精神疾病患者的心理康复3.ppt

第三节第三节 精神疾病患者的心理康复精神疾病患者的心理康复 济南市北园社区卫生服务中心济南市北园社区卫生服务中心赵长英赵长英 心理康复是一心理康复是一项专业性、技性、技术性很性很强的工作，然而，社区精防工作的工作，然而，社区精防工作应从从实际考考虑，不能把它看得，不能把它看得过于高深莫于高深莫测。精神疾。精神疾病患者的社区心理康复工作可以定位于消病患者的社区心理康复工作可以定位于消除来自患者自身或者外界的各种消极因素，除来自患者自身或者外界的各种消极因素，使患者使患者处于于积极的情极的情绪状状态和参与状和参与状态，从而达到控制精神病从而达到控制精神病态，修复精神功能，修复精神功能，适适应生活生活环境和社会境和社会环境，最境，最终回回归社会社会的目的。的目的。一、心理康复一、心理康复心理健康的回心理健康的回归过程程1.心理健康定心理健康定义第三届国际心理卫生大会（1946年）曾为心理健康下过一个定义：“心理健康是指在身体上、智能以及情感上，在与他人的心理健康不相矛盾的范围内，将个人心境发展成最佳的状态。”心理健康是指各类心理活动正常、关系协调、内容与现实一致和人格处在相对稳定的状态。一、心理康复一、心理康复心理健康的回心理健康的回归过程程2.心理健康十条心理健康十条标准准l有充分的适应力l充分了解自己、并对自己的能力做恰当的估计l生活目标能切合实际l与现实环境保持接触l能保持人格的完整与和谐一、心理康复一、心理康复心理健康的回心理健康的回归过程程2.心理健康十条心理健康十条标准准l具有从经验中学习的能力l能保持良好的人际关系l适度的情绪发泄与控制l在不违背集体意志的前提下、能做有限度的个性发挥l在不违背社会规范的情况下、个人的基本需求能恰当满足 看清楚了吗？画中有何內情？沒错，鸽子组成的“love”隐藏其中一、心理康复一、心理康复心理健康的回心理健康的回归过程程3.心理康复的目心理康复的目标l激发患者的潜能l消除或缓解患者的心理问题与障碍l促进患者人格成熟l促进患者家庭功能和社会功能恢复一、心理康复一、心理康复心理健康的回心理健康的回归过程程4.对专业人人员的要求的要求 l具备良好的个人修养和较健全的人格特征。l具备与专业工作有关的专业知识和技能。l能够严格遵从专业工作的伦理道德规范。l对自我和他人的良好觉察，尊重并欣赏自己和他人，认同自我，理解自己的能力及限度，真诚、诚恳、诚实，勇于承认自己的错误，乐于改变自己，真诚地关心他人，认真投入工作等特点。二、心理康复原二、心理康复原则社区心理康复的做法有社区心理康复的做法有别于于临床心理床心理治治疗。后者需要有丰富的心理学。后者需要有丰富的心理学专业理理论知知识和特殊的技能，如精神分析治和特殊的技能，如精神分析治疗、认知治知治疗等，非等，非专业技技术人人员很很难掌握。社掌握。社区医生区医生对精神病人精神病人实施的心理康复措施，施的心理康复措施，应该贯穿于与病人接触的每一穿于与病人接触的每一环节，操作，操作中要把握以下原中要把握以下原则：心理康复原心理康复原则 1 充分尊重病人，与他充分尊重病人，与他们建立平等、建立平等、和睦、和睦、协作的关系，作的关系，给病人以感情上的支病人以感情上的支持，取得他持，取得他们的信任与配合。的信任与配合。心理康复原心理康复原则 2 在充分了解患者的病情，注意其病在充分了解患者的病情，注意其病态心理的同心理的同时，更要注意揭示病人身的，更要注意揭示病人身的积极极因素，并尽可能地采取措施加以增因素，并尽可能地采取措施加以增强和和扩展。展。心理康复原心理康复原则 3 了解患者与其家庭、社会相了解患者与其家庭、社会相处中存中存在的在的问题，对他他们失去平衡的状失去平衡的状态客客观的的分析，并分析，并给予正确的指予正确的指导，设法使之恢复法使之恢复正常。正常。