难治性创面.ppt

慢性创面chronicwounds创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失.急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。conception 1慢性创面慢性创面的定义为：无法通过正常有序而及时的修复过程达到解剖和功能上完整状态的创面。这些创面常常延迟愈合甚至不愈合，存在特定的病因，糖尿病、缺血、压力等。临床上多指各种原因形成的创面经 1个月以上治疗未能愈合，也无愈合倾向者，而这里所指的1个月并非完全绝对，它有赖于创面大小、病因、个体 一 般健 康状况等多种因素。通常，当创面每周不能缩小 10%-15%，或超过 1个月不能缩50%，就被认为成为慢性伤口。foreignconception 2慢性创面泛指创面愈合过程受到各种因素的干扰，愈合过程延长并超过 6 8周。引起慢性创面的原因多种多样，临床常见有褥疮、糖尿病皮肤溃疡、静脉性溃疡、烧伤或外伤后残余创面、放射性溃疡、癌性溃疡等。china28d0.04mm0.5mm慢性创面分级创面5种基本特征，即灌注、范围(大、小)、刨面深度(组织损失程度)、感 染、感觉。通过多普勒超声、经皮氧分压检测等手段获得慢性刨面的病因学证据，利用血管介入方法对严重血供障碍进行诊疗。影像学手段则广泛应用于深部皮下组织病变、骨髓炎症等诊断。特点发病机制复杂病程长 涉及学科多治疗难度大 治疗费用高流行病学发达国家：其形成原因主要为糖尿病足发达国家：其形成原因主要为糖尿病足 、压压 迫性迫性溃疡及下肢静脉性溃疡。溃疡及下肢静脉性溃疡。发展中国家（中国）：发展中国家（中国）：慢性创面患者占外科慢性创面患者占外科 住院患者的住院患者的 1.5-3.0%，主要为创伤感染主要为创伤感染 (67.5%)、压迫性溃疡压迫性溃疡(9.2%)、静脉性溃疡静脉性溃疡(6.5%)、糖尿病溃疡糖尿病溃疡 (4.9%)和其他和其他 (11.9).创面难以愈合的机制及治疗方案一、伤口创面皮肤缺损过大：外科常见的度以上的烫伤，颈痈、背痈切开引流后的大块皮瓣坏死，下肢静脉曲张引起的腿部慢性溃疡及糖尿病患者的软组织感染坏死等，如果皮肤缺损大于厘米以上，常规换药是难以创面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修复，才能促进伤口的愈合。二、伤口感染创面感染：是影响伤口愈合最常见的原因，除了一般性的金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌感染外，还存在着绿脓杆菌、结核杆菌及真菌感染的可能。故长期难以愈合的伤口，要清洗创面，去掉坏死组织，并进行创面分泌物细菌培养，然后根据药敏实验，有针对性地局部或全身使用抗生素，以促进伤口愈合。三、伤口内有异物机体被锐利的钉、木刺、玻璃等物伤害后进行清创时（尤其在急诊包扎处理时）很可能有细小异物遗留于伤口内。这种留有异物的伤口很难愈合，虽经反复换药，但创面的红、肿、疼痛无好转，分泌物也不减少，如能及时清除伤口异物，再配合抗生素处理，创面伤口可很快愈合。四、肉芽水肿反复多次的换药，特别是不正规的换药操作，很容易导致伤口肉芽水肿。水肿的肉芽呈淡白或淡红色，分泌物多，且高出皮肤，使伤口迁延愈合。剪除高出皮肤的不健康肉芽，再以的硫酸镁（镁离子可使肉芽脱水，并促进皮肤细胞再生）外敷，必要时进行局部植皮，正常情况下，天换药次，个月左右伤口多可愈合。五、全身营养不良患有肿瘤、糖尿病、结核等慢性消耗性疾病者，多数全身营养差，机体抵抗力弱，因此影响伤口的愈合。特别是经化疗、放疗的肿瘤患者，伤口愈合更为困难。对此类病人要在局部处理创面的基础上，进行全身的营养支持疗法，以提高其机体的营养水平，增强组织细胞的再生能力，这样才能促进伤口愈合。六、其他：伤口内的血肿、引流不畅、缝合口皮肤对合不良等因素，亦是导致伤口难以愈合的原因。