动处方制定南京医科大学附属江宁医院康 复 医 学 中 心 潘 化 平运运动处方方如何运动才如何运动才如何运动才如何运动才能有益健康？能有益健康？能有益健康？能有益健康？运动真的有运动真的有运动真的有运动真的有益健康吗？益健康吗？益健康吗？益健康吗？运动有运动有 益健康！益健康！运运动处方是方是对不同人群，根据医学不同人群，根据医学检查资料（包括运料（包括运动试验和体和体力力测验），按其健康、体力以及心血管功能状况，用），按其健康、体力以及心血管功能状况，用处方的形式方的形式规定运定运动种种类、运、运动强度、运度、运动时间及运及运动频率，提出运率，提出运动中的中的注意事注意事项。运动处方的制定运动处方的制定处方处方Prescription药物处方药物处方Drug prescription药物Drug:布洛芬Ibuprofen用量Presentation:600毫克药片Tablets 600mg方式Route:口服Oral频率Frequency:每天三次Three times a day提醒Warnings:如出现肠胃不适即停服Discontinue in case of stomach discomfort期限Duration:7天7 days运动处方运动处方Exercise prescription运动Exercise:每天走30分钟Walk 30 minutes a day强度Intensity:中等Moderate频率Frequency:每周5次Five times a week提醒Warnings:逐渐增加行走时间防止受伤Increase the duration of the walk gradually to prevent injuries 期限Duration:你生命的剩余时间For the rest of your life 20132013，ATSATS和和ERSERS联合新的解读联合新的解读运动处方运动处方类型类型频率频率强度强度时间时间20132013，ATSATS和和ERSERS联合新的解读联合新的解读运动类型运动类型有氧有氧运动运动 抗阻抗阻运动运动强度强度柔韧性柔韧性运动运动运动强度运动强度运动强度是运动处方的核心运动强度是运动处方的核心关系到运动治疗的疗效和安全关系到运动治疗的疗效和安全 多少身体活动才够？多少身体活动才够？How Much Physical Activity is Enough?防病Avoidance of disease健身fitness专业PerformanceFrom Powers and DoddDeriba MegaSalina Kosgei2009 波士顿马拉松2009 Boston Marathon 运动强度运动强度心率心率最大氧摄取量最大氧摄取量代谢当量（代谢当量（METMET）主观感觉主观感觉 运动强度：心率运动强度：心率心率是确定运动处方强度的最简便指标，主要有最心率是确定运动处方强度的最简便指标，主要有最大储备心率百分数法和靶心率方法。大储备心率百分数法和靶心率方法。储备心率储备心率=最高心率与安静时心率之差最高心率与安静时心率之差最大心率储备最大心率储备=HR max=HR max HR rest HR rest 最大靶心率最大靶心率=220=220 年龄年龄 JungmanJungman法：年龄预计靶心率法：年龄预计靶心率=180=180（170170）年龄）年龄 KarvonenKarvonen法：心率储备靶心率（最大运动心率法：心率储备靶心率（最大运动心率 安安静心率）静心率）（60%-70%）+安静心率安静心率 运动强度：氧摄取量运动强度：氧摄取量最大氧摄取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性最大氧摄取量是指人体大肌肉群所参加的力竭性运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉的用氧能运动，当氧运输系统中的心功能和肌肉的用氧能力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取力达到本人极限水平，人体单位时间内所能摄取的氧量的氧量有氧运动强度：有氧运动强度：40%40%80%80%不等的不等的Peak VOPeak VO2 2 运动强度：代谢当量（运动强度：代谢当量（METMET）维持静息代谢需要的氧摄取量维持静息代谢需要的氧摄取量国际上测定的白人男性，国际上测定的白人男性，4040岁，岁，70kg70kg体重，坐位体重，坐位其安静状态下每分钟耗摄取量为其安静状态下每分钟耗摄取量为3.5ml/kg3.5ml/kg即为即为1 1个代谢当量个代谢当量常用来表示康复运动方案中运动强度的大小常用来表示康复运动方案中运动强度的大小用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。用来评定康复心的脏功能水平和日常活动能力。