心理康复原心理康复原则 4 注意引注意引导患者患者积极介入心理康复的全极介入心理康复的全过程，而不是程，而不是让他他们被被动地接受服地接受服务。三、心理康复的方法三、心理康复的方法-心理理心理理论1.精神分析学派精神分析学派意意识层次次说：意：意识-前意前意识-潜意潜意识人格人格动力力论：本能（生的本能、死的本能）：本能（生的本能、死的本能）人格人格结构构论：本我、自我、超我：本我、自我、超我人格适人格适应论：焦：焦虑和自我防御机制和自我防御机制人格人格发展展论：口唇期、肛：口唇期、肛门期、生殖器期、期、生殖器期、潜伏期、生殖期。潜伏期、生殖期。潜意识潜意识 意识层次与人格结构意识前意识潜意识 本我欲望、创伤及防御 深入内化的超我本我自我超我 精神分析三角 心理防御 焦虑 wish need 三、心理康复的方法三、心理康复的方法-心理理心理理论 2.行行为主主义理理论20世世纪60年代年代发展起来的行展起来的行为治治疗以条件反射学以条件反射学说为理理论基基础，主要，主要包括巴浦洛夫的包括巴浦洛夫的经典条件反射学典条件反射学说、斯金斯金纳的操作性条件作用学的操作性条件作用学说,以及班以及班杜拉的社会学杜拉的社会学习学学说。行行为治治疗是根据学是根据学习心理学和心理学和实验心心理学的理理学的理论和原理和原理对个体个体进行反复行反复训练，以达到以达到矫正适正适应不良行不良行为的一种心理治的一种心理治疗。行行为主主义理理论认为，任何适，任何适应性和非性和非适适应性的行性的行为，都是通，都是通过学学习形成的，也形成的，也可以通可以通过学学习来增来增强和消除。行和消除。行为治治疗的的种种类繁多，但其治繁多，但其治疗的原的原则和程序大致相和程序大致相同。同。三、心理康复的方法三、心理康复的方法-心理理心理理论 3.人本主人本主义学派学派 人本主人本主义治治疗又称咨客中心又称咨客中心疗法，是法，是以以20世世纪60年代出年代出现的人本主的人本主义心理学心理学为基基础的一的一类治治疗方法，重方法，重视人的自我人的自我实现理想、需要理想、需要层次，重次，重视人的情感体人的情感体验与潜与潜能，提倡治能，提倡治疗师应该具有高度的同理心，具有高度的同理心，以平等、温暖、关切、真以平等、温暖、关切、真诚、和开放的、和开放的态度度对待咨客或病人。代表先待咨客或病人。代表先驱人物是人物是罗杰杰斯、斯、马斯洛。斯洛。三、心理康复的方法三、心理康复的方法-心理理心理理论 3.人本主人本主义学派学派 马斯洛的需要斯洛的需要层次理次理论：从低：从低级到高到高级依次依次-生理的需要生理的需要安全的需要安全的需要归属与属与爱的需要的需要尊重的需要尊重的需要自我自我实现的需要的需要三、心理康复的方法三、心理康复的方法-心理治心理治疗l1 支持性心理治支持性心理治疗支持性心理治支持性心理治疗是心理治是心理治疗的基本技的基本技术，是运用心理治，是运用心理治疗的基本原理帮助患者的基本原理帮助患者克服情感障碍或心理挫折的治克服情感障碍或心理挫折的治疗方法，适方法，适用于各用于各类精神疾病患者，具有支持和加精神疾病患者，具有支持和加强患者防御功能的特点，能使患者增加安全患者防御功能的特点，能使患者增加安全感，减少焦感，减少焦虑和不安。和不安。l1 支持性心理治支持性心理治疗支持性心理治支持性心理治疗的方法有的方法有解释、安解释、安慰、鼓励和保证慰、鼓励和保证，其中以解，其中以解释最最为重要。重要。应根据患者的具体情况根据患者的具体情况进行必要的解行必要的解释，解除解除顾虑，树立立战胜疾病的信心。疾病的信心。发现患患者者对自己的健康和前途疑自己的健康和前途疑虑不安不安时，应以以事事实为根据向患者作出保根据向患者作出保证，帮助患者振，帮助患者振作精神。作精神。l2 认知知疗法法合理情合理情绪疗法：法：这是由是由A.Ellis在在20世世纪50年代末提出的年代末提出的疗法。其基本法。其基本观点是一点是一切切错误的思考方式或不合理信念是心理障的思考方式或不合理信念是心理障碍、情碍、情绪和行和行为问题的症的症结。