因此对于延迟愈合的伤口，要正确分析其原因，仔细检查，然后进行针对性的处理，才能使其早日康复。分类1.外伤性溃疡 外伤性溃疡指主要因严重骨折、烧伤或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。组织缺损较大、坏死组织较多和处理不当，是外伤性溃疡的主要原因。2.压迫性溃疡(褥疮)身体骨隆起部位长期过度受压迫发生的溃疡。常见于：偏瘫、截瘫病人存在运动、感觉麻痹，没有经常翻身。深度昏迷、大面积烧伤、长时间全麻、石膏绷带包扎过紧等情形。慢性消耗、营养不良、负氮平衡等长期卧床不起病人，即使有不舒适亦无力变换体位。3.放射性溃疡 由于恶性肿瘤切除术后接受放射性治疗所致，常见于头颅、胸骨前、乳腺部位、锁骨上等部位。表现为：溃疡大小不一、深浅不等，溃疡基底凹凸不平，肉芽组织生长不良且污秽，常有纤维素样物覆盖，多伴有细菌感染，边缘不整、呈潜行性，周围有硬似“皮革状”的瘢痕组织，外周皮肤变薄、色素沉着。4.静脉淤血性溃疡 在静脉回流障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。下肢深静脉栓塞和原发性下肢静脉瓣膜闭锁不全是造成静脉溃疡的常见原因。静脉淤血性溃疡好发于小腿下1/3处，特别是内踝上方。常表现为：色素沉着，皮肤萎缩变薄、变脆，溃疡大小不一、形态不规，溃疡较浅、基底不平，周围皮肤硬化。5.动脉缺血性溃疡在动脉供血障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。造成动脉缺血性溃疡的常见原因有：糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化症。6.感染性溃疡 一般溃疡均有继发性感染，感染性溃疡系指主要因真菌、结核杆菌等特殊性感染发生的溃疡，亦包括主要因一般化脓性感染或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。7.恶性溃疡 有癌性溃疡和溃疡癌变两类，前者如鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌，后者系指上述的各种溃疡，长期不愈，因炎症持续刺激而继发癌变。静脉性溃疡(venous ulcer)静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的静脉性溃疡是下肢慢性溃疡中较常见的一种类型，占所有下肢慢性伤口的一种类型，占所有下肢慢性伤口的50以上。长期静脉高压和功能不全以及静以上。长期静脉高压和功能不全以及静脉血栓形成和脉血栓形成和(或或)血液倒流均可导致静血液倒流均可导致静脉性溃疡。脉性溃疡。临床表现 常常表现为下肢肿痛，晚上尤重，而抬高患肢时可有所缓解静脉性溃疡可发生于任何有深浅静脉逆流的部位，多发生在足靴区，即小腿下13、内踝、外踝或胫骨前区，以内踝上方最常见。溃疡形态不一、大小不等，边界不清且不规则，伤口较浅，基底凹凸不平，颜色多为苍白或淡红。创面较其他大多数的慢性伤口要大。溃疡周围皮肤可出现凹陷性水肿、硬结、色素沉着、静脉曲张、脂性硬皮病、白色萎缩症和(或)淤积性皮炎等。CEAP分类法C0为无静脉疾病体征；C1为有扩张或网状的静脉；C2为有静脉曲张；C3为出现水肿；C4为有皮肤改变；C5为皮肤有已愈合的溃疡；C6为有活动性溃疡。推荐意见1多普勒超声和双向扫描容积描记和空气容积 描记(airplethysmography，APC)用于检测静脉瓣功能是否有逆流及程度。2测量踝、肱指数ABI08和(或)足脉搏存在以排除动脉性疾病；ABI10提示有动脉性疾病，ABI12的患者，趾肱指数TBI06或溃疡部位的经皮氧分压测定TcPO30mmHg有助于排除动脉血流不足。3不论采取什么治疗手段，压迫治疗都是必需的，且要持续而长久使用，但在动静脉混合性病变时需调整压迫力的大小。