运动强度：主观感觉运动强度：主观感觉 运动治疗中，运动治疗中，主观感觉是身体在运动时的反应主观感觉是身体在运动时的反应在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，在适宜的强度下，患者感觉舒适或稍微有气喘，但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断但呼吸节律不紊乱，可稍急促的说话，不用断断续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉续续，无持续气短、胸闷和心慌的感觉运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨运动后患者食欲有所增加，睡眠质量改善，早晨脉搏比较稳定，血压正常或变化不大脉搏比较稳定，血压正常或变化不大如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重如果锻炼后疲劳在第二天或长期不能消除，体重下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或下降过快，则表示运动量过大，应调整运动量或暂停该训练计划，调整后重新实施。暂停该训练计划，调整后重新实施。ACSMACSM运动强度不同分级标准运动强度不同分级标准运动强度运动强度%HRR 或或%VO2R%peak VO2%peak HRRPE Borg scale很轻很轻20253510轻轻20-3925-4435-5410-11中等中等40-5945-5955-6912-13重重 60-8460-8470-8914-16很重很重85859017-19极重极重100100100 20Durstine JL,Moore G,Painter P,et al.ACSMs exercise management for persons with chronic diseases and disabilities.American College of Sports Medicine.Champaign:Human Kinetics,2009.康复强度的判定17心衰康复相关指南和建议重症心血管疾病患者心脏康复强烈建议进行精确的心肺功能评估，以制订匹配患者体力和心脏功能的定量运动处方无氧阈值无氧阈值有氧运动治疗有氧运动治疗 有氧运动康复要求运动强度应比有氧运动康复要求运动强度应比ATAT功率低功率低1010瓦作瓦作为运动强度为运动强度对心血管疾病的患者建议运动强度应比诱发缺血对心血管疾病的患者建议运动强度应比诱发缺血的功率时的心率低的功率时的心率低10bpm10bpm作为运动强度作为运动强度第一次CPET运动处方运动处方 运动形式：快走运动形式：快走 运动强度：运动强度：3.33.3公里公里/小时，踏车负荷：小时，踏车负荷：2525瓦瓦 靶心率：靶心率：7676次次/分分 运动频率：每周运动频率：每周3-53-5次次 运动方法：热身运动：慢步走运动方法：热身运动：慢步走5 5分钟分钟 康复运动：康复运动：2020分钟内完成分钟内完成 11001100 米米 整理运动：减慢速度至慢步走整理运动：减慢速度至慢步走5-105-10分钟分钟 恢复至平时恢复至平时的呼吸和心率的呼吸和心率 注意事项：请注意运动时有否胸痛、胸闷、气急、心慌等注意事项：请注意运动时有否胸痛、胸闷、气急、心慌等不适，如果存不适，如果存 在请立即停止运动，必要时与医生联系。在请立即停止运动，必要时与医生联系。运动持续时间运动持续时间每次锻炼所需要的时间随强度不同而不同每次锻炼所需要的时间随强度不同而不同处于一定强度时，锻炼效果在处于一定强度时，锻炼效果在30min 30min 内随时间延内随时间延长而增加，但超过长而增加，但超过45min45min，锻炼效果并不随运动，锻炼效果并不随运动时间的延长而明显增加时间的延长而明显增加运动时间和强度不能分开讨论，一般原则是强度运动时间和强度不能分开讨论，一般原则是强度小则时间长，强度大则时间短。小则时间长，强度大则时间短。运动频率运动频率l 运动频率是指每周的运动次数。运动频率是指每周的运动次数。l 每周行每周行3 35 5次运动可获得较好的训练效果次运动可获得较好的训练效果 ；l 体能差者即使每周运动体能差者即使每周运动2 23 3次亦可提高有氧适能；次亦可提高有氧适能；l 作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动作为保健或处于退休后疗养者，可坚持每天运动1 1次，但前提条件是次日不能残留疲劳。次，但前提条件是次日不能残留疲劳。