对此他将治此他将治疗中有关因素中有关因素归纳为A-B-C-D-E,即：即：诱发事件（事件（activating event）-信念信念（belief）-后果（后果（consequence）-诘难（dispute）-治治疗效效应（effect）l 2 认知知疗法法认知知疗法法认为：不良精神刺激，不会直接：不良精神刺激，不会直接导致情致情绪反反应，必，必须要有要有认知知过程及程及结论（信念）（信念）与与态度参与。度参与。临床上床上许多情多情绪障碍的障碍的发生，都与患者存在生，都与患者存在不良不良认知和相知和相应的的认知知结论与与态度有关，如果改度有关，如果改变这些些结论和和态度，就会使情度，就会使情绪障碍得到改障碍得到改变。认知知疗法适用于精神分裂症、心境障碍恢复期法适用于精神分裂症、心境障碍恢复期的患者和神的患者和神经症性障碍患者。症性障碍患者。这些患者，普遍存在些患者，普遍存在认知知问题。不良。不良认知会影响他知会影响他们从健康角度把握自从健康角度把握自己、照己、照顾自己、自己、预防复防复发的能力，的能力，对其将来的生活其将来的生活发展与人生成功展与人生成功带来危害。来危害。因此有不良因此有不良认知的恢复期患者，可采用知的恢复期患者，可采用认知知疗法法进行心理治行心理治疗，改善患者的不良，改善患者的不良认知和提高其知和提高其认知水平。知水平。认知知疗法的方式法的方式较多，有多，有贝克的克的认知知疗法、法、埃里斯的合理情埃里斯的合理情绪疗法等。法等。3 行行为治治疗方法方法l（1）放松）放松训练：又名松弛：又名松弛训练，它是，它是按一定的按一定的联系程序，学系程序，学习有意有意识地控制地控制或或调节自身的心理生理活自身的心理生理活动，以达到降，以达到降低机体低机体唤醒水平，醒水平，调整那些因整那些因紧张刺激刺激而紊乱了的功能。而紊乱了的功能。3 行行为治治疗方法方法l（2）系）系统脱敏脱敏疗法：其基本思想是一法：其基本思想是一个可以引起微弱焦个可以引起微弱焦虑的刺激，由于在的刺激，由于在处于全身松弛状于全身松弛状态下的患者面前暴露，因下的患者面前暴露，因而逐而逐渐失去了引起焦失去了引起焦虑的作用。系的作用。系统脱脱敏敏疗法主要用于治法主要用于治疗恐怖症，也可用于恐怖症，也可用于癔症。症。4认知行知行为治治疗(CBT)，包括个人和集体治，包括个人和集体治疗，越来越多地用于越来越多地用于缓解精神症状。解精神症状。CBT 的原的原则可以可以总结为：确确认和和评估靶症状和靶行估靶症状和靶行为；检查这些靶症状和靶行些靶症状和靶行为发生的前因后果；生的前因后果；与患者一起形成一个与患者一起形成一个针对靶症状和靶行靶症状和靶行为的更适合的解的更适合的解释模式；模式；评估靶症状和靶行估靶症状和靶行为的改的改变。5.精神分析方法精神分析方法l（1）精神分析的）精神分析的设置：置：为收集来自患收集来自患者的信息以决定是否需要治者的信息以决定是否需要治疗和需要什和需要什么么类型治型治疗的程序。的程序。5.精神分析方法精神分析方法l（2）移情：即精神分析）移情：即精神分析时所所产生的冲生的冲动与幻与幻想的新的想的新的样式或翻版式或翻版,患者患者倾向于将早期的某向于将早期的某些些对象与治象与治疗师进行替行替换,患者的心理患者的心理经历被被唤醒，但它不属于醒，但它不属于过去，而是在去，而是在现时反映至反映至治治疗师的身上。移情具有两个特点：的身上。移情具有两个特点：移情移情是在潜意是在潜意识中将中将过去去经历在在现时中重中重现的的结果；果；为内在冲突投射和外化的内在冲突投射和外化的结果，与自果，与自我理想化和超我有关。我理想化和超我有关。5.