常见抗感染药物讲义.pptx

2024/4/17 周三1常常见抗菌抗菌药物物北京协和医院呼吸科曹彬 2024/4/17 周三2革兰阳性球菌革兰阴性球菌金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌脑膜炎球菌，淋球菌肺炎链球菌，溶血链球菌，草绿卡他莫拉菌链球菌，肠球菌革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌破伤风，产气荚膜，炭疽杆菌大肠杆菌，克雷伯菌，变形杆菌白喉杆菌，李斯特菌沙门氏菌，志贺氏菌，产气肠杆菌其他棒杆菌阴沟肠杆菌，枸橼酸菌，沙雷菌属不动杆菌，绿脓杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌，黄杆菌常见病原微生物2024/4/17 周三3厌氧菌消化链球菌，消化球菌，拟杆菌（脆弱拟杆菌），梭杆菌真菌念珠菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原体，支原体2024/4/17 周三4痢疾杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌痢疾杆菌 霍乱弧菌霍乱弧菌霍乱弧菌霍乱弧菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌伤寒杆菌链球菌链球菌链球菌链球菌2024/4/17 周三5药敏试验MIC：在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内，通常是1824小时，能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。对倍稀释的优点：操作容易敏感株的MIC呈正态分布区分异常(R)与敏感(S)的菌群敏感性分类(NCCLS的定义)敏感（Susceptible）用常规用量治疗有效常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。耐药（Resistance）用常规用量治疗不能抑制细菌的生长MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度敏感性分类（2）中介(Intermediate)MIC接近血、体液中药物的浓度，治疗反应率低于敏感株药物生理浓集部位有效(尿FQ)加大用药剂量可能有效缓冲区：防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误药敏试验的方法学半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径)MIC法：稀释法(肉汤、琼脂)自动化仪法抗生素连续梯度法(Etest)流式细胞仪药敏试验方法的选择纸片法有独特之处选药灵活、便宜、易懂MIC法：商品肉汤法(自动化法)可用于厌氧菌、苛氧菌计算机管理快速，但可能有错误（如诱导型菌）新药的评价药敏试验方法1（纸片扩散法材料：浸有一定Abs的干燥的圆滤纸片步骤：制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定R、I、S优点：选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药缺点：影响因素多适用于快生长菌、部分苛养菌2024/4/17 周三12药敏试验方法2肉汤稀释法 4 816 32 64 128 256 ug/ml 混 混 清抗生素倍比稀释，种菌105CFU/ml，孵育35，16-20h，判读药敏试验方法2肉汤稀释法调节离子浓度的MH肉汤宏量肉汤法（2ml,13x100mm）微量肉汤法 （0.1ml,微量板）自动化仪优点：准确，可靠，可用于研究缺点：劳动强度大细菌生长情况不可查抑菌圈直径与MIC的关系2024/4/17 周三16抗微生物抗微生物药物的作用机制物的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、如多粘菌素、两性霉素和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环喹诺酮类、利福平 如磺胺类 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 2024/4/17 周三17一一.内内酰胺胺类抗菌抗菌药物物 1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、头霉素 4、内酰胺酶抑制剂 5、碳青霉烯类和其他2024/4/17 周三181.1.青霉素青霉素类口服:青霉素V,氨苄西林，阿莫西林注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次MIC：内酰胺类，大环内酯类浓度依赖型（AUC/MIC比率：AGS,FQ这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案 Time MIC Time MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类内酰胺类(青霉素头孢菌素安曲南碳青霉烯类)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%Time MIC与动物感染模型的关系020406080100020406080100Time MIC(%)青霉素头孢菌素Craig.Diagn Microbiol Infect Dis 1996;25:213217治疗4天后致死率抗生素血药抗生素血药浓度浓度MIC 时间时间曲线下面积曲线下面积 另一类抗菌素：另一类抗菌素：24hrAUC/MIC决定预后决定预后 24-hr AUC/MIC氟喹诺酮类氨基糖甙类免疫正常的动物模型中氟喹诺酮类对肺炎链球菌的24 Hr AUC/MIC与致死率的关系24-hr AUC/MIC 1 25 10 5 2.5020406080100100 50 致死率2024/4/17 周三31二二.