4敷料，作为辅助治疗，要求根据临床选择，能够 提供一个潮湿的，有助于伤口愈合的环境。5己酮可可碱结合压迫治疗可促进静脉性溃疡的愈合。6微粒纯化的类黄酮片段(MPFF)可辅助压迫治疗在溃疡愈合中起作用。7浅静脉结扎或硬化剂注射治疗配合压迫治疗，虽不能提高溃疡治愈率，但在深静脉系统功能完好时可有效减少溃疡复发。8腔镜筋膜下交通静脉结扎术(SEPS)可阻止深静脉向浅表静脉反流。9双层组织工程皮肤结合压迫治疗能提高静脉性溃疡的愈合率。1O电刺激在减少溃疡面积方面可能有一定的作用。11封闭负压引流(VAC)可能通过促进创面基底的肉芽组织形成，有助于皮肤或皮瓣移植，或在术后有助于渗出液引流及防止剪切力的作用，但这些在静脉性溃疡愈合中作用的报道尚有限。12卧床休息，抬高患肢可减轻疼痛和水肿。13适当的小腿肌肉锻炼可改善腓肠肌泵的功能和溃疡的血流动力学，有助于溃疡愈合。NPWT被认为是急性和慢性创面治疗技术发展的里程碑慢性创面适应证：静脉性、压迫性、糖尿病性溃疡，手术及创伤性伤口等。NPWT通过降低创面细菌负荷并促进伤口部位毛细血管芽来促进肉芽生长，诊疗要点 明确诊断，排除其他疾病可能，下肢静脉曲张的患者通过观察下肢曲张静脉可以明确诊断，但是由于这些患者的年龄较大，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢动脉问题等。检查下肢深静脉问题，下肢静脉功能障碍有很多情况下深浅静脉都会有不同程度的影响，故要做相关检查下肢深静脉通畅度试验(Pethes试验)了解深静脉通畅度，做大隐静脉瓣膜和小腿交通支静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)检查其功能。必要时可做双下肢静脉B超，了解静脉瓣功能和排除深静脉血栓等做好相关体检，除了对创面的检查和下肢静脉的检查，还需要查一下患肢足背动脉，初步了解其动脉是否有问题，必要时做一下神经电生理检查，了解是否有神经病变等创面处理主要在于彻底清创，如果情况允许，最好选择锐性清创，当然也可以选择其他清创方式，比如新型敷料促进创面自溶等。创面干净后，可以选择合适的敷料，保持湿度平衡，进行湿性愈合，其处理可以根据TIME的伤口床准备进行处理。压力治疗对静脉性溃疡治疗效果明显。但要注意的是：进行压力治疗前要排除心衰问题，要进行踝肱指数(ABI)检查，排除动脉问题；压力治疗要根据实际情况采取不同措施，比如弹性绷带治疗、弹力袜治疗、专门的压力治疗敷料。压力要根据标准进行，同时也要考虑到患者的适应性和依从度，可以采取循序渐进的方法。给予相关的静脉功能药物口服，嘱患者患肢抬高，做非负重类的锻炼，促进肌肉泵作用。一般经过规范的治疗患者的创面愈合会比较理想。静脉溃疡的换药时间可以根据情况适当让新型敷料停留一段时间，但是治疗初期l周随访1次，可以看看治疗方案是否需要改变。静脉曲张性溃疡愈合需要一定的时间，常规治疗当中要有一定的使用时间才可以观察到效果，不要盲目频繁地更换治疗方案 静脉问题的创面适当的重复清创甚至修剪创缘常可以刺激创面生长。当清创，局部和静脉药物治疗，新型敷料使用和压力治疗一段时间后创面仍无明显好转，负压治疗也是一种选择。整形外科治疗创面所在具体位置的分类 小腿近膝部1/3处简称为P1；小腿近踝部1/3处为P2；足背近踝部1/3处、足跟为P3；足背近趾端1/3处为P4部位；足部趾端为P5部位。P1创面采取隐动脉皮瓣、随意皮瓣、肌皮瓣等修复，首选隐动脉皮瓣。P2小腿逆行筋膜皮瓣、交叉腿皮瓣（对侧隐动脉皮瓣）、游离皮瓣。创面位于小腿内外侧时采取游离植皮；位于胫前时，当缺损较小时采取小腿逆行筋膜皮瓣修复，较大时游离皮瓣移植为首选。P3小腿逆行筋膜皮瓣修复为首选，对侧足背动脉皮瓣游离移植为备选。P4首选植皮，备选对侧足背动脉皮瓣游离移植P5首选植皮，不得已时采取截肢糖尿病病足世界范围糖尿病的患病率在2030年预计将达到3.66亿人，较 2000年几乎增加1倍。