肛管腔内三维超声联合瘘管造影对肛瘘的诊断价值.pdf

731经验论坛ExperienceForum中国现代2023年9 月第2 6 卷第9 期Sep.2023Vo1.26No.9普通外科进展Chin J Curr Adv Gen Surg肛管腔内三维超声联合瘘管造影对肛瘘的诊断价值袁航1引张志轶杨军1山东大学齐鲁医院（青岛）1肛肠科超声科（山东青岛2 6 6 0 35）【摘要】探讨肛管腔内三维超声联合H202瘘管造影对肛瘘患者的诊断价值。6 0 例肛瘘住院手术患者，术前均行肛管腔内三维超声及H202瘘管造影检查，以手术结果为准，对照分析两者在肛瘘分类、分型及内口位置的诊断准确率。术后随访1年，记录治愈率及复发情况。结果显示，H202瘘管造影对肛瘘临床分类及肛瘘内口判断的诊断准确率高于肛管腔内三维超声（P0.05)。6 0 例患者均治愈，术后随访1年,2 例复发。结果表明,肛管腔内三维超声联合H202瘘管造影检查能够对肛瘘进行准确的分型、分类，并进一步提高肛瘘内口定位的准确率，具有较高的诊断价值。【关键词】肛管腔内超声三维超声超声造影肛瘘【中图分类号】R657.16【文献标识码】Bdoi:10.3969/j.issn.1009-9905.2023.09.016【文章编号】10 0 9-9 9 0 5（2 0 2 3)0 9-0 7 31-0 3肛瘘手术前明确肛瘘的分型、内口的位置、瘘管的走形以及与肛门括约肌之间的关系，对确定手术方式、提高手术治愈率、降低术后复发率具有重要意义 1-2 。肛管腔内三维超声检查具有高准确率、安全性等特点，本研究重点评价肛管腔内三维超声联合H2O2瘘管造影对肛瘘的诊断价值,报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择2 0 2 0 年1月一2 0 2 1年1月于山东大学齐鲁医院（青岛)肛肠科住院并行手术治疗的6 0 例肛瘘患者。参照肛瘘临床诊治指南3中的肛瘘诊断标准。签署知情同意书。排除妊娠或哺乳期；伴有严重心脑血管疾病、严重肝肾功能不全、凝血机能障碍;H2O2及超声耦合剂过敏；肛门狭窄无法耐受肛管腔内超声检查；合并直肠、肛管恶性肿瘤者。6 0 例患者，男47 例（7 8.3%）,女13例(21.7%），年龄2 1 6 3岁，平均(32.57 6.2 6)岁，病史1月6 年。本研究获山东大学齐鲁医院(青岛)伦理委员会审核。1.2仪器与检查方法使用美国BKProFocus2202彩色多普勒超声诊断仪，三维容积探头，频率为4 11MHz。超声检查前1h清洁灌肠。患者左侧卧位或截石位，采用截石位时针法。一次性避孕套保护容积探头，缓缓插人探头，至肛内6 cm，向外缓缓撤退探头，以肛门括约肌及直肠下端盆底肌作为纵向定位参照物，仔细观察、采集图像，辨认并详细记录瘘管的数目、走形，内口的数目、位置，瘘管与肛门括约肌的关系，并进行Parks分型及肛瘘的临床分类。然后由肛瘘外口向瘘管置人套管针软管510mm并固定,经软管缓慢匀速向瘘管内注入适量3%H02溶液，启动3D造影模式，边推H202边局部轻轻按摩，观察H,02分布情况，采集容积数据，获得三维立体成像模块，分别对矢状、轴状和冠状面图像进行分析，再次记录，记录内容同上。所有超声检查均由同一位有经验医师完成，2 位副主任医师在未知病史的情况下分析超声图像，如诊断结果不同则互相讨论得出一致结果。1.3肛瘘分型标准依据Parks分型标准 4 将肛瘘分为4型：（1）括约肌间肛瘘：瘘管位于括约肌间隙，末端在外括约肌皮下组织表面，能清楚辨认邻近窦道、继发瘘管。(2)经括约肌肛瘘：瘘管已穿过【作者简介】袁航（19 8 2-0 6 ），女，山东青岛人，主管护师，研究方向：结直肠外科护理。