人感染H7N9禽流感诊疗方案.ppt

人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案历史上的禽流感历史上的禽流感历史上的禽流感历史上的禽流感 H7N9型禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。H7N9型禽流感病毒对消毒因子的抗力：根据既往对禽流感病毒的了解，H7N9禽流感病毒在65加热30分钟或是100加热2分钟以上即可灭活。H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。发病机制和病理人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案n n流行病学n n临床表现n n诊断和鉴别诊断n n治疗n n防控人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-流行病学流行病学流行病学流行病学n n流行病学 n n（一）传染源。n n目前已经在禽类及其分泌物或排泄物以及活禽市场环境标本中检测和分离到H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。n n大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象，但尚无持续人际间传播的证据。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-流行病学流行病学流行病学流行病学n n（二）传播途径。n n具体途径可经呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染。n n或通过接触病毒污染的环境传播至人。n n不排除有限的非持续的人传人。（三）高危人群：从事禽畜养殖、销售、宰杀、加工业者；从事相关储存、运输、交易及经营人员；去菜市场接触家禽机会较多的家庭妇女、退休老人；免疫功能较差的高龄人员；禽类宠物养殖人员。疑似聚集性病例是指7天内在小范围（如一个家庭、一个社区等）发现1例确诊病例，并同时发现1例及以上疑似病例，提示可能存在人际传播或因共同暴露而感染。在上述条件下，发现2例确诊病例的，判定为聚集性病例。发现与报告：各级各类医疗机构对就诊的流感样病例，要询问其禽类或活禽市场的暴露史，重点关注从事活禽养殖、屠宰、贩卖、运输等行业的人群。在发现人感染H7N9禽流感病例后，应当于24小时内填写传染病报告卡并进行网络直报。报告疾病类别选择“乙类传染病”中“人感染H7N9禽流感”。尚不具备网络直报条件的医疗机构，应当于诊断后24小时内填写并寄出传染病报告卡，县级疾控中心在接到报告后立即进行网络直报。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-临床表现临床表现临床表现临床表现n n临床表现临床表现 n n人感染人感染H7N9H7N9禽流感发病机制是禽流感发病机制是H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒与人上呼吸道上皮细胞而致病。根据流感的潜伏与人上呼吸道上皮细胞而致病。根据流感的潜伏期及现有人感染期及现有人感染H7N9H7N9禽流感病例的调查结果，禽流感病例的调查结果，潜伏期一般为潜伏期一般为3 34 4天。天。n n（一）症状、体征和临床特点。（一）症状、体征和临床特点。n n患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症患者病情发展迅速，多在发病重症患者病情发展迅速，多在发病3 37 7天出现重天出现重症肺炎，体温大多持续在症肺炎，体温大多持续在3939以上，出现呼吸困以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫难，可伴有咯血痰。常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。障碍，部分患者可出现胸腔积液等表现。人人感感染染H H7 7N N9 9禽禽流流感感常常见见临临床床症症状状人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-临床表现临床表现临床表现临床表现n n（二）实验室检查。（二）实验室检查。n n1.1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。n n2.2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C C反应蛋白升高，反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。肌红蛋白可升高。n n3.3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于管吸出物），气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，上呼吸道标本。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构无病原学检测条件的医疗机构应留取标本尽快送指定机构检测。检测。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-临床表现临床表现临床表现临床表现n n（1 1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用realrealtime time PCRPCR（或普通（或普通RT-PCRRT-PCR）检测）检测H7N9H7N9禽流感病毒核酸，在人禽流感病毒核酸，在人感染感染H7N9H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETAETA）。）。n n（2 2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。构作为初筛实验。n n（3 3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感病禽流感病毒。毒。n n（4 4）动态检测急性期和恢复期双份血清）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒特异性抗体水平呈特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-临床表现临床表现临床表现临床表现n n当医务人员怀疑病人感染当医务人员怀疑病人感染H7N9H7N9禽流感病毒时，应当尽早禽流感病毒时，应当尽早采集其上、下呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病采集其上、下呼吸道标本（尤其是下呼吸道标本）和发病7 7天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔天内急性期血清以及与急性期血清采集时间间隔2-42-4周的周的血清等。血清等。n n有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展有条件开展核酸检测的医疗机构要对呼吸道标本开展H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测，进行病例诊断；禽流感病毒核酸检测，进行病例诊断；n n没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原没有条件开展核酸检测的医疗机构应当尽快利用快速抗原检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测，并将甲型流感病毒检测试剂进行甲型流感病毒抗原检测，并将甲型流感病毒抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开抗原检测阳性的标本送当地流感监测网络实验室进一步开展展H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测。禽流感病毒核酸检测。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-临床表现临床表现临床表现临床表现n n（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺现片状阴影。重症患者病变进展迅速，常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生液。发生ARDSARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-临床表现临床表现临床表现临床表现n n（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、并发症等。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n诊断与鉴别诊断 n n（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。n n1.流行病学史。n n发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n2.2.诊断标准。诊断标准。