20132013，ATSATS和和ERSERS联合新的解读联合新的解读运动类型运动类型有氧有氧运动运动 抗阻抗阻运动运动强度强度柔韧性柔韧性运动运动抗阻训练的获益抗阻训练的获益l增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体积增加肌肉力量、肌肉耐力和肌肉体积l慢性疾病与残疾的预防与治疗慢性疾病与残疾的预防与治疗l心血管危险因素的调控心血管危险因素的调控l增加心肺有氧能力增加心肺有氧能力l有助于体重控制有助于体重控制l长期抗阻训练可能增加骨密度长期抗阻训练可能增加骨密度l降低抑郁降低抑郁l提高慢性病患者的生存质量提高慢性病患者的生存质量(ACSM 1990;ACSM 1993;Pollock and Vincent 1996;Hunter et al 2004;Kim et al 2005)抗阻运动强度抗阻运动强度l抗阻运动的运动强度以局部肌肉反应为标准抗阻运动的运动强度以局部肌肉反应为标准l而不是以心率等指标而不是以心率等指标1-RM1-RM（1-repetition maximum1-repetition maximum）：单次运动完）：单次运动完成的最大重量，为抗阻运动强度的参照成的最大重量，为抗阻运动强度的参照针对局部肌肉抗阻运动强度包括针对局部肌肉抗阻运动强度包括%1-RM%1-RM和重复次和重复次数（数（RepsReps），），%1-RM%1-RM从从40%40%至至80%80%不等。不等。需测定不同肌群的需测定不同肌群的1 1次最次最大举重量（大举重量（1-RM1-RM）上肢以上肢以30-40%1-RM30-40%1-RM开始开始而下肢以而下肢以50-60%1RM50-60%1RM开开始始抗阻训练强度的制定抗阻训练强度的制定(ASSESSING STRENGTH AND POWER IN RESISTANCE TRAINING，Fernando J.Naclerio.Journal of Human Sport&Exercise 2009）Relation between training load and number of repetitions%of R No.of reps100%195%390%585%780%1075%1270%15 抗阻运动强度分级抗阻运动强度分级 低强度低强度40%1-RM40%1-RM10-15 Reps10-15 Reps中强度中强度40%-60%1-RM40%-60%1-RM8-10 Reps8-10 Reps高强度高强度60%1-RM 60%1-RM 6-8 Reps6-8 Reps气动抗阻设备气动抗阻设备关于力量训练的系统方案的建议关于力量训练的系统方案的建议Kraemer WJ and Ratamess NA Med Sci Sporst Exerc 2004心脏病患者运动训练指南心脏病患者运动训练指南Fletcher FG et al.Circulation 201340%60%of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 reps抗阻运动处方抗阻运动处方1 1组训练，包括组训练，包括10-1510-15次重复动作次重复动作8-108-10种抗阻运动种抗阻运动每周每周2-32-3次次20132013，ATSATS和和ERSERS联合新的解读联合新的解读运动类型运动类型有氧有氧运动运动 抗阻抗阻运动运动强度强度柔韧性柔韧性运动运动 柔韧性运动柔韧性运动 柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续的时间和持续的时间关键肌肉群牵拉关键肌肉群牵拉3-53-5次，每次次，每次20-3020-30秒秒 高强度间歇训练高强度间歇训练心血管病患者的安全实施心血管病患者的安全实施高强度间歇训练方案高强度间歇训练方案（1）比率（Ratio）：运动的持续时间和恢复时间的比例；（2）平均强度（Mean intensity）：运动强度和恢复强度的均值；（3）振幅（Amplitude）：运动强度和恢复强度之差除以平均强度，以百分率表示计算方法计算方法平均强度平均强度=100%运动强度运动强度 运运动阶动阶段持段持续时间续时间 +恢复强度恢复强度恢复阶段持续时间恢复阶段持续时间 运运动阶动阶段持段持续时间续时间 +恢复阶段持续时间恢复阶段持续时间 振幅振幅=100%运动强度运动强度-恢复强度恢复强度 平均强度平均强度两个不同间歇训练方案的参数两个不同间歇训练方案的参数方案方案A方方案案B运动阶段的持续时间运动阶段的持续时间15 sec1 min运动强度运动强度(PPO)120%of PPO100%of PPO恢复阶段的持续时间恢复阶段的持续时间15 sec30 sec恢复的类型和强度恢复的类型和强度被动恢复被动恢复，强度强度为为0%主动主动恢复恢复强度强度50%PPO比率比率1/12/1平均平均强度强度60%83%振幅振幅200%60%优化优化HIITHIIT方案：冠心病方案：冠心病首次在冠心病患者采用运动阶段为100的高强度（15秒训练时间）。结果发现，15秒运动与15秒被动恢复的方案a：实现了患者到力竭的时间显著延长训练中感知劳累强度较低（Borg平均得分低）是四个HIIT测试中的最佳方案。该组患者运动耐受性良好，平均运动时间1724482秒运动对再狭窄的预防作用运动通过激活一氧化氮（NO）的合成，增加冠状动脉内皮细胞NO水平，改善内皮依赖性血管舒张NO的局部释放抑制新生内膜增生，提示运动对管腔直径晚期丢失具有潜在的机械效果。