处方与医嘱书写规则.ppt

处处方与医嘱方与医嘱书书写写规则规则第一部分 处方一、一、处方的意方的意义二、二、处方制度方制度三、三、处方的方的组成成四、四、处方方书写要求写要求五、五、处方的分方的分类一、处方的意义是医生是医生为病人开写的病人开写的药单；调剂人人员配配药、发药的根据；的根据；可作可作为医医疗责任的法律凭任的法律凭证；可作可作为药品品统计、结帐的依据。的依据。二、处方制度处方方权的的获取取开写开写处方：必方：必须本人本人签名，不得跨科开名，不得跨科开药 留留样：本人的：本人的签名或印模留名或印模留样于于药剂科科 修改修改处方：不得涂改，如需修改，必方：不得涂改，如需修改，必须重新重新签名名处方方药物物总量：以量：以13日量日量为宜，宜，7日量日量为限限有效期：有效期：处方方24小小时有效有效 保存期：保存一年保存期：保存一年备查登登记制度：制度：药剂科建立科建立错误处方方普通普通处方、急方、急诊处方、儿科方、儿科处方保存方保存1年，医年，医疗用毒性用毒性药品、精神品、精神药品及戒毒品及戒毒药品品处方保留方保留2年，麻醉年，麻醉药品品处方保方保留留3年。年。三、处方组成前项 包括医院名称、科包括医院名称、科别、日期、病例号或、日期、病例号或住院号或住院号或门诊号、患者姓名、性号、患者姓名、性别、年、年龄、住址及、住址及电话、诊断等。断等。容易忽容易忽视的的项目：目：年年龄、地址和、地址和电话、医、医疗单位名称。位名称。三、处方组成处方头统一印制在一印制在处方前方前项左下位置。左下位置。以以Rp或或R（Recipe）起）起头，意，意为“请取取”。三、处方组成正文药名、名、规格、格、剂量和量和剂量量单位，写同一行。位，写同一行。配制法：配制法：药物的物的调配方法和要求的配方法和要求的剂型。型。用法：以用法：以Sig或或S（Signa，标记，标明）开明）开头，写明每次用量、每天，写明每次用量、每天给药次数、次数、给药途径、途径、给药时间和用和用药部位（外用部位（外用药等）。等）。可用拉丁文可用拉丁文简写或中文写或中文书写。写。以划杠作以划杠作为正文正文结束。束。三、处方组成后记处方方结尾尾应设立医立医师、划价、配、划价、配剂、复核、复核、发药、药费、收款等、收款等栏目，目，工作人工作人员还应在相在相应栏目中目中签名名，以示以示负责。四、处方书写要求专用用处方方笺，规定的格式，可采用中文或英文定的格式，可采用中文或英文书写；字写；字迹清晰；如有涂改，医迹清晰；如有涂改，医师需在涂改需在涂改处签名。名。国国际规定定药名用拉丁文，第一个字母大写，可用名用拉丁文，第一个字母大写，可用缩写。写。药品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用品名称可用正式名、通用名或商品名，不能用汉语拼拼音或化学元素符号。音或化学元素符号。处方中注明方中注明药物的物的剂型。型。剂量量单位一律采用位一律采用药典法定典法定单位。位。剂量量单位位“g”和和“ml”可不写；其它可不写；其它单位必位必须注明。注明。药物物剂量一律用阿拉伯数字表示，排列整量一律用阿拉伯数字表示，排列整齐。麻醉麻醉处方、急方、急诊处方、儿科方、儿科处方、方、普通普通处方的印刷用方的印刷用纸分分别为淡淡红色、淡黄色、淡色、淡黄色、淡绿色、白色。色、白色。头孢拉定胶囊拉定胶囊/caps.Cephradini四、处方书写要求药物物剂量不超量不超过药典典规定定剂量，一般三天量量，一般三天量为宜，宜，七天量七天量为限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉限，慢性病或特殊情况可适当增加，麻醉药品注射品注射剂和毒和毒药剂量不得超量不得超过2日极量。超日极量。超过极量极量时应在在剂量旁加量旁加“！”并并签名。名。剂量表示法有两种：量表示法有两种：单量法和量法和总量法量法。需要做需要做过敏敏试验的的药物，物，应在在处方上注明方上注明“皮皮试”急急诊处方左上角加写方左上角加写“急急”字或拉丁文字或拉丁文“stat！”麻醉、精神、毒性、放射性麻醉、精神、毒性、放射性药品品应使用使用专用用处方。方。处方方书写后，仔写后，仔细核核查，签名。名。处方举例处方举例2.Inj.2.5 Aminophyllini 10.0 Inj.50 Glucoside 20.0 Sig.M.i.v.Stat.Lent!(慢）慢）Tab.Aminophyllini 0.19 Tab.Luminaletten 0.039 Sig.aa 1#t.i.d.p.c.Tab.Glycyrrhizia Co.18#Sig.2#t.i.d.