n n（1 1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。毒抗原阳性，或有流行病学史。n n（2 2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9H7N9禽流感病毒或禽流感病毒或H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平禽流感病毒特异性抗体水平呈呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n（3）重症病例：n n符合下列任一条标准，即诊断为重症病例：n n1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50%；n n2.呼吸困难，呼吸频率 24次/分；n n3.严重低氧血症，吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；n n4.出现休克、ARDS（呼吸窘迫综合征）或MODS（多器官功能障碍综合征）。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n易发展为重症的危险因素包括：易发展为重症的危险因素包括：n n1.1.年龄年龄 60 60岁；岁；n n2.2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；抑制状态、孕妇等；n n3.3.发病后持续高热（发病后持续高热（T 39T 39）3 3天及天及3 3天以上；天以上；n n4.4.淋巴细胞计数持续降低；淋巴细胞计数持续降低；n n5.CRP5.CRP、LDHLDH及及CKCK持续增高持续增高n n6.6.胸部影像学提示肺炎。胸部影像学提示肺炎。n n出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。例或出现死亡，应当高度重视。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n n（二）鉴别诊断。（二）鉴别诊断。n n应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感等其他禽流禽流感等其他禽流感、季节性流感（含甲型感、季节性流感（含甲型H1N1H1N1流感）、细菌性肺流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（炎、传染性非典型肺炎（SARSSARS）、中东呼吸综合）、中东呼吸综合征（征（MERSMERS）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体）、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。原学检查。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-治疗治疗治疗治疗n n治疗 n n（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。n n（二）对症治疗。吸氧，根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰药物。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-治疗治疗治疗治疗n n（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。n n1.抗病毒药物使用原则。n n（1 1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。n n（2 2）抗病毒药物应尽量在发病）抗病毒药物应尽量在发病4848小时内使用。小时内使用。n n重点在以下人群中使用：n nA.A.人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例；禽流感病例；n nB.B.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；n nC.C.甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，病例，人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-治疗治疗治疗治疗n n具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：n nA.A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；现流感样症状；n nB.B.聚集性流感样病例；聚集性流感样病例；n nC.C.一周内接触过禽类的流感样病例；一周内接触过禽类的流感样病例；n nD.D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；n nE.E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；样病例；n nF.F.其他不明原因肺炎病例。其他不明原因肺炎病例。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-治疗治疗治疗治疗n n（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-治疗治疗治疗治疗n n神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：n n（1 1）奥司他韦：成人剂量）奥司他韦：成人剂量75mg75mg每日每日2 2次，疗程次，疗程5 57 7天，重症病例剂量天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。可加倍，疗程可延长一倍以上。1 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足重给药：体重不足15Kg15Kg者，予者，予30mg30mg每日每日2 2次；体重次；体重151523Kg23Kg者，予者，予45mg45mg每日每日2 2次；体重次；体重232340Kg40Kg者，予者，予60mg60mg每日每日2 2次；体重大于次；体重大于40Kg40Kg者，者，予予75mg75mg每日每日2 2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。液。n n（2 2）帕拉米韦（）帕拉米韦（PeramivirPeramivir）（）（3 3）扎那米韦（）扎那米韦（ZanamivirZanamivir）n n3.3.离子通道离子通道M2M2阻滞剂：监测资料显示所有阻滞剂：监测资料显示所有H7N9H7N9禽流感病毒对金刚烷禽流感病毒对金刚烷胺（胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙胺（）和金刚乙胺（RimantadineRimantadine）耐药，不建议使用。）耐药，不建议使用。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-治疗治疗治疗治疗n n（四）中医药辨证论治。（四）中医药辨证论治。n n（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明加营养，给予易消化的饮食，维持水电解质平衡。如出现明显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯显低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预化钾、门冬氨酸钾等补钾治疗。须密切观察病情，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。提示继发细菌感染时使用。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-感染防控感染防控感染防控感染防控n n医院感染防控医院感染防控 n n严格规范收治人感染严格规范收治人感染H7N9H7N9禽流感患者医疗机构的禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人人感染感染H7N9H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南禽流感医院感染预防与控制技术指南（20162016年版）年版）的相关规定。的相关规定。人感染人感染人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案-出院标准出院标准出院标准出院标准n n 转科或出院标准转科或出院标准 n n（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染患者，待人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性后，次阴性后，可转出隔离病房进一步治疗。可转出隔离病房进一步治疗。n n（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测连续禽流感病毒核酸检测连续2 2次阴性，可以出院。次阴性，可以出院。n n