E-mail：18 56 18 112 58 16 3.c o m通信作者】杨军（19 7 9-0 6 ），男，江苏宿迁人，博士，副主任医师，研究方向：中西医结合肛肠。E-mail：58 418 18 7 q q.c o m中国现代普通外科进展2 0 2 3年9 月第2 6 卷第9 期外括约肌和内括约肌。（3)括约肌上肛瘘：瘘管已穿目前，肛瘘的术前诊断方法包括CT、M RI 及超过内括约肌，并向下穿过坐骨直肠窝，向上穿过肛声。CT存在辐射,且对软组织的分辨能力不足。MRI提肌。（4)括约肌外肛瘘：瘘管位于括约肌侧面,穿检查准确度较高，但检查成本高，可重复性差，检查过肛提肌与直肠相通。时间长,限制了其在肛肠病领域的临床应用 5。超声7321.4肛瘘临床分类标准 4:(1)复杂性肛瘘：有两条以上管道，且有两个以上外口或内口。包括括约肌外肛瘘、括约肌上肛瘘、涉及 30%肛门外括约肌范围的经括约肌肛瘘、马蹄型肛瘘、女性患者的前侧经会阴复合体的肛瘘。(2)单纯性肛瘘：只有一根瘘管。包括括约肌间肛瘘和涉及 30%外括约肌范围的经括约肌肛瘘。1.5手术记录6 0 例患者均在接受超声检查后24 h内进行手术治疗。手术者根据术中情况,详细记录瘘管的数目、走形,内口的数目、位置,瘘管与肛门括约肌的关系,并进行Parks分型及肛瘘的临床分类。1.6随访6 0 例患者术后均随访1年，记录其治愈率及复发情况。1.7统计学处理采用SPSS25.0软件。以手术探查结果为准，分别计算两种超声检查方法诊断肛瘘分型、分类及内口判断的准确率,组间率的比较采用x?检验。P0.05表示差异有统计学意义。2结果60例患者手术结果显示，肛瘘Parks分型：(1)括约肌间型2 3例（38.3%）、经括约肌型35例（58.3%）、括约肌上型2 例（3.3%）、括约肌外型0例；（2)肛瘘临床分类：单纯性肛瘘44例（7 3.3%），复杂性肛瘘16 例(2 6.7%）；(3)发现内口7 4个。在诊断肛瘘临床分类、内口位置判断方面,H202瘘管造影诊断准确率高于肛管腔内三维超声，差异有统计学意义(P0.05）。见表1。6 0 例患者随访1年，治愈6 0 例，治愈率100%;2例患者于术后1年复发，复发率为3.33%。表1肛管腔内三维超声与H202瘘管造影诊断肛瘘Parks分型、分类及内口位置的准确性 n(%)Parks分型超声检查方法(n=60)肛管腔内三维超声57(95.0)H,O2瘘管造影58(96.7)X值0.210P值0.6473讨论肛瘘手术术后复发较高，术前评估不充分，内口位置判断不准确，术中瘘管支管或隐匿感染灶的残留，是导致肛瘘患者术后病情反复发作的主要原因。因此,对肛瘘患者进行准确的术前评估非常关键，是获得最佳手术效果的必要条件。检查具有便捷、安全、性价比高等优势，易被患者接受。肛管腔内三维超声可以提供肛瘘瘘管的动态解剖，准确判断瘘管的类型和内口位置，帮助外科医生制定正确的手术方式，提高手术治愈率 6 。然而，受其探头焦距的限制，肛管腔内三维超声对括约肌上和括约肌外肛瘘显示不全，对肛缘外瘘管的分支情况评估不充分。超声造影可提高肛瘘管腔与周围组织的声阻抗差，从而更好地显示瘘管管道，尤其隐匿性瘘管的检出具有较高的灵敏度，且更容易明确未增强的内口 7 。本研究中8 例复杂性肛瘘被肛管腔内三维超声诊为单纯性肛瘘，而联合H202瘘管造影后清晰显示了位置较深的内口及支管，术中情况也证实了联合超声检查结果的准确性，提示肛管腔内三维超声联合H202瘘管造影检查可更加清晰显示肛瘘瘘管的走形及内口位置，能更明确瘘管与肛门括约肌间的关系,更有助于发现肛管腔内三维超声难以辨别的内口及支管，尤其针对复杂性肛瘘诊断具有更高的准确率。