医师签名医师签名五、处方的分类按性按性质分分医医师处方方(完整完整处方、方、简单处方方)法定法定处方方协定定处方方根据根据药事管理法事管理法规分分麻醉麻醉处方、精神方、精神药品品处方、普通方、普通处方方门诊处方、急方、急诊处方、病房方、病房处方方中医中医处方、西医方、西医处方方第二部分 医嘱书写规则 一、医嘱的内容一、医嘱的内容二、医嘱的种二、医嘱的种类三、医嘱三、医嘱书写的要求写的要求四、医嘱四、医嘱书写写顺序序五、重整医嘱的五、重整医嘱的书写写一、医嘱的内容医嘱是医医嘱是医师为病人制定各种病人制定各种诊疗的具体措施，医的具体措施，医嘱嘱单必必须经治医治医师亲自填写，如自填写，如实习医生填写需医生填写需代教老代教老师批准批准审查后方可有效。后方可有效。医嘱的内容包括医嘱的内容包括医嘱的日期和医嘱的日期和时间护理理级别 隔离种隔离种类 饮食食 体位体位 各种各种检查和治和治疗 药物名称、物名称、剂量、用法量、用法 医医师和和护士的士的签名名二、医嘱的种类长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在在24小小时以上，医以上，医师注明停止注明停止时间后即失效。后即失效。临时医嘱：指一次完成的医嘱，医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次断性的一次检查、处置、置、临时用用药，有效，有效时间在在24小小时内。内。备用医嘱（用医嘱（预测医嘱）：依病情需要，分医嘱）：依病情需要，分长期期备用用医嘱（医嘱（prn医嘱）和医嘱）和临时备用医嘱（用医嘱（sos医嘱）。医嘱）。长期期备用医嘱，有效用医嘱，有效时间在在24小小时以上，需由以上，需由医医师注明停止注明停止时间后方后方为失效。失效。临时备用医嘱，用医嘱，仅在在规定的定的时间内有效，内有效，过期期尚未尚未执行行则失效。失效。三、医嘱书写的要求1.药名用拉丁、英文、中文、不名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。用化学分子式。2.用全用全药名或名或规定的定的缩写写药名，不可用自名，不可用自编药名名缩写。写。3.液体必液体必须写写浓度，合度，合剂不用写不用写浓度。度。4.药名前名前应标明明剂型，但一般常用型，但一般常用药可以省略。可以省略。5.液体以毫升（液体以毫升（ml）表示，固体以克（）表示，固体以克（g）或毫克）或毫克（mg）、微克（）、微克（ug）表示。以克）表示。以克为单位位时，可省略。，可省略。6.药物名称、物名称、剂量、量、单位、用法的字体要一致。位、用法的字体要一致。7.每每项医嘱前填写日期、医嘱前填写日期、时间，医嘱后，医嘱后签名。名。8.静脉静脉给药数数药并用并用时，先写溶，先写溶药的溶的溶剂名，后按主次名，后按主次顺序排写序排写药名。用法另起一行，并注明滴数。名。用法另起一行，并注明滴数。9.凡凡试敏敏药物，物，应记录在在临时医嘱医嘱单上，医生在上，医生在药物后物后画以画以蓝色括号，色括号，试敏后用敏后用红色色“”“”“”表示。表示。10.取消医嘱在医嘱取消医嘱在医嘱执行行时间栏里以里以红色色标记“取消取消”。四、医嘱书写顺序长期医嘱：期医嘱：第一第一项 护理常理常规，如内科，如内科护理，儿科理，儿科护理理第二第二项 护理理级别，如一，如一级护理，二理，二级护理理第三第三项 饮食，如普食，半流食食，如普食，半流食第四第四项 病重病危，如一般疾病不用写病重病危，如一般疾病不用写第五第五项 卧位，如半卧位，卧位，如半卧位，绝对卧床卧床第六第六项 特殊特殊处理，如理，如测Bp、R、P半小半小时一次，一次，雾化吸入。化吸入。第七第七项 各种各种药物，按静脉、肌肉、口服物，按静脉、肌肉、口服顺序序书写。写。临时医嘱：按医嘱：按处理的理的时间顺序序书写。写。问题1.不不够系系统2、口服、口服药物如何开？物如何开？口服口服药物物BID和和Q12H区区别，BID是晚，早，是晚，早，tid是晚、早、中。是晚、早、中。3.取消和患者拒取消和患者拒绝的区的区别？4、皮、皮试的的规范范5、长期医嘱期医嘱转临6、微量、微量泵7、引流管、引流管8、一、一级护理理五、重整医嘱的书写凡属更改凡属更改过多或有效医嘱分散，多或有效医嘱分散，为了一目了一目了然，防止差了然，防止差错，应整理医嘱。在原医嘱整理医嘱。在原医嘱下，用一下，用一红色横色横线隔开，表示上面的医嘱隔开，表示上面的医嘱作作废，并在，并在红线下下标注注“重整医嘱重整医嘱”字字样，按按顺序整理未停止的医嘱。序整理未停止的医嘱。如系如系转科或手科或手术时，应在最后一在最后一项医嘱下医嘱下面用面用红线表示以上医嘱作表示以上医嘱作废，线下下标明明“转科医嘱科医嘱”“”“术后医嘱后医嘱”及日期。及日期。