气管插管技术讲课.ppt

气管插管术气管插管术气管插管的适应证气管插管的适应证、禁忌证禁忌证 适应证适应证适应证适应证C C呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏呼吸心脏骤停行心肺复苏C C呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气C C气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物C C气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件气管内麻醉及气管内给药提供条件 禁忌证禁忌证没有绝对禁忌，只有相对禁忌没有绝对禁忌，只有相对禁忌！II 喉水肿喉水肿喉水肿喉水肿II 急性喉炎急性喉炎急性喉炎急性喉炎-由于插管可使炎症扩散由于插管可使炎症扩散由于插管可使炎症扩散由于插管可使炎症扩散II 颈椎骨折颈椎骨折颈椎骨折颈椎骨折II 严严严严重重重重凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍-易易易易并并并并发发发发皮皮皮皮下下下下及及及及粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下广广广广泛泛泛泛岀岀岀岀血血血血，插插插插管管管管可可可可致致致致呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管II巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤气管插管的相关解剖气管插管的相关解剖熟悉相关解剖的目的：充分显露声门熟悉相关解剖的目的：充分显露声门气管内插管三个解剖标志：气管内插管三个解剖标志：悬雍垂、会厌、声门；悬雍垂、会厌、声门；上呼吸道三条解剖轴线：上呼吸道三条解剖轴线：口轴线口轴线、咽轴线、咽轴线、喉轴线、喉轴线。气管内插管三个解剖标志气管内插管三个解剖标志l悬雍垂悬雍垂l会厌会厌l声门声门悬雍垂悬雍垂会会 厌厌声声 门门声门打开声门打开 声门声门声门关闭声门关闭气管气管上呼吸道三条解剖轴线上呼吸道三条解剖轴线l l口轴线：从口腔至咽后壁的连线；口轴线：从口腔至咽后壁的连线；l l咽轴线：从咽后壁至喉头的连线；咽轴线：从咽后壁至喉头的连线；l l喉轴线：从喉头至气管的连线。喉轴线：从喉头至气管的连线。l l借助头部体位的改变，使三轴线重叠，这借助头部体位的改变，使三轴线重叠，这时借助喉镜依次显露三个解剖标志：悬雍时借助喉镜依次显露三个解剖标志：悬雍垂、会厌、声门。垂、会厌、声门。上呼吸道三条解剖轴线上呼吸道三条解剖轴线l l口轴线口轴线l l咽轴线咽轴线l l喉轴线喉轴线正确的插管体位正确的插管体位l l在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。气管导管的深度气管导管的深度l l导管尖端在气管的导管尖端在气管的中段，距离隆突中段，距离隆突4cm4cm。l l男性：门齿不超过男性：门齿不超过22cm22cm；l l女性：女性：21cm21cm。l l儿童：双唇儿童：双唇12cm+12cm+(年龄年龄/2)/2)。1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。术前检查和评估3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。术前检查和评估术前检查和评估：4.4.甲颏距离甲颏距离 (Thyromental distance)l l头在伸展位时，测头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。至下颚尖端的距离。l l该距离受许多解剖该距离受许多解剖因素包括喉的位置因素包括喉的位置的影响。的影响。l l正常值在正常值在6.5 cm6.5 cm以以上。上。5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指，此谓3-3-2法则。6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。术前检查和评估级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭术前检查和评估7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。术前检查和评估用物准备用物准备气管内导管气管内导管麻醉喉镜麻醉喉镜导管芯导管芯面罩面罩给氧及通气装置给氧及通气装置牙垫牙垫插管钳插管钳吸引装置吸引装置听诊器听诊器脉搏氧饱和度监测仪脉搏氧饱和度监测仪麻醉喉镜麻醉喉镜气管导管气管导管面面 罩罩气管管芯气管管芯吸痰管吸痰管口塞口塞口咽通道口咽通道病人的准备预充氧病人的准备预充氧l l在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。l l麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。Bag-Valve-Mask Bag-Valve-Mask Ventilation(BVM)Ventilation(BVM)Pocket Mask面罩通气，给氧去氮。面罩通气，给氧去氮。通气和氧合通气和氧合l l通气和氧合是目的l l气管插管是达到目的的手段l l通气比插管更重要通气比插管更重要监监 测测l l呼吸：频率、幅度、方式l l口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽l l血压、脉搏l l氧饱和度：SaPO2l l呼末二氧化碳：ETCO2麻醉诱导与气管插管麻醉诱导与气管插管l l咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经l l易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。至心跳骤停。l l病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。l l强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。l l麻醉诱导是气管插管的必须步骤。麻醉诱导的方法麻醉诱导的方法l l表面麻醉及清醒插管l l充分的解释、得到病人的合作。充分的解释、得到病人的合作。l l适度地镇静、镇痛。适度地镇静、镇痛。l l口、咽、喉、气管的表面麻醉。口、咽、喉、气管的表面麻醉。l l全麻诱导（在术前用药的基础上）（在术前用药的基础上）l l快速诱导：全麻药、肌松药。