精神分析方法精神分析方法l（3）反移情：是指治反移情：是指治疗师就被分析者就被分析者本人所本人所产生的潜意生的潜意识反反应及相关移情的及相关移情的总和，和，为在分析性治在分析性治疗中的中的“分析分析师的的状状态”，患者和分析，患者和分析师是是这一一结构的两构的两个要素，构成在分析情境下的移情和反个要素，构成在分析情境下的移情和反移情性人移情性人际关系。关系。5.精神分析方法精神分析方法l（4）阻抗：是阻抗：是对分析的分析的进展、分析展、分析师和分析性方法及和分析性方法及过程起反作用的反向力程起反作用的反向力量，既阻碍患者的自由量，既阻碍患者的自由联想、妨碍患者想、妨碍患者试图回回忆和达到和达到对顿悟的理解悟的理解领会、会、针对患者的合理化自我及想改患者的合理化自我及想改变的愿望起的愿望起反作用的力量。反作用的力量。5.精神分析方法精神分析方法l（5）梦和梦的解析：梦是被）梦和梦的解析：梦是被压抑到潜抑到潜意意识的愿望的的愿望的满足。梦可分足。梦可分为显梦和梦和隐梦。梦。显梦是指梦的可感知的部分，梦是指梦的可感知的部分，隐梦梦是指是指显梦背后的潜意梦背后的潜意识冲突和愿望。梦冲突和愿望。梦的解析就是通的解析就是通过显梦分析其背后的梦分析其背后的隐意，意，即分析其背后的潜意即分析其背后的潜意识冲突和愿望。冲突和愿望。5.精神分析方法精神分析方法l（6）自由自由联想：治想：治疗师鼓励患者，尽量自由鼓励患者，尽量自由地、无拘无束地地、无拘无束地讲，不要在乎所，不要在乎所说的是否正的是否正确，或者是否合乎确，或者是否合乎逻辑。坚持要患者持要患者说出所出所想的任何事情，不要有任何想的任何事情，不要有任何隐瞒。特。特别是那是那些他不想些他不想说，或者不好意思，或者不好意思说的的东西，西，说出出来尤其有异来尤其有异议。这种种说的方式，称的方式，称为自由自由联想。它是精神分析治想。它是精神分析治疗的重要技的重要技术之一。之一。催眠术 四、心理康复的程序四、心理康复的程序 心理康复程序的核心是要确定心理康复程序的核心是要确定这次心次心理康复的目理康复的目标，通，通过了解与分析，从患了解与分析，从患者的大量心理需求中者的大量心理需求中选择最主要的、最最主要的、最关关键的需要作的需要作为要解决的要解决的问题，然后确，然后确定最佳干定最佳干预手段。手段。程序如下程序如下 l了解患者的需要（了解患者的需要（评估）估）l分析患者的需要（分析患者的需要（诊断）断）l提出提出问题的解决方法（的解决方法（计划）划）l心理康复的心理康复的实施（措施）施（措施）l心理康复的效果心理康复的效果评价价 程序程序l1.了解患者的需要（了解患者的需要（评估）估）这是是问题解决的首要解决的首要环节。一般通。一般通过观察、晤察、晤谈、测验、调查等手段，收集有关患等手段，收集有关患者各种需要的信息，即心理康复者各种需要的信息，即心理康复评估。当患估。当患者的某些需要得不到者的某些需要得不到满足，有足，有时会通会通过心理心理反反应来表达，如来表达，如发脾气、生脾气、生闷气等，气等，这些反些反应也会影响患者的病情。因此，要善于捕捉、也会影响患者的病情。因此，要善于捕捉、及及时发现、正确判断、正确判断这些信息。些信息。程序程序l2.分析患者的需要（分析患者的需要（诊断）断）不同患者在不同不同患者在不同时期都会有各种各期都会有各种各样的的不同需要，不同需要，对这些需要些需要进行行归纳分析，方能分析，方能较好地解决好地解决问题，即心理康复，即心理康复诊断。例如：断。例如：有的患者有的患者爱清清洁，怕在医院里受到交叉感染，怕在医院里受到交叉感染而而产生生物学上的安全需要；有的患者生生物学上的安全需要；有的患者对医医疗环境感到陌生甚至惧怕而境感到陌生甚至惧怕而产生心理上的安生心理上的安全需要。全需要。这些都需要在深入的交往中分析其些都需要在深入的交往中分析其内在原因。内在原因。程序程序l3.提出提出问题的解决方法（的解决方法（计划）划）这是决策是决策阶段，也是运用段，也是运用专业知知识来来解决具体解决具体问题的关的关键步步骤。根据了解和分。