本研究6 0 例患者，随访1年，复发率为3.33%，显著低于我院使用联合超声检查前的随访结果及既往文献报道。提示肛管腔内三维超声联合H202瘘管造影检查，可有助于提高肛瘘的诊断准确率，从而降低肛瘘手术的复发率。本研究因样本量较小，未包含括约肌外肛瘘病例，超声造影对该型肛瘘诊断的准确性有待进一步研究；仅研究术前超声诊断对肛瘘患者手术效果的影响，未同时探讨手术方式等其他因素对肛瘘术后复发率的综合影响。参考文献临床分类内口位置(n=60)(n=74)51(85.0)64(86.5)59(98.3)71(95.9)6.9824.1320.0080.0421 Emile SH,Elfeki H,El-Said M,et al.Modification of parks classi-fication of cryptoglandular anal fistula J.Dis Colon Rectum,2021,64(4):446-458.2陈豪,杨柏霖，杨光，等.经括约肌间瘘管结扎术治疗经括约肌肛瘘的多中心前瞻性研究 .中华消化外科杂志，2 0 16,15(8)：8 2 5-8 2 9.3 Vogel JD,Johnson EK,Morris AM,et al.Clinical practice guidelinefor the management of anorectal abscess,fistula-in-ano,and recto-vaginal fistulaJJ.Dis Colon Rectum,2016,59(12):1117-1133.4中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛瘘诊治中国专家共识(2 0 2 0 版).中华胃肠外科杂志，2 0 2 0,2 3(12)：112 3-1130.5 Brillantino A,lacobellis F,Reginelli A et al.Preoperative assess-ment of simple and complex anorectal fistulas:tridi-mensional en-袁航，等.肛管腔内三维超声联合瘘管造影对肛瘘的诊断价值doanal ultrasound?Magnetic resonance?Both?J.Radiol Med,2019,124:339-349.6 Mantoo S,Mandovra P,Goh S.Using preoperative three-dimension-al endoanal ultrasound to determine operative procedure in patientswith perianal fistulasJ.Colorectal Dis,2020,22(8):931-938.7叶丽娥，任伟涛，陈小燕，等.双平面腔内超声联合新型微泡显影剂超声造影诊断肛瘘内口的价值 .中国中西医结合影像学杂志,2 0 18,16(6):6 49-6 50.(收稿日期：2 0 2 2-0 5-31)（本文编辑：张；技术编辑：张珂）733【文章编号】10 0 9-9 9 0 5(2 0 2 3)0 9-0 7 33-0 1doi:10.3969/j.issn.1009-9905.2023.09.017妊娠期急性痔发作手术1例吴金雨1孙景仙1.2 走赵苏然1王立柱1.21山东中医药大学第一临床医学院（山东济南2 50 0 14)山东中医药大学附属医院肛肠科（山东济南2 50 0 14）1病例介绍患者女,30 岁,以肛内肿物肿痛10 d收入院。