快速诱导：全麻药、肌松药。l l慢速诱导：镇静慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。镇痛药、表面麻醉。三种诱导方法的特点l l表面麻醉l l神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。自主呼吸。l l安全，有回旋余地。安全，有回旋余地。l l病人痛苦，不易合作，插管较困难。病人痛苦，不易合作，插管较困难。l l快速诱导l l神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。l l有发生误吸的可能。有发生误吸的可能。l l病人无痛苦，插管较容易。病人无痛苦，插管较容易。l l慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。诱导方法的选择l l正常的气道正常的气道 全麻诱导全麻诱导l l有误吸可能的病人有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管l l困难气管插管困难气管插管 表面麻醉和清醒插管表面麻醉和清醒插管经口腔明视插管术的步骤 先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。着下齿列，以一旋转力量启开口腔。经口腔明视插管术的步骤 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤经口腔明视插管术的步骤 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。经口腔明视插管术的步骤弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门镜片，即可显露声门 导管插入气管间接征象-双肺呼吸音双肺呼吸音 -胃内无呼吸音胃内无呼吸音-胃无充气膨胀胃无充气膨胀 -胸廓起伏胸廓起伏-吸气时肋间隙饱满吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体自主呼出较多气体-呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失-按压胸廓时能从气管导管听到气流排出按压胸廓时能从气管导管听到气流排出-自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏-脉搏氧饱和度良好脉搏氧饱和度良好-明视导管在声带之间-纤维气管镜可见气管环和隆突-二氧化碳呼吸波导管插入气管直接征象经鼻腔盲探插管术l l应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。l l当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，位置，探寻最大通气声探寻最大通气声探寻最大通气声探寻最大通气声，并将导管插入气管。，并将导管插入气管。必要时可借必要时可借助喉镜在直视助喉镜在直视下看准声门，下看准声门，用插管钳夹住用插管钳夹住导管前端送进导管前端送进气管。气管。纤维镜引导下经鼻插管纤维镜引导下经鼻插管处理困难气道的方法处理困难气道的方法ASA推荐：l l树胶弹性导管探针（树胶弹性导管探针（gum elastic gum elastic bougiebougie,GEB,GEB）或管芯（或管芯（StyletStylet）辅助的气管插管法辅助的气管插管法l l喉罩的应用喉罩的应用l l纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管l l逆行插管逆行插管l l食道气管联合导管食道气管联合导管l l环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）正常正常 前位喉前位喉GEB GEB 或或 管芯管芯 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB插管探条插管探条）或管芯管芯（Stylet）辅助的气管插管法Trachlight-WandMcCoy McCoy 喉镜喉镜 McCoyMcCoyMcCoyMcCoy喉镜喉镜喉镜喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。方便插管。喉罩的应用喉罩的应用 Laryngeal Mask Airway-LMA 纤维光镜引导插管纤维光镜引导插管l l对张口度、颈部活动度要求甚低。l l损伤小、并发症少。l l需要病人的合作清醒插管。l l用于非急症气道。Fiberscope Flexible Bronchoscope环甲膜穿刺环甲膜穿刺经气管喷射经气管喷射通气通气Percutaneous Dilatational Tracheostomy-PTDCompare Percutaneous with Surgical Tracheostomy WoundCricothyrotomyCricothyrotomy Catheter(1)Catheter(1)Cricothyrotomy Catheter(2)TrantrachealTrantracheal Catheter Catheter小小 结结1、术前估计应当从多个指标综合判断；既应估计解剖异常也要估计病理生理改变。2、术前准备应包括：齐全的插管通气设备；按照ASA“规则”预定的困难气道方案；病人的准备（预充氧）以及训练有素的麻醉医师和助手。小小 结结3 3、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。、准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。4 4、气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止气道管理的基本目的是保证通气和氧合、防止缺氧缺氧缺氧缺氧。除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否除非麻醉医师已经确定通气是可行的，否则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，则不应让病人的呼吸暂停。在插管发生困难时，不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。不能只顾插管而忘记了通气，这是最常见的问题。因此应当强调：因此应当强调：“病人只会死于通气和氧合失败，病人只会死于通气和氧合失败，病人只会死于通气和氧合失败，病人只会死于通气和氧合失败，而不会死于插管失败而不会死于插管失败而不会死于插管失败而不会死于插管失败”。Thanks!