根据了解和分析的析的结果，以主次果，以主次问题先后排序，明确心先后排序，明确心理康复目理康复目标，设计如何解决如何解决问题的心理干的心理干预手段。手段。程序如下程序如下 l4.心理康复的心理康复的实施（措施）施（措施）这是是行行动阶段段。（即即贯彻执行行计划划中中的的各各种种方方案案和和心心理理干干预措措施施）也也是是“问题一一解解决决”的的手手段段付付诸实践践的的过程程。这个个阶段段也也关关系系到到护理理目目标的的实现。除除了了决决策策的的正正确确性性之之外外，心心理理康康复复的的技技巧巧在在这里里起起决决定定作作用用。此此阶段段应做做好好记录，作作为下下阶段段的的依据。依据。程序如下程序如下 l5心理康复的效果心理康复的效果评价价即即检查心理康复效果和心理康复效果和计划划执行情况。行情况。在在这个个阶段就是分析患者段就是分析患者对心理康复的反心理康复的反应，看心理康复的目，看心理康复的目标是否是否实现，如果没，如果没有有实现，即要分析原因，是哪一个，即要分析原因，是哪一个环节发生了生了问题。是了解不全面？。是了解不全面？还是分析不正是分析不正确？是决策的确？是决策的问题？还是行是行动上的不足？上的不足？然后，根据然后，根据评价来提出下价来提出下阶段的新要求。段的新要求。心理康复虽然可以分解为这样的5个步骤，但是它是作为一个整体并动态地进行的。社区精神社区精神/心理门诊心理门诊实践及案例分析实践及案例分析济南市北园社区卫生服务中心济南市北园社区卫生服务中心 赵长英赵长英 心理游戏心理游戏单向沟通单向沟通是美少女，还是老巫婆？原来差异只在我们的观看视角沟通很重要！案例：偏执型精神分裂症案例：偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l李某，男，22岁,1984年7月父病故又加失恋，开始失眠，呆滞，郁郁不乐。说“我活不了多少天了，我有罪，领导认为是我让单位的其他人犯了错误。”（自责自罪）拒绝就医。听到火车鸣响就害怕，说“了不得，天下大乱了。”（释义妄想）不出门，独处一隅（孤僻），喃喃自语自笑。案例：偏执型精神分裂症案例：偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l于8月送入某市精神病院，诊断为“抑郁症”，给予阿咪替林，冬眠灵等治疗，19天后家属要求出院，返家途中突然凝视前方，旋即返身惊恐而逃，说“前面有一道白光太厉害了”（幻视）而其两位兄长均未见到。听见鸟鸣狗叫也恐慌，在家休息数月，至1985年元月去上班，尚能完成一定的工作任务，对人说他耳边常听到一些说话声（幻听），内容则说不出。偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l至1985年5月份，见到公安人员就恐惧，口称“我有罪”，回家后即问家人：“公安局的人和你们谈过话吗？为什么我想的事别人都知道？”（内心被洞悉感）不时侧耳倾听“地球的隆隆响声（幻听）。一次，听到汽车就惶恐地说：“社会大乱了”；看见小汽车则恐惧地问家人：“那是不是来逮捕我的？”（关系妄想）某晚仰卧于床，忽然说：“怎么我在屋里能看见天？”（幻视）l偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l患者意识清晰，定向力良好，接触合作，言谈切题，记忆智能无障碍，唯孤僻离群，独卧于床，不与病友交往，生活被动懒散，时而恐惧紧张，时而激愤，时而自语自笑，有时凝神倾听，若有所闻。偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l一次某病友打开水龙头听到流水声的同时，患者称他脑子里听到一个陌生的声音：“李某（患者名）得了这病没本事，无能”（机能性幻听-假性幻听），还有一次患者突然对电风扇下跪，口称“我有罪，该死”问其故，说刚才他听到电风扇嗡嗡声的同时，电风扇里还有一男声在责骂他是“叛徒”，“内奸”，（机能性幻听-真性幻听-评论性幻听）故请罪下跪求饶。偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l某次在床上侧耳听，说是耳边听到他母亲，哥哥及其他人在谈论他，母亲的声音说：“他不争气，得了这个病”，哥哥的声音说：“他现在很好，没病，应去工作”。（争论性幻听）还有一次看见两鸽子在飞翔，就说他父母有大灾大难。（病理性象征性思维）偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l有时患者说自己“是个已死的人，虽然还会走路说话，实际上已不存在”（非真实感/虚无妄想），感到自己脑子里想的事并未跟别人说，但别人都知道了(被洞悉感)。患者认为可能是通过监视器得知的，认为监视器就是邻居家的录音机和自己带的手表(被监视感)。诉：“自己想什么事，在别人的言行举止中就有反应，我想什么事，耳边就听到声音在说自己所想的事(读心症)，这就证明自己的判断是对的。”偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l患者还说：“有时想着什么事，一个死去的人就把他的想法抽走了，使他难以继续想下去，有时想到一半，下面的想法就被抽走了。”(思维被夺)l患者认为他的脑子被一名死者控制了，能支配我产生一些想法，如产生去为他上诉申冤的想法，上诉什么内容则不知道。(影响妄想、被控制感、被动体验)偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l问其为何时哭时笑，患者说：“这也是那位死者强加给我的，支配我的，我哭笑都不受自己支配，不该哭的哭了，不该笑的笑了。”(影响妄想、被控制感、被动体验)l偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例摘要病例摘要l本例突出的症状是幻觉妄想，故选用维思通治疗，经2个多月最高日量5mg的治疗，症状大部分消失，怪异行为均消失，情感反应及意志活动明显好转，自知力大部份恢复，以“显著进步”出院。两月后复诊，服药情况下病情稳定，继续服药，6个月渐减量至2mg维持治疗。偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例病例讨论l患者在意识清晰的情况下，主要出现以下一些症状：l1行为孤僻退缩，脱离现实，生活懒散被动。l2机能性幻听：在听到一个真实声响的同时，出现机能性语言幻听。l3读心症（被揭露感）：他脑子想什么，耳边就听到一个不是他自己的声音在说他所想之事。偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例病例讨论l4评论性幻听：幻声在评论他的言行。l5强制性思维：这是一种不由自己意志所支配的思维，患者感到陌生和厌烦，且欲摆脱而不能。l6释义妄想（象征性思维）：如见到白鸽在飞，就认为他父母有大灾大难。l偏执型精神分裂症偏执型精神分裂症l病例病例讨论l7思维被夺：认为死人把他的思想“抽走了”。l8影响妄想（被控制感、被动体验）：认为死人控制了他的脑子，使自己的大脑失去自我控制而不由自主地想一些问题；认为自己的思想行为，表情动作都是外力强加的，受外力控制支配，失去了自主性。随访内容l1精神状况、药物不良反应、服药依从性l2社会功能（个人生活料理、家务劳动、工作劳动、学习能力、社会人际交往）l3睡眠l4饮食l5躯体状况l6实验室检查l7服药情况l8康复措施l9评估及处理意见精神检查l意识状态l定向力；时间、地点、人物、自我l感知觉:错觉、幻觉、感知综合障碍l思维形式及内容：松散、破裂、妄想等l注意力l记忆力l智能l情感反应：是否协调l意志活动与行为：亢进、减退、怪异动作l自知力谢 谢