院症见：肛内肿物,疼痛剧烈,偶有便血，平素大便时肛内肿物脱出，需用手还纳。现怀孕18 周。查体：痛苦貌，行走不便，生命体征平稳。专科检查：肛缘皮肤增殖隆起，肛门右前位可见一肿物高突，色淡红，质韧，触痛明显，范围约4cmx3cm,肛内指诊：右侧齿状线区域可扪及硬性肿物，疼痛明显。人院诊断：混合痔、肛乳头肥大、妊娠（18 周）。入院后，予以保守治疗，局部外用药物。第2 天晚患者排便后肛内肿物脱出不能还纳，疼痛剧烈，脱出肿物似“小手样”,范围约5cmx5cm。经主管治疗组医师讨论，请麻醉科、产科医师会诊后，拟行手术治疗。入院后第3天，在硬腰联合麻醉下，病人取左侧斜卧位，行混合痔切除术、肥大肛乳头切除术，手术顺利。术后给予常规护理，静脉补液；静滴硫酸镁抑制宫缩，静滴间苯三酚注射液缓解肛门括约肌挛，并可抑制宫缩；肛门局部给予复方黄柏液涂剂及硝矾散（本院自制剂）兑水坐浴外洗；硫酸镁及利多卡因局部湿敷；本院自制中药膏掺致康胶囊药粉局部换药；口服乳果糖调控大便。术后1周肛内结扎线脱落，疼痛缓解，正常下床走动，排便通畅。住院13d经产科医师会诊无异常，予以出院。2讨论妊娠期合并痔急性发作，可采取保守治疗和手术治疗，一般主张行保守治疗。但有些患者，特别是嵌顿痔在经保守治疗后症状仍不能改善，甚至进一步加重，严重者甚至影响胎动，就要采取手术治疗。妊娠早期如必须手术，可建议患者终止妊娠后再行手术治疗。妊娠中期，肛门手术时尽可能避免或减少对胎儿的不良刺激。手术切口不宜过大，以免加重术后出血、感染等并发症，影响创口的愈合，对胎儿造成不利后果。术后可静脉静滴药物以抑制宫缩，笔者采用硫酸镁与间苯三酚联合用药。用间苯三酚联合硫酸镁治疗先兆流产效果显著，且安全性较高 1-2 。妊娠后期，手术有诱发早产的可能性，所以尽量避免肛门手术。郑光明等 3 报道12 0 例妊娠期合并痔急性发作患者中，妊娠早期合并痔急性发作患者32例，全部保守治疗成功；妊娠中期合并痔急性发作58 例中，手术治疗2 8 例,其余保守治疗，均成功。晚期妊娠合并痔急性发作患者30 例，全部保守治疗成功。可见，妊娠期合并痔急性发作手术多选择在妊娠中期相对比较安全。妊娠中期行肛门手术时，术前要请产科、麻醉科医师会诊，评估患者及胎儿情况后再行手术。术后当日伤口疼痛，一般不建议应用镇痛剂，但疼痛剧烈不能耐受时可酌情用药。本例患者术后当天疼痛剧烈时给予盐酸哌替啶50 mg肌注，未出现明显不良反应，以后未再用镇痛药物。间苯三酚作为治疗先兆性流产、保胎安胎的辅助性药物，常用于混合痔术后镇痛，且能减少术后尿潴留、肛缘水肿等并发症 4。术后恢复过程中应继续保胎，密切监测胎心等。术后尽可能避免不必要的静脉及口服用药，避免对胎儿造成潜在影响。肛门局部的中药制剂应用对预防感染、促进创口愈合作用明显，所以我们采取了中药制剂坐浴及换药，收效显著。患者出院半个月后门诊复查，肛门局部伤口愈合良好，肛诊肛门功能正常，无疼痛，胎儿情况正常。参考文献1杨慧.间苯三酚联合硫酸镁治疗晚期先兆流产的效果分析 .当代医药论丛,2 0 19,17(1):111-112.2涂晓瑜,何玉玫.间苯三酚联合硫酸镁治疗晚期先兆流产的临床疗效和安全性分析 J.中国实用医药，2 0 2 0,15(5)：143-145.3郑光明，冯乔林，史仁杰，等.妊娠期合并痔急性发作12 0 例诊疗体会 J.中国肛肠病杂志，2 0 18,38（7)：2 0.4伍洲颂,刘丽兵,汤国辉,邓秋林.间苯三酚在混合痔术后的临床疗效观察6 6 例 J.世界华人消化杂志，2 0 12,2 0(14)：12 59-12 6 2.(收稿日期：2 0 2 1-12-0 2)（本文编辑：周立波；技术编辑：张珂）