约有15%糖尿病患者在其一生中会发生足部溃疡，从 而明显增加下肢截肢的可能性，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者1030倍。美国一项前瞻性研究发现糖尿病足溃疡患者存活时间平均只有692d糖尿病足 糖尿病患者由于长期对血糖控制不良等原因,导致微血管及大、中、小血管狭窄、闭塞、血流障碍，从而导致足部神经细胞缺血，这样感觉神经、运动神经、植物神经损伤，临床表现为足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行或/和在有感染等。其病理过程的实质跟糖尿病的其他并发症一样，还是动脉的粥样硬化，供应神经的血管闭塞，神经细胞缺血，最后出现一系列的临床表现。糖尿病足（1）足部动脉硬化导致局部供血障碍足部动脉硬化导致局部供血障碍（2）足部神经组织供血障碍导致神经的感觉及运足部神经组织供血障碍导致神经的感觉及运动障碍动障碍 糖尿病足的分期糖尿病足的分期可分为四期：第一阶段：没有临床症状的阻塞性动脉病变。第二阶段：间歇性跛行。第三阶段：缺血性静止性疼痛。第四阶段：溃疡/坏疽 压迫性溃疡decubital ulcer 长期卧床不起的患者，由于躯体的重压与摩擦而引起的，以局限性浅表皮肤破损，疮口经久不愈为主要表现的慢性疮疡类疾病。褥疮分期褥疮I度（红斑期）：全身的受压部位表现为局部瘀血，皮肤呈现红斑。若在此期除去压力此改变在48小时内消失。褥疮II度（水疱期）：受压部位出现大小不等的水泡，皮肤发红充血，用手指压时不消退。褥疮III度（浅溃疡）：溃疡不超过皮肤全层，因溃疡基底部缺乏血液供应，呈苍白色，肉芽水肿，流水不止。褥疮IV度（深溃疡）：涉及了深筋膜和肌肉，受累组织因缺血而坏死呈黑色，因细胞的感染，病变常侵犯骨质，形成骨膜炎或骨髓炎。静脉性溃疡包括静脉流出道阻塞、血栓形成、深静脉或交通静脉瓣膜功能不全等 静脉淤血性溃疡（臁疮腿）一 诊断标准有下肢静脉曲张病史，或有家族史；下肢浅静脉曲张，小腿沉重、肿胀、胀痛，足踝部或小腿浮肿，朝轻暮重；足靴区可发生皮肤色素沉着、湿疹样皮炎或瘀血性溃疡；肢体多普勒超声或静脉造影检查有血液倒流和瓣膜功能不全的特征性表现；排除下肢深静脉血栓形成后综合征及其他静脉疾病。二 鉴别诊断下肢深静脉血栓形成后综合征；单纯性大隐静脉瓣膜功能不全；下腔静脉阻塞综合征；先天性静脉畸形骨肥大综合征；肢体淋巴性水肿；型单纯大隐静脉瓣膜功能不全(1.27%);型深静脉瓣膜功能不全(60.12%);型深静脉血栓形成后遗症(26.58)%;型混合型(12.03%)。其他国家在非洲的马拉维，最常见的慢性创面是继发于创伤及恶性肿瘤之后的感染性慢性创面，考虑与艾滋病 流行相关；在印度，糖尿病足溃疡最常见于4O岁以上人群，麻风是造成慢性创面的最主要原因，常见于下肢。发病机制研究慢性创面微环境 变化损伤了愈合机制炎症 反应期的延长是造成慢性创面愈合延迟 的最主要原因口血液灌注不良和缺血是造成创面愈合延缓的主原因。慢性创面治疗的一般原则局部治疗服从全身治疗局部治疗服从全身治疗 ，病因治疗服务于创面处理。病因治疗服务于创面处理。彻底清创是防止创面感染的重要措施，而及时闭合伤口又是防止组织进一步发生坏死的手段。当完成对创面的预判工作后，适当的创基处理、合适的敷料覆盖以及闭合方法在加速愈合中有重要作用。慢性创面治疗技术外科 清创：传统 的锐性手术清创外，还有酶学、机械(湿、干敷 料交换，水 刀)、自溶 性、生 物 和超声 清 创等 方式还有一些促进伤 口肉芽组织生 长的产 品由重组人 PDGF构成血小板制剂高压 氧治疗雌 激素对创 伤愈合 特别是 老年人创 面愈合 影响较大，局部应用雌 激素可 以促进伤 口愈合，特别 是对那 些老年相关性疾病造成 的慢性创面 。负压创面治疗技术(NPWTNPWT被认为是急性和慢性创面治疗技术发展的里程碑慢性创面适应证：静脉性、压迫性、糖尿病性溃疡，手术及创伤性伤口等。