喹诺酮类老品种：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。不用于社区上、下呼吸道感染。新品种：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。增加了不典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌）的活性2024/4/17 周三32喹诺酮类使用的注意事使用的注意事项1、避免使用18岁未成年人、孕妇、乳妇。2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应4、注意少数严重不良反应的发生。抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性 2024/4/17 周三33三、大三、大环内内酯类老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 阿奇霉素 螺旋霉素 克拉霉素 白霉素 交沙霉素 2024/4/17 周三34新大新大环内内酯类的的优点点1、半衰期长2、胃肠道反应少3、对肝功能影响小2024/4/17 周三35四、磺胺四、磺胺类复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)适应症：泌尿系，呼吸道，伤寒副作用：皮肤过敏肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水肝损害，造血系统损害2024/4/17 周三36五、四五、四环素素类四环素土霉素强力霉素适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒）、布氏杆菌病不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用2024/4/17 周三37六、六、氯霉素霉素氯霉素：骨髓移植，“灰婴综合征”七、氨基糖苷七、氨基糖苷类链霉素 丁胺卡那庆大 妥布霉素卡那 萘替米星副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜呼吸道感染2024/4/17 周三38 八、八、肽类万古霉素、去甲万古霉素 九、抗九、抗结核核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定吡嗪酰胺链霉素2024/4/17 周三39十、抗十、抗厌氧菌氧菌药甲硝唑及替硝唑 加酶抑制剂青霉素 泰能头孢美唑 2024/4/17 周三40十一、磷霉素十一、磷霉素 国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h,不良反应少。2024/4/17 周三41抗感染药物常见的不良反应毒性反应 最常见，多因剂量过大，用时过长，对人体各系统均可损害。氯霉素血液病，氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾等。过敏反应 几乎每种抗菌药物均可引起。青、链、先锋、磺胺常见药物热，皮疹，神经血管性水肿，胶原性疾病等。2024/4/17 周三42二重感染（菌交替症）。反复长期使用，尤以广谱抗药素所致，常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。细菌耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。如结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。2024/4/17 周三431.明确目的，选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养，药物敏感试验选定。2.选择适当的给药方法、剂量、用药期限。3.联合用药要慎重。通常一种抗菌药物则可达治疗目的，严重的感染可联合应用，二联即可。抗感染药物合理应用原则2024/4/17 周三444.预防性应用抗菌药物要严格控制，弊多利少。5.一般感冒病毒性感染不使用抗菌药物无用。不良反应发生则雪上加霜，对症治疗即可。6.减少抗菌药物外用（皮肤、粘膜），易致过敏反应及耐药菌株产生。2024/4/17 周三457.禁止抗菌药物在畜牧业、渔业的应用：家畜、养鱼2024/4/17 周三46老年人安全用药问题老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加5160岁 14.4%6170岁 15.7%7180岁 18.3%81岁以上 24.9%2024/4/17 周三47老年人用药原则尽量避免多种药品同时用。选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/21/3。尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。2024/4/17 周三485.2.2孕妇用药规则孕早期：使用某些药物可致胎儿畸形、流产、死亡。孕中期：用药影响胎儿生长发育。四环素四环素牙孕末期：禁用磺胺类药。孕全程：忌用四环素、氨基糖苷类抗菌药物。2024/4/17 周三49新生儿及儿童安全用药问题新生儿（出生28天内）、婴儿、儿童各器官系统的结构、功能均不成熟、不完善，大多数药物的药代动力等及药效学与成年人有显著差别，药物的不良反应易于发生，加上酶量少活性低，肝灭活功能差，易发生药物毒性反应。肾脏发育未成熟，有作用的肾单位少，排泄药物能力低下，易致蓄积中毒。2024/4/17 周三50小儿应用抗菌药物须注意的问题小儿易于发生呼吸道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。尽量使用窄谱抗菌药物。给药间隙不宜过长代谢快。给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。服药呕吐后立即补足剂量人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。