白介素-6和C-反应蛋白水平的显著降低相关运动训练对再狭窄的效果可能与削弱炎症反应相关HIITHIIT：长期预后：长期预后优化优化HIITHIIT方案：心力衰竭方案：心力衰竭首选的HIIT优化方案为短间隔的训练方案30秒100MAP和30秒被动恢复：比值1：1，平均强度50，振幅200心脏MRI研究HIIT对HF患者双心室功能的急性影响发现HIIT训练后：左室收缩末期容积立即减少6（P0.05）射血分数绝对增加了2.4（P 0.05）HIIT后30分钟：伴有左室后负荷的下降，并保留左室舒张功能优化HIIT方案：心力衰竭Nytroen研究了43位心脏移植患者，随机分为HIIT组和普通训练组应用血管内超声（IVUS）研究心脏移植物血管病变运动能力/心肺储备功能（VO2peak提高了25）和生活质量得到显著改善心脏移植血管病变（CAV）其特点是弥漫性内膜增厚和小冠状动脉弥漫性狭窄，是心脏移植患者发病和死亡的一个重要原因应用血管内超声（IVUS）研究发现HIIT患者其心脏移植血管病变1年的进展显著降低与他汀、最先进的免疫抑制治疗，其中HIIT同样是重要原因推测与抗炎作用有关，HIIT显著降低白细胞介素8的水平HIIT：心脏重构的改善更为显著（仅在间歇训练组出现舒张末期容积和收缩末期容积的减少）HIIT：射血分数增加35和pro-BNP下降了40这些变化均伴随着内皮功能（充血后肱动脉超声检查）和线粒体功能（股外侧肌活检）的改善HIITHIIT：心力衰竭患者的长期预后：心力衰竭患者的长期预后心衰患者实施高强度间歇训练，安全有效，显著改善心脏重构HIIT更好的体现了患者的主观能动性，提高了患者的依从性HIITHIIT：心力衰竭患者的长期预后：心力衰竭患者的长期预后展望展望有越来越多的证据表明HIIT在合适的患者，采用个体化的优化方案可以为心脏病患者带来更好的效果和依从性运动类型运动类型不再强调有氧训练是心肺康复的主体，取而代之的是运动训练的组合不再强调有氧训练是心肺康复的主体，取而代之的是运动训练的组合运动频率运动频率可以集中在一次足量的训练，也可以将运动量划分在一天的多个时段可以集中在一次足量的训练，也可以将运动量划分在一天的多个时段运动强度运动强度更鼓励于高强度的间歇性训练（缺乏足够的循证医学支持）更鼓励于高强度的间歇性训练（缺乏足够的循证医学支持）运动时间运动时间不再强调运动疗程，哪怕不再强调运动疗程，哪怕1 1次训练也有效次训练也有效 心肺运动康复进展心肺运动康复进展 运动常面临的阻碍Common barriers to exercise没时间Lack of time事太多Other priorities没信心Lack of confidence没钱去健身房或买衣服器材Lack of money for the gym or to buy clothes/equipment不想流汗“I dont want to sweat”枯燥枯燥Boredom害怕疼或受伤害怕疼或受伤Fear to pain or injury我上年纪了“I am too old”没兴趣Lack of interest还不如歇会“I would rather relax”认为不活动有好处Perceived benefits of being inactive改变日常规律改变日常规律Change in routine缺少家庭或工作支持Lack of family or work support我不知道做什么运动“I dont know what exercise to do”天气不适合活动“The weather wont allow me”ExerciseExercise is is medicinemedicineFletcher FG et al.Circulation 201340%60%of 1-RM or RPE 1216 13 sets of 1015 repsGeneral guideline for training:Guideline for cardiac patients:长期管理包括长期管理包括1.1.患者的责任患者的责任2.2.医疗服务机构的责任医疗服务机构的责任 自我管理技巧自我管理技巧2014医学危险因素的管理 血压 血脂 血糖定期的评估将有助于患者达到目标血压和血糖的控制，对安全的运动也是至关重要的保护心脏的治疗包括1.药物治疗2.植入设备 药物治疗过程中应确保 适当的剂量和依从性 患者对药物的信任程度现在常用的保护心脏的药物治疗选择 抗血小板治疗 降脂治疗 受体阻滞剂治疗（心肌梗死后）血管紧张素酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂/醛固酮治疗 钙通道阻滞剂治疗 抗凝治疗 利尿剂治疗保护心脏的治疗包括1.药物治疗2.植入设备 药物治疗过程中应确保 适当的剂量和依从性 患者对药物的信任程度植入设备 植入式心脏除颤器 心脏再同步治疗长期的管理包括1.患者的责任2.服务提供的责任确保患者在出院时 掌握了全部社会心理自我管理技巧 有能力确保自我进行健康的生活方式并能坚持随访这是确保心脏康复开展重要的保证途径，也使得所有应接受心脏康复的患者都接受到了心脏康复治疗所有的相关专业人员和心脏康复机构都应接受国家的审查和评估 患者疗效 服务执行情况 患者满意度生活方式的调整是纠正各种心血管生活方式的调整是纠正各种心血管 危险因素的基石危险因素的基石运动处方需个体化运动处方需个体化探索个体化的运动治疗运动益处运动益处运动风险运动风险