NPWT通过降低创面细菌负荷并促进伤口部位毛细血管芽来促进肉芽生长，机制：1、创面过量的液体积 累大 大阻碍了局部免疫功能，水肿降低局部氧张力，增加了白细胞、营养物质扩散到创面床的距离，损害了对生物污染和感染的免疫反应，吸走创面多余液体也就清除了影响氧气和营养物质有效利用的障碍。2、通过生 物力学效应增加了伤口区的灌注。由于毛细血管床是运送氧气和白细胞的最后站，任何对灌注的增加都将增加这些物质的集中，从而改善局部的免疫功能。禁忌证：对敷料材料过敏、心理不能承受、急性缺血性创面、创面凝血障碍、创面恶性肿瘤、应用到内脏或深部器官等。1、生命科学及生物工程技术在慢性创面治疗中的应用：慢性创面区别于主动愈合创面的主要特征是创面蛋白酶和 炎性细胞因子升高以及蛋白酶抑制因子和生长因子降低。2、慢性创面的基因治疗：将遗传物质导入特定细胞内，使导人基因表达，以补充缺失或失去正常功能的蛋白质，或者抑制体内某种基因过量的表达，达到基因替代、基 因修正或基因增强的最终治疗目的。3、干细胞治疗自体骨髓或造血干细胞直接或经过再动员进行扩增后治疗下肢缺血性糖尿病足溃疡。创面的外科治疗 首先利用VSD/VAC修复创面对于无骨、肌腱、重要脏器外露，且肉芽生长良好，局部出血活跃的慢性创面，施行皮肤移植无疑是最简单有效的方法。相反对于一些复杂的，伴有骨、肌腱、重要的血管神经以及脏器外露的慢性创面，则需要进行皮瓣移植。对于皮瓣的围手术期处理甲硝唑500ml加庆大霉素16万单位冲洗一周 创面愈合是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-称之为“再生”（Regeneration）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成“不完全复原”-称之为“修复”（Repair），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的。1.外伤性溃疡 外伤性溃疡指主要因严重骨折骨折、烧伤或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。组织缺损较大、坏死组织较多和处理不当，是外伤性溃疡的主要原因。2.压迫性溃疡(褥疮)身体骨隆起部位长期过度受压迫发生的溃疡。常见于：偏瘫、截瘫病人存在运动、感觉麻痹，没有经常翻身。深度昏迷、大面积烧伤、长时间全麻、石膏绷带包扎过紧等情形。慢性消耗、营养不良、负氮平衡等长期卧床不起病人，即使有不舒适亦无力变换体位。3.放射性溃疡由于恶性肿瘤切除术后接受放射性治疗所致，常见于头颅、胸骨前、乳腺部位、锁骨上等部位。表现为：溃疡大小不一、深浅不等，溃疡基底凹凸不平，肉芽组织生长不良且污秽，常有纤维素样物覆盖，多伴有细菌感染，边缘不整、呈潜行性，周围有硬似“皮革状”的瘢痕组织，外周皮肤变薄、色素沉着。4.静脉淤血性溃疡在静脉回流障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。下肢深静脉栓塞和原发性下肢静脉瓣膜闭锁不全是造成静脉溃疡的常见原因。静脉淤血性溃疡好发于小腿下1/3处，特别是内踝上方。常表现为：色素沉着，皮肤萎缩变薄、变脆，溃疡大小不一、形态不规，溃疡较浅、基底不平，周围皮肤硬化。5.动脉缺血性溃疡在动脉供血障碍的基础上轻微外伤或感染后发生的溃疡，多见于下肢。造成动脉缺血性溃疡的常见原因有：糖尿病糖尿病血管病变、血栓闭塞性脉管炎和闭塞性动脉硬化动脉硬化症。6.感染性溃疡一般溃疡均有继发性感染，感染性溃疡系指主要因真菌、结核杆菌等特殊性感染发生的溃疡，亦包括主要因一般化脓性感染或在其造成的组织缺损和病变基础上发生的溃疡。7.恶性溃疡 有癌性溃疡和溃疡癌变两类，前者如鳞状上皮细胞癌和基底细胞癌，后者系指上述的各种溃疡，长期不愈，因炎症持续刺激而继发癌变。Thank You!